Министерство здравоохранения Украины
Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
“Утверждено”
на заседании кафедры
хирургической стоматологии
Протокол № ________
от “___” ______ 2006 г.
Заведующий кафедрой
____________________
Профессор Маланчук В.А.
Методическая разработка практического занятия № 7
для самостоятельной внеаудиторной работы
студентов 8 семестра 4 курса стоматологического факультета
2005/2006 у.г.
Семинар: Современные методы лечения синдрома длительного сдавления тканей лица (экстракорпоральная гемосорбция, плазмафарез и др.),
неврологических изменений после травмы
Составитель: Крижановская О.А.
Рецензент:
КИЕВ – 2006
Тема: Современные методы лечения синдрома длительного сдавления тканей лица (экстракорпоральная гемосорбция, плазмафарез и др.),
неврологических изменений после травмы (Количество учебных часов – 2 ч)
Актуальность темы
Эндогенная интоксикация является постоянным спутником синдрома длительного раздавливания тканей и гнойно-септических осложнений. Интенсивная терапия при эндогенной и экзогенной интоксикации является одной из основных задач в клинике медицины катастроф. Массовые экзогенные отравления чаще всего обусловлены промышленными ядами и ядохимикатами. Увеличение их частоты в последние годы связано с химизацией производства и учащением аварий. Интенсивная терапия этой патологии включает применение различных методов экстра- и интракорпоральной детоксикации.
Цель
Выучить современные методы лечения эндогенных и экзогенных интоксикаций, синдрома длительного сдавливания. Научиться правильно выбирать показания для тех или иных методик экстра- и интракорпоральной детоксикации организма в зависимости от клинической ситуации. Знать показания для назначения инфузионной терапии, методики проведения и возможные осложнения. Уметь избрательно назначать медикаменты, которые применяются в конкретных клинических случаях.
Базовые знания, необходимые для изучения темы
1. Методы экстра- и интракорпоральной детоксикации организма.
2. Инфузионная терапия, методики ее проведения и возможные осложнения.
3. Основные показания к использованию тех или иных инфузионных растворов, их классификация.
4. Механизмы действия различных методов детоксикации организма.
Задания
1. Выучить классификацию методов детоксикации организма.
2. Выучить классификацию инфузионных сред.
3. Выучить основные показания к использованию тех или других методов экстра- и интракорпоральной детоксикации организма.
4. Выучить понятие экстра- и интракорпоральная детоксикация, гемосорбция, гемодиализ, плазмосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация, гемофильтрация, форсированный диурез, энтеросорбция, перитонеальный диализ.
5. Выписать показание к применению разных видов инфузионных сред.
6. Выписать представителей различных инфузионных сред в виде рецептов.
7. Выучить технику катетеризации вены.
Учебный материал
Методы детоксикационной терапии
Методами экстракорпоральной детоксикации являются гемодиализ, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация, гемофильтрация. Интракорпоральная детоксикация: промывание желудка, форсированный диурез, энтеросорбция, перитонеальный диализ.
Согласно классификации Е. А. Лужникова и соавторов (1977), методы детоксикации разделяются на следующие группы:
методы усиления естественных процессов очищения;
методы искусственной детоксикации;
методы антидотной детоксикации.
К методам усиления естественной детоксикации организма относятся промывание желудка, очищение кишечника, форсированный диурез, лечебная гипервентиляция. При проведении антидотной детоксикации используют средства, оказывающие непосредственное и специфическое действие на яд.
Чаще всего проводят гемосорбцию и энтеросорбцию, их применяют в комплексе с другими методами интенсивной терапии, а в последние годы все шире используют плазмосорбцию, плазмаферез.
Показанием для сорбционной детоксикации являются тяжелые отравления психотропными ядами, веществами нейро-, нефро- и гепатотоксического действия (суррогаты алкоголя, четыреххлористый углерод, соли тяжелых металлов, бактериальные токсины и др.), синдром длительного раздавливания тканей, почечная и печеночная недостаточность, гемолитические состояния, панкреатит, гнойно-септические заболевания и др. В этом случае удаление из организма билирубина, аммиака, креатинина и ряда токсических веществ позволяет значительно улучшить общее состояние больного, устранить интоксикацию и значительно повысить эффективность последующего лечения.
Другое важное свойство сорбционных методов, лечения — возможность направленного воздействия на иммунитет путем удаления из организма иммуноглобулинов, антигенов, антител, циркулирующих иммунных комплексов.
