I. По цикличности течения

А - циклические (самолимитирующиеся), острые формы:

- острый вирусный ГВ с преобладанием цитолитического компонента

- острый вирусный ГВ с преобладанием холестатического синдрома

- затяжная форма вирусного ГВ

- холестатический вирусный ГВ

Б - ациклические формы

1) персистирующие формы

- хроническое “носительство” ВГВ

- хронический персистирующий ГВ

2) прогрессирующие формы

- молниеносный (фульминантный) вирусный ГВ

- подострый вирусный ГВ

- хронический активный (агрессивный) вирус­ный ГВ

- гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени)

II. По степени выраженности симптомов:

А).субклиническая,

Б). стертая,

В). безжелтушная

Г). желтуш­ная формы

III. По степени тяжести заболевания

легкая, средней тяжести и тяжелая формы.

Острая (циклическая) форма.

Наиболее частая среди манифестных форм болезни. В ее течении выделяют четыре периода: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара (желтушный) и реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода при ГВ колеблется от 50 до 180 дней и составляет в среднем 2-4 мес.

Продромальный период длится в среднем 4-10 дней, иногда укорачивается или удлиняется до 1 мес. Для него характерны астеновегетативный, диспепсический, артралгический и смешанные синдромы. В последние дни этого периода увеличиваются размеры печени и часто селезен­ки, появляются первые признаки нарушения пигментного обмена в виде холурии, обесцвечивания кала и иногда кожного зуда. У некоторых больных отмечаются уртикарный дерматит, васкулит, у детей описан папулезный акродерматит.

При лабораторном обследовании больных в моче об­наруживаются уробилиноген, а иногда и билирубиновые тела. В крови повышается активность АЛТ, обнаружи­вается НВsAg.

Продолжительность периода разгара, протекающего часто в желтушной форме, составляет 2-6 нед с коле­баниями от нескольких дней до нескольких месяцев при затяжном течении болезни. Клинические проявления без­желтушной формы совпадают с таковыми в продромальном периоде. В желтушном периоде различают фазы нарастания, максимального развития и угасания симп­томов.

Желтушность, как и при ГА, вначале выявляется на слизистых оболочках полости рта (небо, уздечка языка) и склерах, а затем быстро распространяется на лицо, туловище и конечности. Интенсивность желтухи нередко соответствует степени тяжести болезни, при тяжелых фор­мах она может приобретать “шафранный” оттенок.

В этот период наблюдаются и обычно прогрессируют симптомы интоксикации в виде слабости, раздражитель­ности, нарушения глубины сна и его продолжительности, снижения аппетита, тошноты и рвоты.

Больных беспокоят чувство тяжести или распирания в эпигастральной области и в правом подреберье, осо­бенно после еды, обусловленные растяжением капсулы печени. Реже наблюдаются острые приступообразные боли, возникновение которых связано с поражением желчных путей, перигепатитом, иногда кровоизлияниями в капсулу или развивающейся гепатодистрофией.

У '/з больных отмечается зуд, интенсивность кото­рого не всегда коррелирует с интенсивностью гиперби-лирубинемии. Язык длительное время обложен серым или желтоватым налетом, суховат. Пальпация живота чувствительна или болезненна в области печени и селе­зенки.

У большинства больных отмечается гепатомегалия, степень которой обычно соответствует тяжести болезни и выраженности холестаза. Поверхность печени гладкая, консистенция плотноэластическая. Нередко значительнее увеличивается левая доля печени. Уменьшение размеров печени при одновременном на­растании желтухи и интоксикации может указывать на развитие острой печеночной недостаточности и является прогностически неблагоприятным симптомом.

Плотная консистенция печени, сохраняющаяся после угасания основных симптомов болезни, может свидетель­ствовать о хроническом течении заболевания. Увеличение селезенки наблюдается в первой декаде желтушного периода у 25-30 % больных. В этот период выявляются артериальная гипотензия, наклонность к брадикардии, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Поражение нервной системы характеризуется голов­ной болью, сонливостью в дневное время и бессонницей по ночам, раздражительностью или эйфорией.

Период угасания желтухи сопровождается уменьше­нием проявлений интоксикации при сохранении астено-вегетативного синдрома.

В период реконвалесценции, продолжающийся 2- 12 мес, иногда и более, симптомы болезни постепенно угасают, но довольно долго могут сохраняться незначи­тельные отклонения функциональных печеночных тестов, астения, вегетативные расстройства, ощущение диском­форта в правом подреберье.

