Осложненный послеоперационный период

Во время ПОП (первые 4 часа с момента окончания операции) могут иметь место:

- остаточное и токсическое действие анестетиков, что сопровождается нарушением сознания, угнетением дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

32

• остаточное действие мышечных релаксантов, приводящее к нарушению восстановления самостоятельного дыхания;

• рвота и регургитация, приводящие к обструкции дыхательных путей и развитию аспирационной пневмонии;

чрезмерно выраженный болевой синдром с развитием шока;

- гипоксия, которая может быть связана с нарушением кровообращения (синдром малого сердечного выброса, связанный с гиповолемией, сердечной и сосудистой недостаточностью), дыхательными нарушениями (гиповентиляция, обструкция дыхательных путей), патологией крови (анемия) или обменными нарушениями в тканях (ацидоз).

В раннем ПОП могут развиваться различные реакции, обусловленные ос­новной и сопутствующей патологией, хирургическим вмешательством и ане­стезиологическим пособием, приводящие к срыву компенсаторных механизмов и нарушению гомеостаза:

1. Нарушения сознания, связанные с длительным действием анестетиков, метаболической энцефалопатией, неврологическими нарушениями (централь­ ными и периферическими).

2. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечная и сосудистая недостаточность кровообращения, нарушения ритма сердца, ин­ фаркт миокарда.

3. Осложнения со стороны дыхательной системы: центральные наруше­ ния вентиляции легких, нарушения трахеобронхиальной проходимости, уменьшение функционирующей поверхности легких.

4. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения: острая артери­ альная непроходимость, венозное тромбообразование, осложнения эндокрин­ ной, мочевыделительной и пищеварительной систем, острые адренокортикаль- ная, почечная и печеночная недостаточность, язва желудка.

5. Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством: воспали­ тельные процессы — перитонит, абсцессы печени, селезенки, брюшной полос­ ти, гнойные свищи брюшной полости; внутренние кровотечения — внутри- брюшинные, внутриорганные, забрюшинные; кишечная непроходимость — ди­ намическая и механическая.

3.2. интенсивное наблюдение — мониторинг в раннем

Послеоперационном периоде

Лабильность компенсаторно-приспособительных реакций и реально су­ществующая опасность превращения их в патологические, а также раннее вы­явление осложнений хирургического вмешательства и анестезиологического пособия, требуют постоянного динамического контроля за состоянием больно­го в ПОП. Интенсивное наблюдение за больным осуществляется в следующем порядке: сбор информации о деятельности основных органов и систем, оценка их функциональной активности, проведение мероприятий по коррекции нару­шений гемостаза под системным динамическим наблюдением.

33

Информацию собирают по классической схеме, включающей выяснение анамнеза и жалоб, данные местного и общего объективного исследования, ре­зультаты лабораторных и инструментальных обследований.

При анализе жалоб необходимо определить характер болевого синдрома и его преимущественную локализацию. Узнать субъективное мнение больного о его самочувствии и установить, нет ли осложнений (сильная жажда, повы­шенное потоотделение, икота, рвота, сердцебиение, слабость и т.д.), указываю­щих на расстройство тех или иных функций.

При местном обследовании раны обращают внимание на внешний вид повязки, характер и количество отделяемого, цвет кожи, на наличие припухло­сти в зоне раны, болезненность при пальпации.

Очень важно выяснить детали осложнений, связанных с резким измене­нием самочувствия больных, характера и динамики патологических ощущений, установить время их возникновения. В процессе опроса узнают состояние пси­хики больного (любая показавшаяся неадекватная реакция требует уточнения ее характера).

Объективную оценку состояния больного проводят тщательно и последо­вательно с учетом общих признаков, характеризующих функцию жизненно-важных систем: позы больного, его внешнего вида, сознания, активности (без­различие к окружающему, апатия, либо эйфоричность, повышенная возбуди­мость), состояния тургора тканей и цвет кожных покровов, интенсивности по­тоотделения, особенностей слизистых оболочек и ногтей. Характер изменений исследуют целенаправленно по системам органов.