При жизненной необходимости (критические состояния, тяжелые отравления) сорбционная детоксикация начинается уже на догоспитальном этапе.
Гемосорбция - экстракорпоральное очищение крови путем перфузии ее через гранулированные или пластинчатые гемосорбенты.
В настоящее время в клинической практике используют следующие гемосорбенты:
1) синтетические сорбенты — СКН, СУГС, МХТИ-2, амберлит
2) активированные угли растительного происхождения (косточковый КАУ, кокосовый, торфяной, древесный и др.).
Из них наиболее доступными являются сорбенты СКН, СУГС, уголь КАУ. Эти сорбенты отличаются прочностью и широким спектром поглощения из крови ряда токсических веществ и метаболитов. Сорбенты марок СКН и КАУ выпускаются в стерильном и апирогенном виде в стандартных флаконах емкостью 450 мл, сорбент СУГС — в стеклянных колонках емкостью 200 мл.
После проведения необходимых обследований и решения вопроса о проведении больному гемосорбции в день процедуры под контролем АД переливают 400 мл реополиглюкина и 200 мл 10% раствора сывороточного альбумина, а при затруднении самостоятельного питья — 400—600 мл раствора Рингера или 10 % раствора глюкозы с инсулином.
Подобная трансфузионная подготовка улучшает микроциркуляцию, уменьшает вязкость крови и риск «спекания» гранул сорбента в колонке. У больных с тяжелыми ожогами наряду с переливанием реополиглюкина и альбумина в схему непосредственной транфузионной подготовки рекомендуется включить капельное введение 200—400 мл гемодеза.
При наличии существенной гипокоагуляции (например, в случае выраженной печеночной недостаточности) реополиглюкин из схемы подготовки исключают. В экстренных случаях трансфузию плазмоэспандеров и белковых препаратов можно производить параллельно с процедурой гемосорбции, обеспечивая тем самым стабильную гемодинамику. Если обеспечение сосудистого доступа и процедура гемоперфузии следуют непосредственно одна за другой, больному в качестве премедикации вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 1 мл 2 % раствора супрастина.
Сосудистый доступ является важнейшим элементом гемосорбционной терапии, диапазон применения которой в значительной степени зависит от умения врача использовать разнообразные способы подключения аппарата к сосудистой системе больного.
Если врач хорошо владеет техникой катетеризации сосудов, многократные подключения гемосорбционной системы затруднений не вызывают. При этом для катетеризации можно использовать следующие сосуды: бедренная артерия — бедренная вена, бедренная артерия — поверхностная вена, лучевая артерия - поверхностная вена (дебит 60—80 мг/мин), одна из артерий — подключичная вена — поверхностная вена, бедренная вена — подключичная вена и т. д.
Желательно, чтобы правильность постановки катетера в подключичную вену была проверена предварительной инфузией.
За 5—10 мин до начала гемоперфузии больному вводят гепарин в дозе, которая зависит от вида патологического процесса и показателей коагулограммы. Показанием для дополнительного введения гепарина является рост сопротивления колонки; нейтрализацию гепарина протамина сульфатом в конце перфузии производят лишь при выраженном риске возникновения кровотечений.
Гемосорбцию обычно проводят в палате интенсивной терапии или в специально оборудованной операционной. Для работы с инфекционными больными рекомендуется иметь отдельное помещение и аппарат. Больным с раневой инфекцией гемосорбция должна проводиться либо в палате, либо в соответствующей операционной.
К настоящему времени установлены ориентировочные нормативы расхода препаратов и трансфузионных сред на проведение гемосорбции. Так, на проведение одной процедуры требуется: гепарина — до 50 000 ЕД, реополиглюкина — до 600 мл, гемодеза — до 400 мл, 10% раствора альбумина —до 200 мл, изотонического раствора натрия хлорида — до 2 л, 2 % раствора промедола— до 2 мл, 2 % раствора седуксена — до 2 мл.
Учитывая тяжесть состояния многих больных, направляемых на гемосорбцию, в помещении, где она проводится, должен быть полный набор реанимационных средств и препаратов, необходимых для поддержания деятельности сердца, управления гемодинамикой.
