Травматические повреждения нижней челюсти

Травматические повреждения нижней челюсти

Материальное обеспечение

- набор стоматологических инструментов (лоток, шпатель); - антисептик (р-р маргенцевокислого калия, фурацилин 1:1000);

Базовый уровень знаний

- анатомическое строение нижней челюсти;

- анатомо-топографические особенности жевательных мышц;

Механизм действия

К числу неогнестрельных повреждений нижней челюсти относятся повреждения, вызванные транспортными авариями, ушибы камнями, обломками дерева, комьями земли при взрывах и обвалах, травмы при занятиях спортом и различные производственные и бытовые травмы.

Неогнестрельные переломы нижней челюсти чаще всего локализуются в местах наименьшего сопротивления кости. Такими местами являются: 1) срединная линия, 2) лунка клыка и область малых коренных зубов, угол нижней челюсти (лунка зуба мудрости), 3) шейка суставного отростка (рис.1).

Рис. 1.

Расположение линий перелома нижней челюсти:

1 - поперечный перелом; 2 - косой; 3 - продольный; 4 - дырчатый; 5 - зигзагообразный; 6 - аркообразный; 7 - оскольчатый.

При прямом ударе нижняя челюсть ломается обычно в области клыков и премоляров. При непрямых ударах переломы чаще возникают в области углов нижней челюсти и шеек суставных отростков. Переломы в области срединной линии н подбородочных отверстий встречаются редко. Еще более редко - изолированные переломы венечных отростков.

Основным, самым постоянным и наиболее важным признаком нарушения целости тела и ветви нижней челюсти является смещение отломков, вызванное нарушением физиологического равновесия жевательных мышц, и неравномерной тягой их отдельными группа ми мышц или пучков.

Исключение составляют поднадкостничные и имеющие зубцеобразную линию переломы, при которых смещения не бывает или оно незначительно. Иногда переломы в области угла не сопровождаются смещением отломков. Одновременно нарушается жевательная функция и речь. При тяжелых переломах уже при внешнем осмотре видна значительная деформация лица, подбородок смещен, рот полуоткрыт, выделяющаяся слюна окрашена кровью.

Наличие двух симметрично расположенных суставов и одноименных мышц, на правой и левой сторонах, обеспечивает своеобразие объема движений нижней челюсти. При ее переломах возникают определенные нарушения, связанные с тем, что каждый из двух образовавшихся отломков сохраняет упор в основании черепа лишь в области одного сустава. Кроме того, создаются новые условия для тяги мышц правой и левой сторон. При переломе каждая группа мышц перемещает лишь часть челюсти. В результате этого происходит смещение отломков, проявляющееся различно в зависимости от расположения и числа линий переломов.

Исходятиз направления тяги мышц можно представить характер смещения отломков нижней челюсти при типичных переломах. Так, при переломе нижней челюсти по средней линии, особенно в косом направлении, с наличием всех зубов на каждом отломке и при отсутствии дефекта кости, смещение отломков может быть незначительным (и вследствие тяги мощной жевательном мышцы проявляется небольшим наклоном отломков внутрь) или вовсе отсутствовать ввиду равномерной тяги мышц передней группы на каждом отломке. Однако отсутствие на одном из отломков зубов приводит к нарушению равновесия тяги мышц и к смещению вверх беззубого участка.

По мере удаления переломов от средней линии, смещение отломков бывает более значительным. Кроме того, в случаях перелома нижней челюсти с дефектом кости, встречающегося чаще при огнестрельных ранениях, смещение отломков происходит по тому же типу, но выражено более резко.

При расположении перелома сбоку от средней линии происходит смещение обоих отломков. При этом большой отломок, под влиянием тяги передней группы мышц, ввиду наличия односторонней опоры в суставе несколько поворачивается, смещаясь при этом книзу и в сторону повреждения. Меньший же отломок, находясь под действием мышц, поднимающих челюсть, подтягивается внутрь и кверху до соприкосновения с зубами антагонистами, а при отсутствии зубов - до соприкосновения с альвеолярным отростком. Наблюдается также наклон зубного ряда в язычную сторону, происходящий под действием жевательной мышцы.

При линейных переломах в области угла, а также ветви нижней челюсти значительных смещении не происходит.