Состояние периферической гемодинамики характеризуют цвет и темпе­ратура кожных покровов, активность потоотделения и др. Серьезные наруше­ния микроциркуляции проявляются снижением температуры кожи, появлением ее мраморного цвета, сухости, цианозом ногтевого ложа и слизистых, положи­тельным симптомом «бледного пятна» (сохраняющаяся бледность кожи свыше 5 сек. после прекращения давления пальца на тыл кисти или ногтевое ложе).

Состояние центральной гемодинамики определяется по частоте, ритмич­ности, наполнению пульса, по величине артериального (систолического, диа-столического) давления и центрального венозного давления (ЦВД), кардиомо-ниторному наблюдению.

Кардиомониторное наблюдение позволяет своевременно выявить и рас­познать нарушения ритма сердца.

Величина ЦВД зависит от объема циркулирующей крови (ОЦК), емкости сосудистого русла, работы правых отделов сердца. В норме ЦВД составляет 20-120 мм вод. ст., измеряется с помощью аппарата Вальдмана или капилляра, заполненного физиологическим раствором. При этом аппарат или капилляр со­единяют с катетером для внутривенных инфузий, проведенным в верхнюю по­лую вену. Точка отсчета (нулевая отметка) — место проекции правого предсер­дия — IV межреберье по передней подмышечной линии в горизонтальном по­ложении больного. Информация об уровне ЦВД позволяет не только опреде­лить состояние центрального и периферического кровообращения, но и контро­лировать интенсивность инфузионной терапии.

34

При уменьшении ОЦК, увеличении емкости сосудистого русла ЦВД снижается. При увеличении ОЦК, уменьшении емкости сосудистого русла, снижении сократительной способности миокарда ЦВД повышается.

Число сердечных сокращений (ЧСС) зависит от возраста пациента, гор­монального фона, кислородной емкости крови и в норме совпадает с пульсом.

Нормальные показатели ЧСС в мин. в зависимости от возраста:

новорожденные 140-180;

дети до 1 года 120-140;

дети до 5 лет 100-120;

дети до 12 лет 80-100;

дети старше 12 лет и взрослые 60-85.

Стресс — норма составляет +20% от нормального ЧСС во время экстре­мальных ситуаций.

Уменьшение ЧСС — брадикардия (замедление генерации импульсов и сокращений сердца) — наблюдается при раздражении блуждающего нерва (внутричерепная гипертензия, вклинение ствола продолговатого мозга в боль­шое затылочное отверстие), рефлекторные воздействия (желчекаменная бо­лезнь, язвенная болезнь желудка), интоксикации (уремия, вирусы, передози­ровка сердечных гликозидов, солей кальция, адреноблокаторов и других препа­ратов, вызывающих ваготонию, грибы), гипоксемия и гипоксия, повышение рН сыворотки крови, гиперкалиемия, уменьшение тироксина, повреждение центра автоматизма первого порядка и проводящей системы сердца.

Увеличение ЧСС — тахикардия (ускорение генерации импульсов и со­кращений сердца) наблюдается при тяжелой физической нагрузке, волнении, эмоциональных напряжениях, болевых воздействиях, лихорадке, тиреотоксико­зе, воспалительном процессе в сердце, ишемии миокарда, сердечно-сосудистой недостаточности и как компенсаторная реакция при анемии, быстром снижении АД, гипоксемии, гиповолемии, дегидратации, электролитных нарушениях (ги-покапиемия, гиперкальциемия). С энергетической точки зрения это наименее выгодный механизм компенсации, т.к. он, во-первых, сопровождается расходо­ванием большого количества кислорода, во-вторых, значительным укорочени­ем диастолы — периода восстановления и отдыха миокарда, в третьих, ухудша­ется гемодинамическая характеристика сердца: во время диастолы желудочки не успевают заполняться кровью, система становится менее полноценной.

Уровень АД — пластическая константа, косвенно отражает минутный объем кровообращения, состояние артериол и приспособительную реакцию ор­ганизма на изменения окружающей среды и зависит от возраста.

В 1-е сутки после операции контроль за пульсом и АД необходимо осу­ществлять ежечасно.

Пределы нормального АД по возрастам в мм рт. ст.:

новорожденные 60/30-80/40;

дети до 1 года 80/40-90/55;

дети до 5 лет 80/50-110/80;

35

дети до 12 лет 95/55-155/85;

дети старше 12 лет и взрослые 95/60-140/90.

