3.5. Инфузионная терапия

Инфузионная (инфузионно-трансфузионная) терапия — метод лечения, заключающийся в парентеральном введении в организм различных веществ, фармацевтических препаратов, распределенных в водной фазе, а также прега-ратов крови. Инфузионная терапия направлена на поддержание основных функций и биохимических процессов организма. С помощью инфузионной те­рапии достигаются устранение нарушений или поддержание в необходимых пределах волемического статуса, т.е. объемов жидкостей, гидроионного балан­са, КОС, улучшение свойств крови, дезинтоксикация организма, пассивная им­мунизация, обеспечение организма пластическими и энергетическими субстра­тами, а также парентерального введения медикаментов со строго определенной скоростью. Инфузионная терапия неспецифична, ориентируется на состояние гомеостаза.

45

Перед проведением инфузионной терапии необходимо ответить на 7 во­просов:

1. Кому нужна инфузия?

2. Сколько?

3. Куда?

4. Что?

5. Какой стартовый раствор?

6. С какой скоростью?

7. Под каким контролем?

1. Кому нужна инфузия? Инфузия нужна пациенту, у которого желудоч­ но-кишечный тракт (ЖКТ) в полном объеме не обеспечивает метаболические потребности организма в послеоперационном периоде по воде, электролитам, витаминам, энергетическим и пластическим субстратам, у которого имеются признаки абсолютной или относительной кровопотери, экзогенной или эндо­ генной интоксикации.

2. Сколько? Пациент должен получить в ПОП за сутки не менее жидкости поддержания (ЖП). Если пациент поступает в состоянии дегидратации с при­ знаками невосполненной кровопотери, то тогда прибавляется жидкость воспол­ нения объема (ЖВО).

Учитываются также текущие патологические потери (рвота, диарея, парез кишечника, отделяемое по зонду, дренажом, потери воды при лихорадке, та-хипноэ, усиленном диурезе, продолжающимся кровотечении) — рассчитывает­ся жидкость текущих патологических потерь (ЖТПП) через каждые 6 часов.

Общий объем инфузионной терапии за сутки рассчитывается по формуле: V = ЖП + ЖВО + ЖТПП,

ЖП — физиологическая потребность в жидкости за сутки — зависит от возраста, основного обмена, образа жизни и рассчитывается по формулам:

у детей до 1 года: (100 - масса тела в кг) в мл/кг;

у детей старше 1 года: 95 - (3. возраст в годах) в мл/кг;

дети до! года 100-150 мл/кг в сутки;

дети 1-8 лет 80-125 мл/кг в сутки;

дети 9-15 лет 50-100 мл/кг в сутки;

у лиц старше 15 лет 40-90 мл/кг в сутки.

ЖВО при абсолютной гиповолемии возмещается в течение 1-2 часов, при гипотонической и изотонической дегидратации возмещается в течении 12 часов.

ЖТПП рассчитывается и корректируется через каждые 6 часов:

при повышении t° тела свыше 37° - — 10 мл/кг на каждый 1°;

при одышке свыше возрастной нормы числа дыхательных движений — 10 мл/кг на каждые 20 выше числа дыхательных движений;

при парезе кишечника — 40 мл/кг;

при поносах: до 5 раз — 10 мл/кг; 5-10 раз — 20 мл/кг; свыше 10 раз — 30 мл/кг;

46

контролируется потеря жидкости по дренажам, зонду и добавляется 1 мл инфу-;ии на каждый 1 мл потери жидкостей.

При пневмонии, нейротоксикозе, гипотрофии, сердечной недостаточно­сти вводится за сутки до 50% от рассчитанного первоначального объема инфу-зионной терапии.

При острой почечной недостаточности объем инфузионной терапии за сутки рассчитывается: V = фактический диурез в мл + перспирация (25-30 мл/кг в сутки) + ЖТПП.

3. Куда? Если пациент ест, пьет и получает 75-100% от жидкости под­ держания и нет текущих патологических потерь, то ему парентеральная инфу- зия не нужна. Если пациент усваивает 50-75% от жидкости поддержания, то недостающее количество объема ему можно дать в периферическую вену. Если пациент усваивает менее 50% от жидкости поддержания, имеются признаки аб­ солютной или относительной гиповолемии, сопутствующей патологии и пред­ полагается проводить инфузионную терапию с элементами парентерального питания в течении 3-х и более суток, то инфузионную терапию необходимо проводить в центральную вену.

4. Что? В зависимости от того, какая имеется у пациента патология и с какой целью проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

Изотоническая дегидратация — физиологический раствор хлорида на­трия, 5% раствор глюкозы.

Гипертоническая дегидратация — 5% раствор глюкозы.

Гипотоническая дегидратация — гипертонический и изотонический рас­твор хлорида натрия.

Гиповолемия — кристаллоиды, коллоиды.

Анемия — эр. масса, свежезамороженная плазма.

Для парентерального питания — раствор глюкозы, аминокислоты, белко­вые препараты, жировые эмульсии в зависимости от потребностей организма в энергии, глюкозе, азоте, электролитах, витаминах, микроэлементах.

Потребность в глюкозе:

дети до 1 года 12-25 г/кг в сутки;

дети 1-8 лет 10-20 г/кг в сутки;

дети 9-15 лет 8-15 г/кг в сутки;

лица старше 15 лет 2-10 г/кг в сутки.