При переломах суставного отростка, происходящих чаще всего в области шейки, значительно ограничивается или вовсе выключается функция сустава. Такие переломы часто наблюдаются при ударе в подбородок. Механизм смещения короткого отломка зависит от направления силы, вызвавшей перелом, и тяги наружной крыловидном мышцы. Под действием силы спереди назад короткий отломок может сместиться кнаружи. При механизме от сжатия с боков или нанесения удара непосредственно в область суставного отростка возможно смещение короткого отломка внутрь, а также вперед и назад.

Нижняя челюсть при одностороннем переломе шейки суставного отростка на стороне повреждения подтягивается кверху жевательной, внутренней кры¬ловидной и височной мышцами. Тяга же передней группы мышц вызывает смещение подбородка в сторону повреждения и частично книзу. В результате че¬люсть несколько смещается в сторону перелома. Зубные ряды частично соприкасаются со своими антагонистами на стороне перелома, иногда лишь в области зубов мудрости, а на противоположной, здоровой стороне, между верхними и нижними зубами образуется небольшой промежуток. Суставной отросток, в зависимости от направления линии перелома, смещается или вперед и внутрь под влиянием тяги прикрепленной к нему наружной крыловидной мышцы, или вперед и кнаружи в результате давления смещающегося кверху длинного отломка.

При двойных переломах нижней челюсти, располагающихся симметрично по сторонам от средней линии, так и несимметрично к среднему отломку, часто остаются прикрепленными только мышцы передней группы, т. е. опускающие челюсть. Это и обуславливает характерное смещение среднего отломка. При двойном симметричном переломе в подбородочной области средний отломок смещается назад и книзу, причем зубы иногда наклоняются кпереди. Одновременно смещается кзади место прикрепления мышц, вытягивающих язык вперед, и язык западает, надавливая на надгортанник. Это вызывает затруднение дыхания. Нередко такой больной совершенно не может дышать лежа на спине. Боковые же отломки при таком переломе смещаются кверху и внутрь.

При симметричном расположении линий перелома в подбородочной области западания языка и затруднения дыхания не наблюдается. Эти явления наблюдаются лишь в случае ущемления среднего отломка между боковыми, а иногда и при смещении его вперед. При двустороннем переломе тела челюсти впереди от углов смещения кзади среднего отломка не происходит, и он отвисает. Западания языка при этом не наблюдается.

При двусторонних переломах суставных отростков, в результате подтягивания вверх обеих ветвей нижней челюсти, верхняя и нижняя зубные дуги соприкасаются лишь молярами. Это дает картину, несколько напоминающую открытый прикус с промежутком в несколько миллиметров между верхними и нижними зубами.

При двойном переломе, когда обе линии перелома располагаются с одной стороны от средней линии, средний отломок смещается несколько вниз и внутрь под влиянием тяги оставшейся прикрепленной к нему челюстно-подъязычной мышцы.

В случаях множественных переломов нижней челюсти наблюдается беспорядочное смещение средних отломков, что в значительной степени зависит от направления действующей силы. При этом отломки часто заходят своими краями друг за друга.

Характерным признаком перелома нижней челюсти является неправильное смыкание зубов, зависящее от смещения отломков. Этот признак отсутствует лишь иногда при линейных переломах. Если же имеется перелом, например, в боковом отделе тела челюсти, смещение отломков обнаруживается по смыканию зубов на стороне меньшего отломка. Зубы же, находящиеся в области большого отломка, не только не соприкасаются своими антагонистами, но и весь ряд их смещен в сторону перелома. Для перелома в области тела нижней челюсти характерно также перемещение отломков, с расположенными в них зубами, в отношении друг к другу при открывании и закрывании рта, а также при боковых движениях, что обнаруживается во время осмотра полости рта.

При переломе суставного отростка отмечаются боли в области височно-челюстного сустава, затрудняющие акт жевания и речи. Боли усиливаются при надавливании на подбородочный отдел нижней челюсти. Как правило, в области сустава наблюдается разлитая припухлость мягких тканей.