Степень выраженности клинико-функциональных на­рушений обычно соответствует форме тяжести болезни.

Стертые и безжелтушные формы ГВ обычно выяв­ляются в ходе эпидемиологического и лабораторного обследования. При легкой форме ГВ явления интоксикации непро­должительны и минимальны, желтуха кратковременна (1-2 нед) и мало выражена (билирубинемия до 85- 100 мкмоль/л), активность АЛТ умеренно повышена, диспротеинемия незначительна.

Для формы средней тяжести характерны умеренная выраженность признаков интоксикации, яркая и более продолжительная желтуха (билирубинемия до 200- 250 мкмоль/л), иногда геморрагии в виде петехий и кро­воизлияний в местах инъекций, более значительное от­клонение других .функциональных проб печени, но зави­симость активности АЛТ от тяжести болезни выявляет­ся непостоянно.

Тяжелая форма болезни характеризуется резко выра­женными симптомами интоксикации в виде недомогания, адинамии и вялости больных, отсутствия аппетита или • полного отвращения к пище и даже к ее запаху. У мно­гих больных отмечаются постоянная тошнота и повтор­ная рвота, наблюдается инсомния, иногда эйфория. Час­тым проявлением тяжелой формы ВГ является геморра­гический синдром в виде носового кровотечения, петехий на коже и геморрагий в местах инъекций, может наблю­даться желудочно-кишечное кровотечение, у женщин - метроррагии.

Функциональные пробы печени значительно изменены (высокая степень билирубинемии, диспротеинемии и ферментемии), нередко снижается уровень факторов сверты­вания крови.

Осложнениями острого ГВ могут быть острая печеночная недостаточность (ОПН в 0,8-1 % случаев), массивный геморрагический синдром, обостре­ния и рецидивы болезни (в 1-1,5 % случаев), пораже­ние желчных путей, вторичная бактериальная инфекция (пневмония, холангит, холецистит и др.).

Острая печеночная недостаточность, возникающая при тяжелом диффузном поражении печени с преобла­данием альтеративных процессов, характеризуется на­коплением в крови токсичных субстанций, обусловливаю­щих развитие психоневрологической симптоматики (ост­рая печеночная энцефалопатия-ОПЭ), и развитием массивного геморрагического синдрома. У больных обыч­но наблюдается усиление желтухи, “печеночный” запах изо рта, нередко - сокращение размеров печени, артериальная гипотензия, иногда гипертермия, тахикардия, выраженная кровоточивость.

В зависимости от степени выраженности неврологи­ческих расстройств выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии: прекома I; прекома II (развивающаяся ко­ма); неглубокая кома; глубокая кома (клиническая децеребрация).

Стадии прекомы I свойственны нарушения сна (сон­ливость днем и бессонница ночью, тревожный сон с ярки­ми, часто устрашающими сновидениями), эмоциональная неустойчивость, головокружения, чувство “провала” (тягостное ощущение падения “в бездонную пропасть” при закрывании глаз), повторная рвота, замедленное мышление, нарушение ориентации во времени и про­странстве, легкий тремор кончиков пальцев, нарушение координации.

В стадии прекомы II выявляется спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сменяющееся заторможенностью, адинамией; усиливается тремор рук, язы­ка и век.

Неглубокая кома характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции на сильные раздра­жители, появлением патологических рефлексов, непро­извольными мочеиспусканием и дефекацией.

При глубокой коме отмечается арефлексия, утрачи­вается реакция на любые раздражители. Электроэнцефалографическое исследование в стадии прекомы I выявляет нарушение пространственного рас­положения, дезорганизацию и нерегулярность альфа-ритма; в стадии прекомы II появляются эпизодические вспышки тета-волн; в стадии неглубокой комы альфа-ритм не определяется, регистрируются медленные дельта- и тета-волны. При наступлении глубокой комы опреде­ляются дельта-волны, сменяющиеся изоэлектрической линией (“клиническая децеребрация”).

При развитии ОПН лабораторные исследования вы­являют нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопению, резкое снижение уровня факторов свертывания крови (протромбин, проконвертин, проакцелерин и др.) и инги­биторов протеаз (альфа-1-антитрипсин). Степень изменения этих показателей, в частности прогрессирующая гипербилирубинемия с высоким содержанием свободного билирубина при резком падении активности АЛТ (билирубино-аминотрансферазная диссоциация), снижение про-тромбинового индекса ниже 50 %, нарастающая диспротеинемия, имеют важное прогностическое значение. НВsАg в крови часто не обнаруживают.

