2. Упрощённая компрессионная проба нестерова - чурбановой.
Эта проба легко выполнима даже в поликлинических условиях. По этой методике: 1) Компрессия (давление) делается через веки. 2) Компрессия не дозированная - давление делается пальцами. 3) Для расчётов можно пользоваться линейкой Поляка.
По мнению А.П.Нестерова, такое упрощение пробы почти не снижает точность исследования. Доказывают это они следующим образом: 1) исследование проводится при закрытых глазах, что даёт более точные данные. Когда делается компрессия, то на втором открытом глазу ВГД снижается, в среднем, на 2 - 4 мм рт.ст., за счет испарения камерной влаги через роговицу, что и приводит к ошибочным показаниям; 2)Установлено, что в диапазоне от 30 гр. до 70 гр. давление на глаз никак не влияет на степень уменьшения объёма глаза. Другими словами, если давить на глаз грузами в 30, 40, 50, 60 или 70 грамм, то количество вытесненной из глаза жидкости будет одинаково, т.е. результаты компрессии будут одинаковы. Правильную силу давления устанавливают на собственном глазу. Давление меньше 30 гр.- не ощущается как надавливание, а ощущается как прикосновение. Давление более 70 гр.- ощущается как лёгкая боль. Если вы будете пальцами надавливать так, чтобы б-ой испытывал давление на глаз, но не чувствовал при этом боли - вы будете давить в пределах от 30 до 70 гр., что и надо.
Методика упрощённой пробы.
1. Делается измерение ВГД тонометром массой 10,0 гр.
2. Компрессия. Врач (сестра) надавливает на глазное яблоко, помещая палец (пальцы) на верхнее веко тотчас ниже надбровной дуги или у наружного угла глаза. Длительность компрессии - 3 минуты.
3. После прекращения компрессии сразу же вновь измеряют ВГД 10,0 гр. тонометром.
Дальше можно поступать двояко. При первом варианте - тонометрическое давление измеряется с помощью линейки Поляка и в норме после компрессии офтальмотонус должен снижаться более чем на 15% (например, ВГД было 25 и 20, разница 5 мм. 25 : 5 = 100: X. X = 5 х 100 : 25 = 20%).
По второму варианту - делается измерение диаметров отпечатков по линейке Нестерова, а затем вычисления производят с помощью таблицы № 3.
Проба считается положительной, если объём вытесненной при компрессии жидкости будет 7 или меньше 7 куб. мм, а ВГД снизится на 15% и меньше.
Клиническая тонография
Этим термином Grant назвал метод исследования динамики камерной влаги при помощи продлённой тонометрии.
Grant исходил из следующих соображений. До тонографии секреция и отток жидкости из глаза сбалансированы. Поэтому офтальмотонус держится устойчиво на некотором определённом уровне - Ро (отрезок кривой АВ).
При постановке тонометра на глаз ВГД повышается и становится равным Pt1(пик "С" кривой). Это приводит к нарушению равновесия между притоком и оттоком ВГЖ.
Рис. 2.
Скорость образования камерной влаги F остаётся прежней, а отток её увеличивается (поскольку возросло фильтрующее давление). Поэтому офтальмотонус будет постепенно падать (отрезок CD). По тонографической кривой Grant рассчитывал среднюю величину тонометрического давления. Те, у кого нет тонографа, рассчитывают среднюю величину тонометрического давления по полусумме давления 15,0 гр. тонометра до и после нагрузки - Рср. = (Pt1+Pt2) : 2. Скорость снижения ВГД зависит, главным образом, от состояния дренажной системы глаза, от состояния каналов оттока.
После прекращения давления ВГД падает ниже исходных данных (отрезок ДЕ). Поэтому приток жидкости будет превалировать над её оттоком (поскольку фильтрующее давление будет меньше исходного) и ВГД начнёт постепенно увеличиваться, пока не достигнет исходного уровня (отрезок EF).
Анализ участка кривой CD позволяет судить о сопротивлении оттоку ВВ, а участок EF - о скорости образования камерной влаги. В тех же случаях, когда тонографическое исследование проводится не на тонографе, делаются следующие вычисления.
Разность между Рср и Ро (Рср - Ро) показывает насколько, во время исследования, повысилось давление оттока (фильтрующее давление) - Ра.
Следовательно, на каждый миллиметр рт.ст. добавочного давления, отток будет увеличиваться на некоторую постоянную величину - "С", которая, как вы уже знаете, наз. КЛО - коэффициентом лёгкости оттока, и обозначает, сколько куб. миллиметров жидкости оттекает из глаза в 1 минуту на каждый миллиметр ртутного столба ДОБАВОЧНОГО фильтрующего давления.
Объём дополнительно отфильтровавшейся из глаза влаги за время исследования (t) будет равен: С.(Рср - Po).t.
А объём дополнительно отфильтровавшейся влаги и будет соответствовать изменению объёма глаза при тонографии, которая обозначается V. Следовательно,V = С.(Рср - Po).t. Решая это уравнение относительно "С", получаем:
С = V: (Рср - Po).t
Это и будет так называемая основная формула Гранта.
Линнер в 1955 г. обнаружил, что независимо от величины нагрузки на глаз тонометром, последний повышает не только ВГД, но и давление в эписклеральных венах на постоянную величину = 1,25 мм рт.ст. С учётом этого фактора основная формула Гранта приобрела следующий вид:
С = V: (Рср - Ро - l,25).t
Значение "С" для гидродинамики глаза трудно переоценить. Этот показатель даёт возможность охарактеризовать состояние каналов оттока глаза в целом.