У больных с выраженным смещением отломков наблюдается нарушение прикуса. Чаще всего при переломах в области шейки суставного отростка тягой волокон латеральной (наружной крыловидной) мышцы малый отломок смещается кпереди и внутри, а при переломах в области основания суставного отростка (наиболее часто встречающийся вид переломов) малый отломок чаще располагается кнаружи. Ветвь нижней челюсти обычно смещается вверх. В большинстве случаев при открывании рта отмечается отклонение нижней челюсти в сторону перелома и ограничение ее движений в здоровую сторону. Важным диагностическим признаком перелома суставного отростка является ослабление или полное отсутствие движений суставной головки на стороне повреждения.

При переломах в области ветви нижней челюсти и суставного отростка кроме нарушения смыкания, несимметричного при одностороннем переломе и чаще симметричного при двустороннем, характерно как бы толчкообразное перемещение нижней челюсти при открывании рта и ограничение боковых движений (при одностороннем переломе - в сторону, противоположную повреждению).

Наличие перелома устанавливается путем ощупывания контуров челюсти снаружи, а также со стороны полости рта по наличию западания, неровности или шиповидного выступа, болезненных при надавливании пальцем. Однако иногда болевые ощущения, возникающие во время ощупывания участков кости, могут быть связаны с повреждением околочелюстных мягких тканей. Поэтому следует установить наличие подвижности отломков. Для этой цели участки челюсти захватывают пальцами правой и левой руки таким образом, чтобы один или два пальца (указательный или указательный и средний) располагались на режущей или жевательной поверхности зубов, а при отсутствии в этом месте зубов - на гребне альвеолярного отростка, большой же палец по нижнему краю челюсти. Смещая участки челюсти вверх и вниз, вперед и назад, определяют расположение линии перелома.

При подозрении на перелом ветви нижней челюсти ощупывают ее при опускании и боковых движениях челюсти, а также пальцами, введенными в слуховые проходы и прижатыми к передней их стенке. Ограничение подвижности суставной головки на одной стороне (определяемая иногда при этом крепитация) подтверждает диагноз перелома и позволяет установить его расположение.

Ошибки и осложнения

- неправильная методика обследования нижней челюсти;

- неправильная трактовка рентгенограммы;

- неправильная постановка диагноза;

Алгоритм проведения

1. Усадить пациента в стоматологическое кресло. Провести сбор анамнеза и выяснить жалобы пациента. Обязательно установить обстоятельства травмы (где, когда, при каких обстоятельствах, каким образом пострадавший получил травму). Необходимо выяснить, была ли в момент травмы, потеря сознания, тошнота, рвота, кровотечение. Предоставлялась ли помощь. Кем, и в чем она состояла. Собирают также детальный анамнез жизни и алергологический анамнез.

2. Вымыть руки, одеть резиновые перчатки, провести осмотр и пальпацию больного. Обращают внимание на общее состояние больного, бледность кожаных покровов, наличие повреждений в других участках кожи, признаки поражения центральной нервной системы, других органов и систем.

3. При осмотре лица определяют локализацию, характер повреждения мягких тканей, последовательно пальпируют все кости лица, определяют контуры и патологическую подвижность костей носа.

4. Объективно, при свежем переломе нижней челюсти отмечается:

а) асимметрия лица за счет отека мягких тканей или кровоизлияние в область перелома;

б) боль при пальпации кости;

в) смещение и подвижность отломков;

г) нарушение прикуса;

д) наличие разрывов слизистой оболочки десен, языка, дна полости рта;

е) наличие сгустков крови в области лица, в полости рта, носа, истечение спино-мозговой жидкости из ушей и носа.

5. После обследования пациента заполняют медицинскую карточку, устанавливают предшествующий диагноз, указав все имеющиеся повреждения. Для установления конечного диагноза направляют пациента на рентгенографию.

Для обследования нижней челюсти лучше всего пользоваться:

а) рентгенограмма половины нижней челюсти (укладка по Генишу);

б) обзорная рентгенограмма нижней челюсти;

в) ортопантомограмма.

На рентгенограмме будет видно линию нарушения целостности костной ткани. В зависимости от количества переломов таких линий может быть несколько.

6. Определить необходимый объем помощи, при необходимости оформить сопроводительные документы и транспортировать больного в специализированное учреждение для предоставления медпомощи.