Аппендикулярный перитонит.

Классификация перитонитов

По степени распространения:

1. Местный (ограниченный)

1.1 Аппендикулярный инфильтрат

1.2 Аппендикулярный абсцесс

2. Общий

2.1 Диффузный

2.2 Разлитой

По характеру протекания:

1. Острый

2. Хронический

По этиологии

1. Асептический

2.Инфекционный

По путям заноса:

1. Перфоративний

2. Септический

3. Криптогенный

Перитонит - частое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, которое возникает в 8 - 10% всех случаев заболевания, причем у детей первых 3 лет жизни в 4 - 5 раз чаще, чем в более старшем возрасте.

Патофизиология. Перитонит чаще всего является вторичным заболеванием. Первичный очаг инфекции брюшной полости, в данном случае, аппендицит, обеспечивает выделение медиаторов воспаления из трех источников: тканей разрушенного аппендикса, разрушенных бактерий и лейкоцитов. Медиаторы воспаления поступают в кровь через значительную площадь всасывания брюшины, что приводит к дегидратации вследствие торможения перистальтики кишечника, экссудации жидкости в брюшную полость, рвоты, повышению температуры. Дегидратация приводит к гиповолемии и, вследствие этого, к тахикардии. Те же медиаторы воспаления приводят к раздражению лимфоидной системы и выбросу лейкоцитов в периферическую кровь. Таким образом развиваются три важных клинических симптома деструкции аппендикса: лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз.

Клиническое течение и тактика лечения аппендикулярных перитонитов.

Местный перитонит диагностируется, если гнойный экссудат распространяется на 1-2 смежные области брюшной полости (правый латеральный канал, полость таза). Общий перитонит принято диагностировать, если гнойный экссудат растпространяется на 3 и более областей брюшной полости.

Местный перитонит бывает двух видов – аппендикулярный инфильтрат и аппендикулярный абсцесс.

Аппендикулярный инфильтрат.

1. Развивается в течение 3-5 дней после начала заболевания при отсутствии лечения.

2. Пальпируется плотное, болезненное малоподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области (или в тазу при тазовом расположении, или по правому фланку при ретроцекальном расположении).

3. Признаки пареза кишечника.

4. Лейкоцитоз 15-20 тыс/мл, Т-37-38 С⁰, тахикардия.

5. При УЗИ обследовании обнаруживается конгломерат петель в правой подвздошной области.

Тактика лечения:

1. Если возраст ребенка – до 3 лет, то лечение оперативное, т.к. вероятно быстрое распространение (генерализация) гнойного процесса вследствие короткого сальника, неспособного к ограничению инфекции в нижних этажах брюшной полости.

2. Если возраст ребенка – более 3 лет, возможна консервативная тактика, состоящая в:

   1. в/в антибиотикотерапии, направленной против кишечной микрофлоры, включающая метронидазол, гентамицин, цефтриаксон;

   2. инфузионной терапии;

   3. строгом постельном режиме.

Исход.

1. Выздоровление. Рассасывание инфильтрата контролируется по клиническим, лабораторным, УЗИ данным. Ребенок выписывается из стационара на 2 месяца. Рекомендуется удаление аппендикса даже в отсутствии симптомов его раздражения через 2 месяца после выздоровления после аппендикулярного инфильтрата вследствие компрометации отростка и высокой вероятности его воспаления теперь уже с генерализованным перитонитом.

2. Абсцедирование. Нагноение инфильтрата контролируется по клиническим, лабораторным, УЗИ данным. При этом производится операция – дренирование абсцесса без удаления отростка, что часто технически не представляется возможным. Абсцесс переводится в инфильтрат; тактика лечения такая же, как и при аппендикулярном инфильтрате.

Аппендикулярный абсцесс.

1. Развивается в течение 6-7 дней после начала заболевания при отсутствии адекватного лечения.

2. Пальпируется плотное, чрезвычайно болезненное малоподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области (или в тазу при тазовом расположении, или по правому фланку при ретроцекальном расположении).

3. Признаки пареза кишечника.

4. Лейкоцитоз 20-30 тыс/мл, Т-37-38 С⁰, тахикардия.

5. При УЗИ обследовании обнаруживается конгломерат петель в правой подвздошной области с областью расплавления (гной).

Тактика лечения.

При аппендикулярном абсцессе производится операция – дренирование абсцесса без удаления отростка, что часто технически не представляется возможным. Абсцесс переводится в инфильтрат; тактика лечения такая же, как и при аппендикулярном инфильтрате.

Общий перитонит различают диффузный и разлитой.

Диффузный перитонит диагностируется, если гнойный экссудат распространяется на 3-5 областей брюшной полости, разлитой перитонит – при распространении гнойного процесса на 5-9 областей брюшной полости.

Патофизиологияобщего перитонита аналогична таковой при местном перитоните.

Клиника.

1. Развивается на протяжении от 2-3 до 5-7 дней от начала заболевания.

2. Жалобы на боль в животе (постоянную), рвоту, лихорадку, вялость.

3. При пальпации определяется резкая болезенность передней брюшной стенки. Клинически степень распространения процесса, а потому и диагноз диффузного или разлитого перитонита определяется по распространению болезненности на передней брюшной стенке, которая соответствует распространению гнойного экссудата в брюшной стенке. При болезненности вокруг области расположения аппендикса, затрагивающей 2-3 области брюшной полости, считают, что перитонит диффузный. При болезненности «по всему животу», отсутствие участия передней брюшной стенки в дыхании (раздражение париетальной брюшины), «доскообразном животе» (сопротивление мышц живота), говорят о разлитом перитоните.

4. Парез кишечника.

5. Лейкоцитоз 30-40 тыс/мл, Т-37-38 С⁰, тахикардия.

Тактика лечения.

1. Лечение оперативное после краткой предоперационной подготовки. Доступ определяется распространенностью гнойного процесса в брюшной полости. Поэтому классификация перитонитов имеет клиническое значение, поскольку определяет оперативный доступ. При диффузном перитоните из местного доступа по МакБурнею возможно как удалить воспаленный отросток, так и адекватно санировать брюшную полость от гнойного экссудата. При разлитом перитоните из местного доступа возможно лишь удаление отростка, а адекватная санация всех областей брюшной полости технически невозможно. Поэтому при разлитом перитоните принята необходимой срединная лапаротомия для санации брюшной полости от гноя.

2. Инфузионная терапия.

3. Антибиотикотерапия (метронидазол, цефтриаксон, гентамицин).

4. Дренировать брюшную полость необходимо в исключительных случаях (если нет уверенности в удалении всего отростка при ретроцекальном его расположении, при аппендикулярном абсцессе, т.е. местном перитоните, см. выше), поскольку дренирование брюшной полости в два раза увеличивает процент спаечной кишечной непроходимости.

5. В послеоперационном периоде – постепенное введение диеты (на 2-3 день – диета № 17А, на 4-5-№17Б, на 7-8 день – общий стол).

Осложнения аппендицита:

1. Перитонит.

2. Абсцесс подкожно-жировой клетчатки.

3. Абсцесс брюшной полости (тазовый, поддиафрагмального пространства, межкишечниый).

4. Полная или частичная спаечная кишечная непроходимость.

5. Пилефлебит (воспаление воротной вены).