Печеночная кома нередко является клиническим про­явлением молниеносного, фульминантного ГВ, который характеризуется бурным развитием ОПЭ, геморрагического синдрома с летальным исходом в пер­вые 2-4 нед, болезни у 90 % и более. Заболевание чаще отмечается у пациентов молодого возраста, в особенности у женщин. У больных молниеносным ГВ часто выявля­ются маркеры других гепатотропных вирусов (в особен­ности ВГД, ВГС и иногда ВГА).

Холестатическая форма ГВ наблюдается у 5-15 % больных преимущественно лиц старшего воз­раста, характеризуется развитием стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза. Клинически эта форма проявляется интенсивной и продолжительной желтухой, нередко при­обретающей застойный, зеленоватый оттенок, кожным зудом, длительной ахолией стула и холиурией, значи­тельным увеличением печени, при этом у части больных обнаруживается увеличенный желчный пузырь (как при симптоме Курвуазье). Общетоксический синдром, как правило, выражен умеренно, не соответствует степени гипербилирубинемии. Развитию этой формы может спо­собствовать прием алкоголя, особенно в продромальном периоде, ряда лекарственных средств (противотуберку­лезные препараты, “большие транквилизаторы”, тетрациклиновые производные, гестагены и т.,д.), сопутствую­щие хронические заболевания (например, сахарный диа­бет и др.).

В ряде случаев (15-20 %) ГВ приобретает затяжное течение. Несмотря на длительную желтушную фазу бо­лезни (в течение нескольких месяцев), по клинико-лабораторным и морфологическим параметрам затяжной ге­патит мало отличается от типичной острой, циклической формы болезни (морфологически нередко выявляется “лобулярный гепатит”).

У беременных ГВ нередко протекает более тяжело, особенно во второй половине беременности, осложняясь ОПН или нарушением беременности (отслойка плаценты, гибель плода и др.). Тяжелое течение ГВ часто наблю­дается у детей раннего возраста.

Прогноз циклических форм ГВ в боль­шинстве случаев благоприятный. У 80-95 % больных наблюдается выздоровление, которое у многих пациентов сопровождается рядом остаточных явлении в виде гепа-тофиброза, дискинезии или воспаления желчевыводящих путей, постгепатитного астеновегетативного синдрома. У некоторых больных, обычно у молодых мужчин, отме­чается манифестация синдрома Жильбера. Клиническое выздоровление значительно опережает “морфологическое выздоровление”, поэтому реконвалесценты ГВ подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 мес, а при на­личии клинико-лабораторных нарушений - и более. У 10-15 % больных возможно развитие хронических. форм болезни.

Летальные исходы острого вирусного ГВ наблюда­ются редко (около 1 % случаев), развиваются вслед­ствие ОПН, массивных кровотечений, иногда в результа­те ассоциированной инфекции.

Подострый ГВ. Изучен недостаточно полно, ха­рактеризуется длительным преджелтушным периодом смешанного типа, волнообразно-прогрессирующим тече­нием болезни без заметных ремиссий, развитием отечно-асцитического, геморрагического синдромов, выраженной диспротеинемией и малой эффективностью базисной терапии.

Прогноз подострого ГВ неблагоприятный. Исходом этой формы ГВ часто является гибель больных в течение 8-12 мес от начала болезни. У 10-15 % больных ГВ развивается хронический гепатит персистирующего или прогрессирующего (актив­ного, агрессивного) типа.

Хронический персистирующий гепа­тит В (ХПГВ). Наиболее распространенная доб­рокачественная форма хронического ГВ, наблюдается у 5-10 % больных ГВ, чаще у мужчин. Заболевание протекает скрытно или со скудной клинической симпто­матикой (диспепсический и астеновегетативный синдро­мы, периодически возникающая желтуха, особенно после нагрузок и при обострении сопутствующей патологии, постоянная гепатомегалия и редкая спленомегалия) и малой выраженностью биохимических маркеров цитоли­за, мезенхимального воспаления и холестаза, персистированием НВsАg анти-НВс-IgМ при отсутствии анти-НВs. Заболевание часто расценивается как носительство НВsАg. Возможны осложнения в виде воспаления жел­чевыводящих путей, панкреатита.

Прогноз ХПГВ относительно благоприятный, трудоспособность сохранена, но в случаях суперинфек-ции ВГД заболевание может приобрести неблагоприят­ное течение.