Для гемосорбции широко используют аппараты специального назначения УЭГ-01, УАГ-1, AT-196, БП-02 и др. При отсутствии аппаратуры гемосорбцию можно проводить с помощью перфузионной минисистемы под артериовенозным градиентом давления. В этом случае накладывается артериовенозный шунт. Благодаря перепаду давлений, кровь из артерий поступает на подключенную к гемосорбционной системе колонку и в дальнейшем возвращается в венозное русло больного. При проведении гемосорбции с использованием сорбентов типа СКН необходимо применять перфузионную насадку со щелевым фильтром для профилактики попадания микрочастиц сорбента в сосудистое русло больного.
Перед подключением больного к сорбционной колонке ее следует отмыть от микрочастиц угля, находящихся во взвешенном состоянии в растворе над уровнем сорбента. Для этой цели необходимо заранее заготовить до 1,5 л стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Промывка сорбента осуществляется с помощью роликового насоса, вмонтированного в аппарат для гемосорбции, при скорости перфузии раствора от 180 до 224 мл/мин. Обычно через сорбент перфузируют до 1,5 л изотонического раствора натрия хлорида. В последние 500 мл раствора вводят 500—1000 ЕД гепарина.
В начале сеанса гемосорбции скорость перфузии небольшая — 40—60 мл/мин, затем ее постепенно под контролем АД и частоты пульса доводят до 80—120 мл/мин. В случае гемодинамических нарушений (снижение АД, тахикардия) необходимо остановить перфузию и начать внутривенное введение полиглюкина, желатиноля, кортикостероидов, дофамина или других вазоактивных препаратов. При увеличении давления в массообменнике и угрозе тромбоза колонки следует своевременно промыть ее изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином. Во время проведения сорбционной детоксикации иногда возможны такие осложнения, как артериальная гипотензия, тахикардия, озноб, тромбирование сорбционных колонок. Для оказания помощи в экстренной ситуации должны быть заранее приготовлены кровезаменители, кальция глюконат, антигистаминные, сердечно-сосудистые средства, глюкокортикоиды.
Объем крови, перфузируемой через сорбент, составляет в среднем 1—3 ОЦК и в большинстве случаев зависит от общего состояния больного и сопротивления крови в колонке с сорбентом.
После прекращения гемосорбции колонку с сорбентом отключают от экстракорпоральной системы, кровь из магистралей возвращается в сосудистое русло больного.
В постперфузионный период больного на 12—24 ч помещают в отделение интенсивной терапии или в палату усиленного наблюдения. Контролируют показатели гемодинамики, следят за наложенными повязками и свертываемостью крови. Если больному проводилась катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру, катетер, как правило, удаляют после нормализации времени свертывания. При развитии геморрагического синдрома делают развернутую коагулограмму и проводят соответствующую гемостатическую и трансфузионную терапию. Отсроченные пирогенные реакции купируют внутримышечным введением анальгина и аспизола.
Противопоказания к использованию гемосорбционного метода. В связи с необходимостью гепаринизации крови гемокарбоперфузия противопоказана при выраженном риске возникновения неконтролируемых кровотечений. Не рекомендуется проводить гемоперфузию при уровне систолического АД ниже 90 мм рт. ст., при явлениях отека легких и у больных в атональном состоянии. В связи с опасностью образования лейкоцитарных сладжей и ухудшения гемодинамики в малом круге кровообращения относительным противопоказанием для гемоперфузии является дыхательная недостаточность, возникшая на фоне обширных поражений легочной ткани.
Гемосорбцию следует крайне осторожно применять при отравлениях ФОС, так как во время гемокарбоперфузии сорбируется не только токсин, но и холинэстераза, что требует периодического введения дипироксима или изонитрозина.
Плазмосорбция - это один из методов экстракорпоральной де-токсикации, основанный на удалении токсических веществ из плазмы крови (что осуществляется после предварительного разделения крови на клеточные элементы и жидкую часть — плазму). При проведении плазмосорбции для разделения крови используют фракционаторы крови с подключенными к ним сорбентами.
При проведении процедуры кровь из катетеризированной вены поступает вначале в ротор, где разделяется на плазму и форменные элементы. Последние возвращаются больному, а плазма поступает на колонку с сорбентом, где в процессе плазмоперфузии она освобождается от ряда токсических веществ и затем возвращается в сосудистое русло больного. Подключение к фракционатору крови больного флакона с сорбентом не представляет технических трудностей и не требует дополнительных устройств. Применение плазмосорбции с использованием фракционатора крови позволяет за 1,5—2 ч перфузировать через активированный уголь до 3—4,5 л плазмы, отделенной от форменных элементов крови.
