Допустимые пределы нормы

Нормальная величина ВГД примерно одинакова на обоих глазах одного и того же человека. Допустимая в норме разница не превышает 3-4 мм. Если разница ВГД двух глаз у одного и того же человека больше чем 4-5 мм рт.ст., то даже при нормальных величинах офтальмотонуса (напр. 18 и 24 мм р.с.) - это является существенным основанием для подозрения на глаукому.

ВГД несколько меняется с возрастом. Наибольшую величину оно имеет у новорожденных, затем постепенно уменьшается до 10 лет. С 20 лет отмечается тенденция к медленному росту давления, а после 70 лет - к незначительному его снижению. Но возрастная разница средних значений офтальмотонуса очень незначительна (максимально до 1,5 мм рт.ст.) [47,61].

Считается, что у женщин ВГД слегка выше, чем у мужчин. Но средняя разница крайне невелика и составляет 0,5 мм рт.ст. [41,64,65].

Величина ВГД у лиц, проживающих в различных климатических зонах примерно одинакова. Тем не менее, отмечено, что с увеличением высоты над уровнем моря и понижением температуры окружающего воздуха - тонометрическое давление глаз имеет тенденцию к снижению. Б.М.Вовси (1988) показала, что у жителей высокогорного Памира (Таджикистан) гидродинамические показатели достоверно отличаются от жителей долинных зон более низкими показателями уровня Ро, С и F. Причина этого пока не выяснена, возможно это связано с перестройкой кровообращения сосудистого русла увеального тракта. [14].

Значительно больше выражены сезонные различия: летом ВГД чуть меньше чем зимой [16,55]. На этом основании в 1972 г. Бенгтссон [54] предложил от общепринятой нормы летом отнимать, а зимой прибавлять 1 мм рт.ст.

В литературе нет никаких данных, которые бы указывали на влияние национальных или расовых особенностей, а также условий питания и жизни на ВГД. Но доказано, что умеренная физическая работа временно снижает уровень офтальмотонуса [66,67]. Заметно влияет на ВГД изменение положения тела. При вертикальном положении офтальмотонус на 1-4 мм р.с. ниже, чем при горизонтальном [41].

На офтальмотонус здоровых глаз влияет большое количество физиологических факторов, а это может приводить к неадекватной оценке тонометрии. Букенгем с соавт. [56] изучали влияние физиологических факторов на колебания ВГД и установили, что при употреблении 1 литра воды ВГД здоровых глаз увеличивается в среднем на 4,4 мм рт.ст. и остаётся таким (т.е. повышенным) до 140 минут (2,5 часа). При употреблении 1 чашки кофе, ВГД увеличивается в среднем на 4 мм рт.ст. и держится 95 минут (1,5 часа). При приеме алкоголя - на 3,7 мм рт.ст. и держится в среднем 1 час. Физические упражнения вызывают немедленное резкое снижение ВГД в среднем на 4,3 мм рт.ст. с последующим восстановлением до исходного за 65 мин.

Поэтому следует помнить, что однократная тонометрия не является надёжным методом ранней диагностики Г. По результату однократной тонометрии, даже при получении величины ВГД, которая на 2-4 мм рт.ст. превышает верхнюю границу нормы, нельзя ставить диагноз глаукомы, если нет никаких других доказательств этого заболевания, особенно, если тонометрия произведена другим лицом.

Бульпит с соавт. [57] при своих исследованиях, отметили очень высокую корреляцию между ВГД и систолическим АД. Поэтому они считают, что повышение систолического АД усиливает фильтрацию ВВ и вызывает небольшое, но стойкое повышение ВГД. Они также нашли положительную корреляцию между ВГД и массой тела и считают, что тучность может способствовать снижению оттока ВГЖ.

В США проведено исследование [68] воспроизводимости ВГД с помощью тонометра Гольдмана. Было исследовано 420 глаз. Время между двумя измерениями не превышало 30 минут. Различие результатов в 3 и более 3-х мм рт.ст. отмечено в 30% случаев. Один исследователь заподозрил глаукому в 47 глазах, второй - в 30 глазах и только в 22 заподозрили одновременно. Такое различие результатов измерений свидетельствует о неточности наших измерительных приборов, а также об ошибках при измерении и значительном субъективизме метода тонометрии, проводимого современными тонометрами [49,63]. Поэтому-то так выражено стремление к созданию тонометров, дающих наиболее точные результаты.

В настоящее время понятие о "норме" включает в себя не только средние цифры тонометрического давления, но и наличие баланса притока и оттока ВВ, а также соотношение между ВГД и сосудистым давлением внутриглазных капилляров.

