Формы камерного угла
Ширина камерного угла определяется расстоянием между корнем радужки и передним пограничным кольцом Швальбе (вход в бухту угла), а также взаиморасположением корня радужки и корнеосклеральной стенкой. Поэтому УПК может быть различным по ширине и профилю.
Существуют несколько систем, определяющих степень ширины УПК. В отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена [4]
Рис. 6. Влияние конфигурации УПК на характер гониоскопической картины. 1- Широкий угол; 2- Угол средней ширины; 3- Узкий угол; 4- Закрытый угол. (1.верхний контур оптического разреза ПК (срез с роговицы); 2.срез с лимбальной зоны; 3.срез с трабекулы; 4.полоска фокального света на радужке - по Ван Бойнингену, видоизменён.
1. Угол широкийв форме канавы или тупого клюва - видны все указанные выше опознавательные зоны. Такой угол встречается чаше при миопии и афакии.
2. Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва - видны указанные выше образования без передней части ЦТ и склеральной шпоры. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Такие углы встречаются при ПК средней глубины.
3. Узкий угол - большая часть трабекулярной зоны закрыта корнем радужки, но часть её доступна наблюдению.
4. Закрытый угол- Корень радужки прилежит к переднему пограничному кольцу Швальбе. Никаких опознавательных зон угла не видно.Правильно оценить ширину УПК при гониоскопии можно только в том случае, если пациент смотрит прямо перед собой, а гониоскоп расположен по центру роговицы. Изменяя положение глаза или наклон гониоскопа, можно увидеть все опознавательные зоны даже при узком угле.
Методика биомикрогониоскопии
Прежде чем приступить к биомикрогониоскопии необходимо во-первых, хорошо овладеть всеми элементами работы на щелевой лампе (ЩЛ) и во-вторых - прочно усвоить гониоскопическую картину (опознавательные зоны) УПК. Гониоскопические ориентиры и соответствующая этому структура УПК глаза приведены на Рис. 4,5,6.
Гониоскоп заранее стерилизуется влажной ваткой, смоченной в растворе цианистой ртути 1:5000 и обмывается стерильным физиологическим раствором. Стерилизация прибора кипячением или спиртом не разрешается.
Анестезия капельная.
Голова пациента плотно фиксируется в лицевом установе ЩЛ. Производится обычная юстировка ЩЛ и наведение её на исследуемый глаз. Установка гониоскопа производится только после того, как будет окончена точная ориентация ЩЛ на глаз пациента, иначе центрация прибора будет затруднена и даже может потребовать временного снятия гониоскопа.
Ось осматриваемого глаза ориентируют прямо вперёд. Осветитель отводится в сторону. Угол между осветителем и микроскопом желательно установить максимальным. Предел ему определяет корпус гониоскопа [6].
При пользовании гониоскопами с так называемой гаптической частью (специальная насадка, вставляемая за веки), вначале вводится за веки эта гаптическая часть. Поэтому такой гониоскоп следует вводить до фиксации головы в лицевом установе (после предварительной настройки ЩЛ на исследуемый глаз!).
Но, как справедливо пишет М.М.Краснов [32], значительно удобнее пользоваться гониоскопом без гаптической части. Гониоскопы такого типа часто называют "гониопризма".
Техника гониоскопии современными зеркальными гониоскопами довольно проста. Контактную поверхность прибора приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позиции гониоскоп удерживают пальцами одной руки на протяжении всего исследования. Вторая рука управляет ЩЛ.
Однозеркальные гониоскопы обычных типов позволяют видеть в каждый момент только противолежащий участок УПК. Для осмотра УПК на всём протяжении необходимо вращать гониоскоп вокруг его продольной оси.
Как правило, при глаукоме достаточно исследовать только нижний и верхний участок угла передней камеры [32].
Ширину УПК ориентировочно можно оценить и без гониоскопии. По способу Герика(Herick W.,1969) это делается следующим образом.
Узкий луч света от ЩЛ направляют на радужку в самой периферической части роговицы, как можно ближе к лимбу. Сравнивают толщину оптического среза роговицы с оптической пустотой среза влаги ПК, т.e. сравнивают толщину оптического среза роговицы с расстоянием от задней поверхности роговицы до радужки.