Подготовка, варианты сосудистого доступа, гепаринизация, режимы перфузии, показания и противопоказания аналогичны таковым при гемосорбции.
Энтеросорбция назначается больным при наличии противопоказаний для применения экстракорпоральной детоксикации (нарушения свертываемости крови). Вопрос о проведении энтеросорбции решается в каждом случае индивидуально и зависит от переносимости больным энтеросорбента и ожидаемого клинического эффекта.
В качестве энтеросорбентов широко используются сорбенты марок АР-1, АР-2, АР-3, ПМС, а также гель-сорбенты.
Энтеросорбенты назначают в дозе 30—60 г/сут, в дальнейшем при хорошей переносимости дозу их доводят до 100 г/сут.
При лечении методом энтеросорбции необходимо следить за функцией пищеварительного канала, при запоре следует своевременно назначать слабительные средства, при парезе кишечника энтеросорбция противопоказана.
Гемодиализ — метод экстракорпорального очищения крови посредством фильтрации через полупроницаемую мембрану продуктов азотистого обмена, токсических веществ, а также избыточного количества жидкости и электролитов. В настоящее время гемодиализ широко используют в медицине катастроф при синдроме длительного раздавливания тканей и ОПН. Возможно применение гемодиализа в ранний период отравления так называемыми нефро- и гепатотоксическими веществами, которые воздействуют на почки и печень и приводят к острой почечно-печеночной недостаточности.
Существует целый ряд аппаратов (АИП-140, Диахрон-280, СГД-6 и др.) и приспособлений одноразового использования (гемодиализирующие колонки ДИП-02—02) для проведения гемодиализа и гемофильтрации как в условиях стационара, так и на догоспитальном этапе.
Принцип работы аппарата «искусственная почка» основан на осуществлении контакта крови больного через полупроницаемую мембрану с диализирующим раствором, который подается с помощью насоса в гемодиализатор, состоящий из различных гемодиализирующих мембран. Наиболее часто в качестве мембран используют целлофановую пленку. Благодаря различиям в концентрациях веществ, содержащихся в диализирующем растворе и крови больного, происходит переход мочевины, креатинина, электролитов, эндотоксинов, ядов из крови в подаваемый в гемодиализатор раствор. Таким образом достигается значительное снижение содержания метаболитов в крови больного. Наряду со снижением уровня мочевины понижается также концентрация в крови ряда метаболитов с низкой и среднемолекулярной массой. Необходимо также отметить возможность выведения из организма большого избытка воды, что не достигается при использовании гемосорбции. Уже через несколько часов после проведения гемодиализа у больного снижается уровень остаточного азота в крови, уменьшается отечность тканей, ликвидируется застой в легких.
Для гемодиализа часто используют венозное подключение больного к аппарату, которое может осуществляться секционным и пункционным путем. Пункционная методика введения катетеров дает возможность проводить гемодиализ многократно.
В связи с необходимостью проведения повторных и частых гемодиализов у больных с ОПН широко применяется наложение артериовенозного шунта. Чаще всего используют наиболее развитую ветвь лучевой артерии, расположенную в нижней трети тыльнолатеральной поверхности предплечья. При невозможности использования для шунта вен в нижней трети предплечья обнажают вены в средней или верхней трети предплечья. Кровь из артерии по шунту поступает в вену. Для проведения гемодиализа шунт разъединяют и при помощи магистралей присоединяют к аппарату для гемодиализа.
Проведение гемодиализа с помощью артериовенозного шунта не требует повторной венесекции.
Для предотвращения тромбирования в магистралях аппарата вводится гепарин из расчета 150—200 ЕД/кг массы тела больного. С профилактической целью через 3—4 ч дополнительно вводят еще 2000—5000 ЕД гепарина. Доза введенного гепарина обычно зависит от состояния системы свертывания крови и сопротивления в магистралях аппарата. При использовании роликового насоса наиболее оптимальной следует считать скорость перфузии 50— 100 мл/мин.
Во время гемодиализа регулярно контролируют концентрацию в плазме крови мочевины, электролитов, показатели КОС, время свертывания крови. После гемодиализа остаточные количества циркулирующего в крови больного гепарина нейтрализуют введением 1 % раствора протамина сульфата с гепарином в соотношении 1:1.