Повышение АД — гипертензия — может возникать либо при увеличении сердечного выброса, либо при повышении периферического сопротивления, либо при сочетании обоих этих факторов.

Понижение АД — гипотензия — может возникать либо при уменьшении сердечного выброса, либо при понижении периферического сопротивления, ли­бо при сочетании обоих этих факторов.

И гипертензия и гипотензия сопровождается снижением кровоснабжения многих органов, в частности, головного мозга, сердца и почек и нарушением их функций. Артериальная гипертензия может приводить к разрыву сосудов, а также к развитию сердечной недостаточности в связи с нарушением функции сердца, с одной стороны, и повышенной нагрузкой на него — с другой.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) — жесткая константа, характери­зующая состояние гомеостаза. Поддержание оптимального ОЦК зависит от возраста пациента, от соотношения его с емкостью сосудистого русла, главным образом, с емкостью аккумулятивного звена.

Величина ОЦК в зависимости от возраста в мл/кг:

новорожденные 95-105;

дети до 1 го да 85-95;

дети до 5 лет 80-90;

дети до 12 лет 75-80;

дети старше 12 лет и взрослые (мужчины) 70-75;

(женщины) 65-70.

Кислородная емкость крови — Hb, er, Ht — имеет очень большое значе­ние для поддержания гомеостаза, нормализации функций внутренних органов и улучшения репаративных процессов. В раннем ПОП показатели «красной кро­ви» должны быть на уровне Нb— 100 г/ли выше; еr — 3,0-10¹²/л и выше; Ht — не ниже 30, а у детей до 5 лет и лиц старше 60 лет: Нb — 120 г/л; ег — не ниже 3,5-10¹²/л;Нt — не ниже 35.

Контроль крови в раннем ПОП в первые сутки после операции должен проводиться не реже 2-х раз, а в последующие 6 суток — ежедневно. Наиболее достоверные результаты анализа крови получают из венозной крови.

Состояние дыхательной системы определяют по частоте и характеру ды­хания, по наличию одышки, а также цианоза слизистых оболочек и ногтевого ложа, аускультативных признаков дыхательной патологии.

Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 мин, в зависимости от воз­раста:

новорожденные 40-60;

дети до 1 года 30-40;

дети до 5 лет 25-30;

дети до 12 лет 20-25;

36

дети старше 12 лет и взрослые 12-18.

Угнетение дыхания в непосредственном ПОП может быть обусловлено остаточным действием анестетиков, наркотических анальгетиков, миорелаксан-тов, гипервентиляцией во время операции, отеком головного мозга, обструкци­ей дыхательных путей.

Учащение дыхания может быть обусловлено гипоксемией, болью, анеми­ей, гиповолемией, сердечно-сосудистой недостаточностью.

В непосредственном ПОП, особенно после обширных операций на орга­нах грудной и брюшной полостей и экстубации трахеи, необходим контроль насыщения крови кислородом — сатурация. У пациентов сатурацию необходи­мо поддерживать не меньше 92%.

Оценивая состояние выделительной функции почек, ориентируются на данные объективного исследования (наличие отеков лица, показатели суточно­го диуреза, состояние тургора кожи), контролируется минутный диурез (в нор­ме 0,8-1,2 мл/кг в час).

Снижение почасового диуреза (меньше 0,7 мл/кг в час) может быть обу­словлено централизацией кровообращения, шоком, гиповолемией, ОПН, дегид­ратацией, падением АД ниже критического уровня (60 мм рт. ст), что сигнали­зирует об угнетении клубочковой фильтрации.

Увеличение почасового диуреза (больше 1,2 мл/кг в час) может быть обу­словлено применением диуретиков, проведением массивной инфузионной те­рапии, а также патологическими осложнениями (сахарный и несахарный диа­бет).

Особенно тщательно исследуют органы брюшной полости. При этом об­ращают внимание на форму живота, его симметрию, на наличие патологиче­ских образований, на степень участия брюшной стенки в акте дыхания. Посред­ством пальпации устанавливают локализацию наиболее болезненных зон, сте­пень напряжения мышц передней брюшной стенки, выявляют симптомы воспа­ления брюшины. Перкуторно выявляют наличие или отсутствие газа и свобод­ной жидкости в брюшной полости, аускультативно — перистальтические шу­мы, шум плеска, а также другие симптомы и их характер.