Потребность в калориях:

дети до 1 года 110-90 ккал/кг в сутки;

дети 1-8 лет 80-60 ккал/кг в сутки;

дети 9-15 лет 60-40 ккал/кг в сутки;

лица старше 15 лет 30-20 ккал/кг в сутки.

Любая агрессия, травма, операция, голод увеличивают потребность в жергии на 100-300%.

47

0,3-0,5 г/кг в сутки; 0,2-0,45 г/кг в сутки; 0,15-0,7 г/кг в сутки; 0,1-0,3 г/кг в сутки.

Потребность в азоте: дети до 1 года дети 1 -8 лет дети 9-15 лет лица старше 15 лет

Каждый 1 г азота, введенный в организм, необходимо обеспечить 250 ккал энергии.

Для парентерального питания белковые гидролизаты и аминокислотные смеси вводятся в организм вместе в смеси с глюкозой (одновременно!), с обяза­тельным введением витаминов группы В.

Если растет мочевина в крови при нормальном креатинине, то это свиде­тельствует о том, что потребности в энергии очень высоки, надо больного обеспечить энергетическими субстратами и мочевина нормализуется. 1 г азота = 6,25 г белка = 25 г клеточной массы.

Потребности в жирах:

дети до 1 года 1-6 г/кг в сутки;

дети 1-8 лет 2-5 г/кг в сутки;

дети 9-15 лет 3-4 г/кг в сутки;

лица старше 15 лет 2-3 г/кг в сутки.

Потребности в электролитах.

У лиц всех возрастных групп в сутки в зависимости от агрессивных фак­торов:

калий 2-5 ммоль/кг;

натрий 2-5 ммоль/кг;

кальций 0,8-1,2 ммоль/кг;

магний 0,3-0,8 ммоль/кг.

Для обеспечения потребности в электролитах переливаются соответст­вующие растворы электролитов.

Для обеспечения потребности в микроэлементах переливается свежеза­мороженная плазма 5 мл/кг массы в сутки.

Витамины -- неотъемлемый компонент парентерального питания, так как, с одной стороны, используемые для этого препараты их не содержат, а с другой — синтез витаминов в организме подавляется параллельно проводимой активной антибактериальной терапией. Потребность в витаминах зависит от возраста, пола, характера и тяжести патологического процесса. При расчете не­обходимых доз витаминов исходят из средних норм, увеличивая их при тяже­лой патологии в 2-3 раза. Это особенно касается аскорбиновой кислоты и неко­торых витаминов группы В (В1, В₅, В₆, В1₂) расходуемых в окислительно-восстановительных процессах обмена веществ.

Суточная потребность в витаминах: Витамин В1 0,02-0,05 мг/кг;

Витамин В₂ 0,08-0,12 мг/кг;

Витамин В₅ 1-2 мг/кг;

Витамин В₆ 0,03-1 мг/кг;

Витамин В12 0,03-0,2 мг/кг;

Витамин С 2-8 мг/кг.

Зависит от патологического процесса и цели инфузионной терапии. Ги-поволемия — кристаллоид + коллоид.

Изотоническая дегидратация — изотонический раствор хлорида натрия.

Гипертоническая дегидратация — 5% раствор глюкозы.

Гипотоническая дегидратация — гипертонический раствор хлорида на­трия.

6. С какой скоростью? 0,05-0,1 мл/кг массы тела в минуту — физиологи­ ческая безопасная скорость поступления жидкости в кровяное русло при нор- моволемии.

Скорость введения инфузионных растворов зависит от тяжести и харак­тера патологического процесса.

При травматическом шоке инфузионная терапия проводится в 3 этапа:

I этап — необходимо АД поднять до 100 мм рт. ст:

у лиц старше 15 лет — 50-100 мл в минуту; у лиц младше 15 лет — 20 мл/кг массы. .

II этап — необходимо поднять ЦВД до 2-4 см вод. ст:

у лиц старше 15 лет — 25-50 мл в минуту; у лиц младше 15 лет — 10-15 мг/кг массы.

III этап — необходимо получить адекватный диурез 1 мл/кг массы час:

у лиц старше 15 лет — скорость до 25 мл в минуту; у лиц младше 15 лет — скорость до 10-15 мл/кг.

Коллоиды должны вводиться с адекватной гемодинамической скоростью, но не более 0,015 мл/кг в минуту.

Кристаллоиды:

0,3-0,5 мл/кг в минуту при гиповолемии; 1,5-2,0 мл/кг в минуту при артериальной кровопотере. При проведении парентерального питания скорости вводимых веществ должны соответствовать скорости их утилизации: глюкоза — 0,05-1 г/кг в час; аминокислоты — 0,015-0,03 г/кг в час; жиры — 0,01-0,02 г/кг в час; этиловый спирт — 0,1 г/кг в час.

7. Под каким контролем? Вся инфузионная терапия должна проводиться под динамическим наблюдением и контролем — ЦВД, АД, пульса, цвета и t° кожных покровов конечностей, симптома белого пятна, диуреза, уровня созна­ ния, рефлексов, Ht, НЬ, ег, общего белка, уровня мочевины в крови.

В раннем ПОП проводится также симптоматическая терапия и коррекция дыхательной, сердечно-сосудистой, почечно-печеночной недостаточности, аритмий сердца, метаболических нарушений.

48

49