Плазмаферез — разделение крови на форменные элементы и плазму с возвращением форменных элементов в кровеносное русло и удалением плазмы. Плазмаферез в настоящее время используется как метод детоксикации в лечении гнойно-септических и аутоиммунных заболеваний. Установлено его положительное действие на функцию печени и почек.
При проведении плазмафереза у больных с гнойно-септическими заболеваниями и сопутствующей почечной недостаточностью можно рассчитывать на снижение уровня азотемии. При печеночной недостаточности из крови с плазмой извлекаются билирубин, желчные кислоты, липиды, что уменьшает частично холемическую интоксикацию, снижает интенсивность желтухи.
Для проведения плазмафереза используют различные типы фракционаторов крови. При отсутствии специальной аппаратуры для этой цели можно использовать пластикатные контейнеры «Гемакон».
Для предотвращения коагуляции крови в качестве антикоагуляционного (стабилизирующего) раствора используют гепарин или КГЦ-раствор (кислый глюкозо-цитратный раствор), в состав которого входят лимонная кислота (0,73г), натрия цитрат (2,2 г), глюкоза (2,45 г) и дистиллированная вода (100 г).
Методика. Катетеризируют вену, после чего осуществляют эксфузию 300— 500 мл крови в пластиковый мешок. Затем кровь центрифугируют в режиме 2000 оборотов в 1 мин в течение 5 мин, что дает возможность разделить кровь на плазму и форменные элементы. Затем плазму удаляют, или пропускают через сорбент, а форменные элементы возвращают в организм больного.
Если плазмаферез проводят на фракционаторе крови, после катетеризации вены внутривенно вводят гепарин в дозе 300—500 ЕД/кг массы тела. При нарушении свертываемости крови предпочтительнее применять стабилизирующий КГЦ-раствор. Количество вводимого внутривенно раствора зависит от величины гематокритного числа и поверхности тела больного. Обычно за операцию плазмафереза вводят от 300 до 400 мл стабилизирующего раствора, что позволяет предотвратить свертывание крови в роторе и магистралях аппарата.
Обычно за операцию плазмафереза однократно из сосудистого русла больного забирают от 1 до 2 л плазмы с растворенными в ней токсинами. После отключения больного от аппарата проводится плазмозамещающая терапия, объем которой зависит от объема эксфузированной плазмы, тяжести состояния больного, величины АД, частоты пульса, состояния дыхания.
В качестве плазмозамещающих растворов используют 5—10 % раствор альбумина, нативную или сухую плазму, полиглюкин, желатиноль и солевые растворы.
Обычно при проведении плазмозамещающей терапии осложнения встречаются нечасто, однако иногда при использовании КГЦ- раствора наблюдается «цитратная интоксикация», которая легко устраняется внутривенным введением 5—10 мл 10 % раствора кальция хлорида.
Ультрафильтрация крови — удаление из крови воды, электролитов и соединений с относительно малой молекулярной массой путем их конвективного транспорта через полупроницаемую мембрану за счет градиента гидростатического давления по обе ее стороны. Ультрафильтрация крови, наряду с гемодиализом и гемосорбцией, является методом экстракорпоральной детоксикации организма.
Одновременное проведение ультрафильтрации крови и гемодиализа называется гемодиафильтрацией.
Различают пористые, непористые, номодулярные, губчатые и асимметрические мембраны.
Для проведения ультрафильтрации крови чаще всего используют одноразовые диализаторы аппарата «искусственная почка» или специальные гемоконцентраторы, отличающиеся большей поверхностью мембраны и более высокой ее проницаемостью.
Движущей силой процесса ультрафильтрации крови является трансмембранное давление, представляющее алгебраическую сумму давлений на входе и выходе ультрафильтра и давления в его внутренней полости (между мембраной и корпусом).
Максимальная величина трансмембранного давления должна быть не более 500—600 мм рт.ст. Более высокое давление не повышает производительности ультрафильтра и может вызвать гемолиз. Для получения большей производительности трансмембранное давление увеличивают в указанных пределах путем создания отрицательного давления во внутренней полости ультрафильтра и иногда за счет частичной окклюзии выхода из ультрафильтра.