В непосредственном ПОП, особенно после травматичных, обширных оперативных вмешательств, большое внимание уделяют лабораторным иссле­дованиям: КОС, биохимическим показателям (мочевина, креатинин, общий бе­лок, билирубин, электролиты), коагулограмма, динамическое наблюдение об­щего анализа крови, анализа мочи общего, термометрия.

При исследовании КОС обращают внимание на следующие показатели: рН, рСО BE, HCO РО₂.

В норме в капиллярной венозной крови:

рН 7,34-7,44 7,32-7,37

рСО 35-40 мм рт. ст. 42-50 мм рт. ст.

НСО 26-24 ммоль/л 24-22 ммоль/л

РО₂ 60-70 мм рт. ст. 35-40 мм рт. ст.

BE 2,3 ммоль/л 2,3 моль/л

37

Если РО₂ в венозной крови больше 40 мм рт. ст, это значит, что не весь О₂ используется клетками (или есть артериовенозные шунты, или нарушено фос-форилирование, т. е. клетка не может взять кислород).

Метаболический ацидоз — снижение рН<7,34 и уменьшение BE < -3 ммоль/л — может наблюдаться при диареях, интубации или фистулах тонкой кишки (потери желчи, секрета поджелудочной железы, кишечного сока), введе­нием препаратов, содержащих хлор, дефиците минералокортикоидов, кетоаци-дозе, лактацидозе, шоковых состояниях, экзогенных интоксикациях (салицила-ты, метанол, этиленгликоль, паральдегид), почечной недостаточности, после массивных трансфузий эр. массы.

Метаболический алкалоз — первичное повышение бикарбонатов плазмы — повышение рН>7,44 и увеличение BE > +3 ммоль/л — может наблюдаться при потере ионов водорода (рвота при высокой кишечной непроходимости, пи-лоростенозе, пилороспазме, хлортеряющая диарея, почечные потери при назна­чении диуретиков), повышенном уровне минералокортикоидов, при терапии стероидными препаратами, дефиците хлора в диете и инфузионных растворах, экзогенном введении щелочей, уменьшении объемов внеклеточной жидкости. РН 7,6 и выше — не совместимо с жизнью!

Респираторный ацидоз — первичное увеличение рСО 45 мм рт. ст и сни­жение рН<7,34 — наблюдается при неэффективной альвеолярной вентиляции (обструкция верхних дыхательных путей, аспирационный синдром, бронхио-лоспазм, пневмония, гиповентиляция, отек легких) недостаточной подвижности легких (гидроторакс, пневмоторакс, патология грудного каркаса), нейромы-шечные нарушения (черепно-мозговая травма, полиомиелит, ботулизм, полира-дикулоневриты, депрессия ЦНС), действие наркологических анальгетиков, миорелаксантов.

Респираторный алкалоз — первичное снижение рСО<35 мм рт. ст. и уве­личение рН>7,4 — наблюдается при гипервентиляции (ИВЛ, лихорадка, сепсис, пневмония, ТЭЛА, повреждение ЦНС, острая печеночная недостаточность).

Динамическое наблюдение за электролитами плазмы, диурезом, общим белком, гематокритом, показателями гемодинамики, а также клинические дан­ные и жалобы больного (жажда!) позволяют своевременно распознать дисгид-рии — нарушения водно-электролитного обмена. Жажда — первое проявление клеточной дегидратации, появляется при потере 0,5% жидкости от массы тела.

Изотоническая дегидратация отмечается как дефицит воды, так и дефи­цит солей. Осмолярность плазмы нормальная (270-295 мосм/л).

Страдает внеклеточное пространство (оно уменьшено), гиповолемия. На­блюдается у больных с потерями из ЖКТ (рвота, понос, свищи), кровопотерей, с перитонитом и ожоговой болезнью, полиурией, в случае бесконтрольного ис­пользования диуретиков.

Гипертоническая дегидратация — это состояние, характеризующееся аб­солютным или преобладающим дефицитом жидкости с повышением осмоляр-ности плазмы. Na>150 ммоль/л, осмолярность плазмы > 290 мосм/л. Наблюда­ется при недостаточном поступлении воды (неадекватное зондовое питание — на каждые 100 ккал должно быть введено 100 мл воды), гастроэнтестинальных

38

заболеваниях, потере гипотонической жидкости — пневмонии, трахеобронхите, лихорадке, трахеостомии, полиурии, осмодиурезе при несахарном диабете.