Хронический активный вирусный ге­патит В (ХАГВ). Самопрогрессирующая форма хронического заболевания печени, регистрируется у 0,6-1,7 % больных ГВ, протекает в нескольких клинических вариантах, отличающихся по степени активности процес­са. В развитии процесса большую роль играют аутоиммунные механизмы (сенсибилизация Т-лимфоцитов к липопротеиду печени человека - ЛПЧ, другим печеночным антигенам, наличие антител к митохондриям, гладким мышцам, ДНК, тканям почек, поджелудочной железы и других органов).

В случаях быстро прогрессирующего ХАГВ (агрес­сивный гепатит), наиболее часто выявляемого у женщин репродуктивного возраста, наблюдается волнообразное течение болезни с развитием полисистемных поражений и цирроза печени.

Заболевание проявляется рецидивирующей желтухой, астенизацией, периодической лихорадкой, стойкой гепато-спленомегалией с признаками гиперспленизма и “внепеченочными знаками” (“печеночные ладони”, “сосудистые звездочки” и др.), отечно-асцитическим и геморрагиче­ским синдромами. В дальнейшем возникают полиорган­ные расстройства - васкулиты, гломерулонефрит, эндокринопатии и т. д. В течение 2-5 лет может развиться цирроз печени с характерной картиной портальной гипертензии. Больные могут погибнуть от ОПН, желудочно-кишечных кровотечений, флегмоны кишечника, других бактериальных осложнений.

Лабораторные данные характеризуются стойко повы­шенной активностью АлАТ и АсАТ, гипоальбуминемией и гипергаммаглобулинемией, гипокоагуляцией крови, анемией, лейкопенией и повышением СОЭ. НВзА§ в сы­воротке крови часто не обнаруживается, однако нередко определяется вирусная ДНК и НВсА§ в гепатоцитах.

Медленно прогрессирующий ХАГВ чаще наблюдается у мужчин, характеризуется волнообразным течением с развитием продолжительных ремиссий, в течение которых работоспособность больных может оставаться удовлет­ворительной. Лабораторные данные характеризуются монотонным изменением печеночных проб, у многих боль­ных обнаруживается НВsАg в сыворотке крови; Персистирование НВsАg у больных ХАГВ, особенно при допол­нительном воздействии алкогольной интоксикации и других кофакторов, является существенным предраспола­гающим фактором развития первичного рака печени, который чаще выявляется у мужчин с НВsАg-позитивным ХАГ.

Быстрое прогрессирование ХАГВ с развитием ОПН и цирроза печени отмечается в случаях суперинфекции ВГД. Прогноз ХАГВ в большинстве случаев небла­гоприятный.

Диагностика.

В распознавании ГВ важное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза (принад­лежность больного к группе риска, наличие в анамнезе парентеральных манипуляций, контакт с больным ГВ и др.) и результаты клинического обследования (стадий­ное течение болезни, гепатомегалия и часто спленомега-лия, желтуха, проявления синдрома интоксикации и т. д.).

Лабораторная диагностика ГВ основывается на выяв­лении биохимических маркеров цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза и обнаружении маркеров ВГВ.

С помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунного (РИА) и иммуноферментного анализа (ИФА) определяют в крови НВsАg, анти-НВs, НВеАg и анти-НВе, анти-НВс, НВхАg и анти-НВх; с помощью метода иммунофлюоресценции определяют наличие и ло­кализацию антигенов и ДНК вируса в гепатоцитах.

Для острой, циклической формы ГВ характерно об­наружение в начальной стадии болезни в сыворотке кро­ви больных НВsАg, НВеАg и IgМ-анти-НВс, в поздней стадии - IgG-анти-НВс, анти-НВе, анти-НВх, а в период поздней реконвалесценции - анти-НВs. Концентрация вирусных антигенов в крови часто коррелирует с тя­жестью болезни, в связи с чем количественные методы анализа могут быть использованы с прогностической целью.

Существенное значение для верификации ГВ имеет обнаружение вирусной ДНК методами молекулярной гибридизации или полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющее выявить ГВ у НВsАg-негативных пациен­тов и установить штаммовые отличия возбудителей.

В случаях хронического ГВ часто выявляется дли­тельное персистирование НВsАg, НВеАg, сохранение анти-НВс и нередко анти-НВе при отсутствии анти-НВs. У многих НВs-негативных больных ХАГВ удается обна­ружить ДНК вируса В.

В разграничении форм и вариантов болезни и диф­ференциальной диагностике ГВ с другими заболеваниями печени большое значение имеют пункционная биопсия печени с гистохимическим и цитофотометрическим иссле­дованием биоптатов, лапароскопия, ультразвуковое и радиоизотопное исследования.