При широком УПК это расстояние примерно равно толщине оптического среза роговицы. При угле средней ширины это расстояние равно 1/2 толщине среза роговицы. При узком угле - 1/4 толщины оптического среза роговицы и при щелевидном - менее 1/4 толщины среза роговицы.
Наиболее простой способ для оценки ширины УПК предложен М.Б.Вургафтом (1971, 1973), названный автором "феномен внутреннего преломления" (ФВП). Техника определения ширины УПК по Вургафтуследующая.
В затемненой комнате исследуемый и исследующий располагаются друг против друга. Настольная лампа, ручной электрический фонарик или какой-либо другой источник света помещают с наружной (височной) стороны исследуемого глаза, примерно на уровне его горизонтального меридиана, на 10-15 см отступя от области виска и вровень с вершиной роговицы. Затем источник света медленно перемешают кзади. В определённый момент, когда лучи света падают на роговицу под критическим углом, в области склерального лимба с внутренней стороны в норме появляется яркое световое пятно.
По характеру возникающего свечения различают четыре степени выраженности ФВП. В случаях, когда в склеральной части лимба возникает яркое световое пятно диаметром в 1,5-2 мм - это соответствует широкому УПК.Такое свечение автор характеризует как три креста (+++). Менее яркое свечение, в виде полоски размером в 0,5-1 мм - (++) -угол средней ширины.Если неяркое свечение лимба удаётся вызвать лишь при условии, когда пациент отклоняет глаз кнутри (+) -угол узкий, щелевидный. Когда не удаётся вызвать свечение в зоне лимба ни при каких положениях глаза ("0") -угол закрытый[11].
Как способ Герика, так и способ М.Б.Вургафта позволяют оценить ширину УПК только в носовом и височном сегментах глаза. Но следует иметь в виду, что вверху УПК несколько уже, а внизу - несколько шире, чем в боковых отделах глаза.
Ангулярная глаукома требует решения вопроса - является ли блокада УПК функциональной или органической. Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса)- позволяет решить, в какой степени корень радужки фиксирован к фильтрующей зоне и в какой мере он поддаётся репозиции.
Методика пробы Форбса. Положение пациента и врача как при обычной гониоскопии с помощью ЩЛ. Необходим гониоскоп без гаптической части.
Наблюдая за УПК (обычно верхним его сектором) довольно сильно надавливают гониоскопом на роговицу. Появляющиеся складки десцеметовой оболочки при еще более сильном давлении несколько разглаживаются и наблюдение за УПК становится возможным. Жидкость ПК при этом оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки. (Рис. 7)
Рис. 7. Проба Форбса (Схема). Объяснение в тексте.
Если синехий нет или они выражены незначительно, корень радужки отходит назад, открывая большую часть фильтрующей зоны. Если же спайки обширны, экскурсия корня радужки незначительная или отсутствует [32].
Трабекула и прилегающие к ней структуры нередко приобретают тёмную окраску вследствие оседания в них пигментных гранул, поступающих в водянистую влагу при распаде пигментного эпителия радужки и ЦТ. А.П.Нестеров предлагает степень пигментации трабекулы оценивать в баллах от 0 до 4-х.
Отсутствие пигмента в трабекуле обозначают цифрой "0"; слабую пигментацию её задней части - 1 балл; интенсивную пигментацию той же части - 2; интенсивную пигментацию всей трабекулярной зоны - 3 балла; интенсивную пигментацию всех структур передней стенки УПК - 4 балла.
В здоровых глазах пигментация появляется только в среднем и пожилом возрасте и выраженность её по приведенной шкале оценивается в 1-2 балла. Более интенсивная пигментация структур УПК свидетельствует о патологии [41,43].
Осмотр камерного угла открывает новые и непривычные картины, которые необходимо научиться расшифровывать и понимать.
В отношении офтальмоскопии и биомикроскопии давно установлено, что только путём клинического наблюдения большого количества больных можно постепенно добиться необходимых знаний и умения.
Это положение полностью относится и к гониоскопическому методу.