По уровню ВГД выделяют три степени тензии глаза: офтальмонормотонию, офтальмогипотонию и офтальмогипертензию. Под термином "офтальмогипертензия" понимают ВСЯКОЕ превышение нормативных показателей ВГД и НИЧЕГО БОЛЬШЕ.

К настоящему времени верхний уровень ВГД, верхняя граница офтальмонормотонии определена достаточно чётко. Для тонометра Шиотца- 25 мм рт.ст. Для тонометра Маклакова массой в 10 гр - 27 мм рт.ст., для тонометрического ВГД и 21 мм рт.ст.- при определении истинного ВГД (Ро).

Но некоторые считают, что величина тонометрического ВГД в 27 мм р.с. по Маклакову является пограничной зоной нормы и лица с таким ВГД нуждаются в обследовании и наблюдении для исключения Г. Правда, проф. В.В.Волков относит это к перестраховке и утверждает, что у пожилых людей, из-за возрастной ригидности склеры, у некоторых тонометрическое ВГД может быть и в норме не только 27, но и 28, 29, 30 и 31 мм рт.ст.

Литературных данных о нижней границе офтальмотонуса в норме значительно меньше. Однако, суммируя эти литературные данные, можно считать нижней границей тонометрического давления - 12 мм рт.ст. и нижней границей истинного ВГД (Ро) - 8 мм рт.ст., при измерении тонометром Маклакова в 10,0 гр.

В последние годы стали считать, что у каждого человека имеется своя нормальная величина ВГД, лично его норма офтальмотонуса, своя индивидуальная толерантность (т.е. переносимость) зрительного нерва к ВГД. И эта индивидуальная толерантность выдвинулась на одно из первых мест в современном изучении проблем глаукомы.

А.В.Водовозов [5] даже утверждает, что величина нормального ВГД, полученная на основании обработки результатов массовых исследований здоровых лиц, настолько не соответствует реальной норме, что большое число б-ых слепнет при так называемом "нормальном" ВГД.

Работами Гафнера и Гольдмана (Gafner, Goldman, 1955), В.В.Волкова с соавт. (1974), было доказано, что чувствительность к повышенному ВГД у глаз страдающих глаукомой значительно выше, чем у глаз нормальных, не болеющих глаукомой. А раз так, то ориентировка на среднестатистическую величину нормы ВГД, полученную путем измерения его у здоровых лиц - теряет всякое значение. Ибо, если чувствительность зрительного нерва к ВГД у б-ых Г. значительно выше чем у здоровых лиц, то абсолютно нельзя ориентироваться на норму ВГД, выведенную для здоровых глаз, для глаз с глаукомой.

Вот такая неопределённость верхней границы нормы ВГД обусловила поиск дополнительных критериев для определения индивидуальной чувствительности глаз к гипертензии. Так появились показатели Резе, Лобштейна, коэффициент трофики Скрипки, показатель трофики Шлопак, толерантное давление Водовозова, проба Маринчева и др. Правда А.М.Водовозов считает, что только его методика определяет индивидуально переносимое - толерантное ВГД. Исходит он, как и Маринчев из того, что процесс атрофии нервной ткани сетчатки и зрительного нерва при глаукоме проходит через стадию функционального угнетения зрительно-нервного аппарата глаза. Поэтому, при нормализации ВГД происходит частичная обратимость дефектов поля зрения, улучшение других функций зрения.

Исходя из этих соображений об обратимости дефектов поля зрения проф. А.М. Водовозов и предложил определять толерантное давление путём интенсивного медикаментозного понижения ВГД и периодического измерения зрительных функций и ВГД. Именно то ВГД, при котором регистрируется максимальное улучшение функций, проф. А.М. Водовозов и предлагает считать толерантным. Фактически, определяется то ВГД, при котором сохранившиеся, но заторможенные избыточным давлением (находящиеся в парабиозе) нервные элементы глаза вновь начинают функционировать.

Но следует сказать, что многие авторитетные исследователи считают, что в настоящее время непосредственно определить толерантное давление невозможно. Так Niesel (1976), Leydhecker (1978), считают, что границу между нормальным и патологическим ВГД следует искать в индивидуальной чувствительности кровообращения в зрительном нерве или обмене веществ в нем, а этого измерить мы пока не в состоянии.

А.П.Нестеров [41] считает, что толерантное давление по Водовозову не может быть определено в начальных стадиях глаукоматозного процесса, когда имеется только атрофия глиальных структур, а не нервных волокон зрительного нерва.