Гипотоническая дегидратация — это состояние, когда отмечается дефи­цит воды с преобладающей потерей электролитов. Внеклеточное пространство уменьшено, а клетки перенасыщены водой. Na<130 ммоль/л, осмолярность плазмы < 275 мосм/л. Наблюдается при состояниях, связанных с потерей солей (болезнь Аддисона, применение диуретиков, слабительных, осмодиурез, диета, бедная натрием), при введении избыточного количества инфузионных раство­ров, не содержащих электролиты (глюкоза, коллоиды).

В норме Na плазмы 135-145 ммоль/л; К -- 3,6-5,4 ммоль/л; Са -2,0-2,75 ммоль/л; Mg — 0,75-0,9 ммоль /л.

В связи с угнетением выделительной и белково-образовательной функции почек в раннем ПОП отмечается снижение протромбина и концентрации пече­ночных ферментов (щелочной фосфатазы, дегидрогеназы), характеризующих деятельность гепатоцитов, увеличивается активность трансаминаз, а также пре­ходящая билирубинемия. При неосложненном течении раннего ПОП эти изме­нения нормализуются на 3-5-е сутки.

Уменьшение количества общего белка в плазме крови (в норме 65-85 г/л) может быть обусловлено предшествующей кровопотерей, потерями белка через раненую, ожоговую поверхность, кишечную стенку, при гемодилюции и повы­шенном катаболизме. При этом уменьшается онкотическое давление плазмы крови, снижаются защитные силы организма (иммунитет!), ухудшаются и уд­линяются репаративные процессы, увеличивается распад белков органов и тка­ней, нарастает кахексия.

В первые 3-5 суток после операции нарастает уровень мочевины (в норме 3,53-8,33 ммоль/л) и азотистых шлаков, что является отражением катаболиче-ского процесса.

В раннем ПОП проявлением реактивности организма в ответ на операци­онную травму, является гипертермия (повышение t тела свыше 37°С), имеющая положительные свойства: гибнут бактерии и вирусы за счет угнетения их роста и развития, увеличивается напряженность иммунного ответа и фагоцитоз; при повышении t тела на 1°С скорость метаболизма увеличивается на 12%.

Гипотермическое состояние (снижение t тела ниже 36°С у взрослых и ниже 36,5°С у детей) — очень грозное состояние, свидетельствующее о неадек­ватности функциональных систем реагировать на операционную травму и внешние раздражители, приводящее к нарушению гомеостаза, может наблю­даться при общем переохлаждении организма, седации и миорелаксации.

Динамическое наблюдение, ежедневный лабораторный контроль обще­клинических, биохимических, кислотно-основных показателей биологических жидкостей, а также инструментальные методы (ЭКГ, R-графия), в раннем ПОП способствуют раннему выявлению клинических признаков нарушения гомео­стаза, позволяют правильно оценить те или иные симптомы и принять меры, предупреждающие возникновение осложнений.

Однако для этого необходимо знать дооперационные значения парамет­ров биологических жидкостей.

39

На основании данных, полученных в результате динамического наблюде­ния, устанавливают:

1. Укладываются ли обнаруженные изменения в рамки физиологических отклонений, присущих соответствующему этапу неосложненного ПОП?

2. Функции какой системы наиболее изменились и каков характер нару­ шения гомеостаза?

3. Что следует предпринять для устранения ведущего синдрома отклоне­ ний и нормализации расстроенных функций?

Первые два вопроса решаются при изучении клиники послеоперационно­го процесса, основных физиологических механизмов разных его этапов, клини­ческой, лабораторной, инструментальной, специальной семиотики, послеопе­рационных расстройств жизненно-важных функций. При этом необходимо об­ращать внимание на любые самые незначительные изменения состояния боль­ного, дать им логическое объяснение, установить вызвавшую их причину.

Для решения третьего вопроса требуется коррекция дыхательных, гемо-динамических, водно-электролитных, кислотно-основных, метаболических, ге-мокоагуляционных нарушений гомеостаза, обусловленных ими расстройств функции почек и желудочно-кишечного тракта, закономерно возникающих в раннем ПОП.