Зная "С", можно рассчитать МОЖ (F). Давление оттока (фильтрующее давление) в глазу без тонометра равно разности между офтальмотонусом (Ро) и давлением в эписклеральных венах (Pv). Отсюда МОЖ рассчитывают по формуле: F = С.(Ро -Pv). При этом Pv принимают равным 10 мм рт.ст. Эта величина соответствует среднему значению давления в эписклеральных венах глаза человека (по Goldmann, 1951). Следовательно, мы принимаем, что Pv всегда равно 10 мм рт.ст.
Тонография позволяет вычислять два основных показателя, характеризующих гидродинамику глаза: коэффициент лёгкости оттока (С) и минутный объём ВВ (F).
Но тонография, по сути, представляет собой вариант компрессионно-тонометрической пробы. Ей присущи те же достоинства и недостатки, что и компрессионно-тонометрическим тестам.
Кроме того, постоянные ошибки при тонографии возникают из-за того, что мы не учитываем выделенную из глаза, в момент компрессии, кровь и изменение скорости секреции. Приток жидкости в глаз складывается из секреции и ультрафильтрации. Та часть ВГЖ, которая образуется за счёт ультрафильтрациии, зависит от ВГД и она уменьшается при повышении ВГД. Уменьшение притока влаги при повышении ВГД Барани (Barany) назвал "ложным оттоком", "псевдооттоком", т.к. считал, что количество истинного выделения ВВ из глаза во время тонографии меньше, чем показатель "Ctot"- тотальный, общий "С", т.к. объём глаза, при повышении давления во время компрессии, уменьшается и за счет уменьшения фильтрации. По данным В.И.Козлова [25,26,27], доля ложного оттока в глаукоматозных глазах может составлять до 30% от общего оттока (Ctot).
Кроме псевдооттока, связанного с уменьшением продукции влаги во время тонографии, имеется псевдоотток, связанный с усиленным выделением крови из глаза во время компрессии. Причём, при хорошем оттоке из глаза, количество выделяющейся крови невелико, но при плохой фильтрации, объём оттекающей крови становится значительным, что даёт мнимое увеличение КЛО. С.Ф.Кальфа разработал методику исследования КЛО (С) с раздельными определениями количества выделившейся в момент тонографии ВВ и крови под контролем эластотонометрии. Кто хочет овладеть этими методиками может обратиться к "ОЖ", 1974.-N 2.- С. 101; "BO", 1976.-N 4.- С.7.
Итак, тонографии свойственны те же систематические погрешности, что и компрессионно-тонометрическим пробам. Систематические погрешности при тонографии связаны, как уже говорилось, и с изменением кровенаполнения увеального тракта глаза в начале и в конце исследования.
Тонографическое исследование в том виде, как оно производится в настоящее время, может быть источником значительных диагностических ошибок (происходит завышение "С" на глазах с глаукомой на 20% и выше). Поэтому Л.П.Нестеров рекомендует проводить тонографию по следующей методике.
При наличии тонографа: больной ложится лицом вверх и фиксирует взор на чёрном кружке на потолке. После эпибульбарной анестезии веки разводят пластмассовым кольцом, наружный диаметр которого не должен превышать 20 мм. Для того чтобы избежать эрозии роговицы, в конъюнктивальную полость вводят 2-3 капли физраствора, после чего датчик тонографа удерживают 10-20 секунд непосредственно у роговицы. Затем медленно опускают на глаз. Запись тонограммы производится в течение 5 секунд с последующим 30-и секундным перерывом, во время которого датчик удерживается в непосредственной близости от глаза. После этого выполняется обычная тонография в течение 4-х минут. Далее, трижды чередуются 5 секундные перерывы с 5 секундной записью тонограммы.
Существенное влияние на характер тонограммы оказывает 30 секундный интервал между первым 5 секундным измерением и последующей записью. У большинства исследуемых при этом отмечается снижение офтальмотонуса, хотя в течение 30 секунд глаз не подвергался компрессии. Этот эффект объясняется, вероятно, общим мышечным расслаблением пациента и, в частности, расслаблением наружных мышц глаза. Если при тонографии этот фактор не принимать во внимание, то это приводит к завышению величины КЛО в здоровых глазах на 10%, а в глазах с глаукомой на 20% и больше. При повторной постановке датчика, после 4-х минутной записи, в большинстве случаев, наблюдается повышение офтальмотонуса, которое можно объяснить только восстановлением кровенаполнения внутриглазных сосудов. Повышение офтальмотонус в период трехкратной 5 секундной компрессии составляет 1,5-2,5 мм рт.ст. Определение КЛО без учета этого фактора может дать искажение до 0,05 куб. мм. Таким образом, при расчёте тонограммы первоначальная 5 секундная запись не учитывается. Выравнивание кривой следует производить, соединяя середину волны третьего порядка в начале непрерывной 4-х минутной записи с одной из трех 5 секундных записей в конце исследования, которая соответствует середине волны 3-го порядка.
Также следует поступать и при тонографии тонометром Маклакова: Вначале 15 гр. груз не окрашенной стороной площадки медленно подносится к глазу и на 5 секунд устанавливается на глаз. Затем осторожно поднимается над глазом и держится над ним в течение 30 секунд, т.е. делается 30 секундный перерыв. После этого производится измерение ВГД окрашенной стороной тонометра. Берется другой 15 гр. тонометр с одной окрашенной стороной и делается компрессия в течение 3-4 минут (но можно сделать компрессию и неокрашенной стороной первого тонометра). После снятия груза делается перерыв 5 секунд и измеряется ВГД второй стороной тонометра. Берётся другой тонометр в 15 гр. с двумя окрашенными сторонами и с перерывом в 5 секунд ещё дважды делать измерение ВГД. Затем, из этих 3-х измерений находят среднюю арифметическую, которая и принимается за офтальмотонус конца компрессии, с ней и ведут дальнейшие расчёты.