Скорость и интенсивность ультрафильтрации крови зависят не только от величины трансмембранного давления, но и от строения мембраны, гематокритного числа фильтруемой крови, ее белкового состава, температуры, характера потока и ряда других факторов. В процессе ультрафильтрации крови ее производительность снижается в результате отложения пленки белка на стороне ультрафильтра высоким давлением, что уменьшает проницаемость мембраны.
Различные мембраны, применяемые для ультрафильтрации крови, пропускают соединения с относительной молекулярной массой в пределах от 6000 до 20 000. Практически это означает, что фильтрации подвергаются такие вещества, как вода, мочевина, мочевая кислота, креатинин, свободные электролиты, некоторые яды, тогда как форменные элементы и белки крови задерживаются.
Методика. Для проведения ультрафильтрации крови необходимо обеспечение веновенозной, веноартериальной или артериовенозной гемоперфузии. При артериовенозной перфузии крови в отличие от двух первых вариантов не требуется насос для перекачивания крови через ультрафильтр и возможно осуществление медленной ультрафильтрации крови.
Для подключения ультрафильтра к кровеносной системе больного обычно производят пункцию бедренных сосудов или внутренней яремной вены. Имеется методика с пункцией лишь одной периферической вены. Используют также артериовенозный шунт.
При применении ультрафильтрации крови в целях экстракорпоральной детоксикации взамен удаленного ультрафильтрата необходимо введение замещающего раствора (изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера-лактата, не содержащего ионов калия). Введение замещающего раствора и ультрафильтрацию крови производят параллельно. В зависимости от схемы сборки оборудования для данной процедуры различают пре- и постдилюционную ультрафильтрацию крови. В первом варианте система для введения замещающего раствора расположена после выхода из ультрафильтра, во втором — до входа в него. Возможны и смешанные варианты дилюции. Западные фирмы («Gambro», Швеция) выпускают системы для ультрафильтрации крови, поддерживающие баланс жидкости больного в автоматическом режиме.
Современные методы ультрафильтрации позволяют за 1 ч удалить 6 л жидкости и более.
В зависимости от состояния больного за сутки можно получать до 30 л ультрафильтрата при соответствующей компенсации потери жидкости и устранять очень тяжелую азотемию. Полученный ультрафильтрат может быть регенерирован и использован для замещения потери жидкости. Для этой цели предложен, например, метод абсорбции и система электрохимической оксидации.
При ультрафильтрации крови, помимо удаления внутрисосудистой жидкости и повышения коллоидно-осмотического давления крови, происходит также выведение интерстициальной и, по-видимому, внутриклеточной жидкости. Ультрафильтрация крови уменьшает содержание интерстициальной воды в легких, что позволяет эффективно купировать его отек.
С ультрафильтратом удаляются аминокислоты и некоторые гормоны (тестостерон, гастрин, паратирин, гастроинтестинальный пептид), но концентрация их в плазме не изменяется. Следует особо отметить, что при ультрафильтрации крови из нее удаляются эндо- и экзотоксины с низкой и средней молекулярной массой.
Ультрафильтрация крови применяется при различной патологии: для лечения отека мозга различной этиологии, ожогов, сепсиса, печеночной недостаточности, несердечных отеков, устойчивых к медикаментозной терапии, шока, отравлений, а также при синдроме низкого сердечного выброса после различных хирургических вмешательств.
Каких-либо специфических осложнений, характерных именно для этого метода, не выявлено. При недостаточно квалифицированном проведении ультрафильтрации крови возможно ее сгущение и (или) развитие гиповолемии, могут также наблюдаться реакции активации комплемента, связанные с контактом крови больного с чужеродными поверхностями мембраны ультрафильтра и системы трубок. Это осложнение в той или иной мере присуще любой перфузионной методике: гемодиализу, гемосорбции. Для ультрафильтрации крови характерна активация факторов СЗ и С4 плазмы крови (так называемый «альтернативный путь» активации комплемента). При этом возникает лейкопения (преимущественно нейтропения), происходит секвестрация лейкоцитов в легочных капиллярах и развивается артериальная гипоксия. Перечисленные явления обычно имеют транзиторный характер. Они выражены в меньшей степени, если больной находится на ИВЛ. Частота возникновения и интенсивность активации комплемента при ультрафильтрации крови зависят от вида применяемой мембраны. Наиболее опасен в этом отношении купрофан.
Перитонеальный диализ яляется одним из относительно простых методов детоксикации организма. Обычно его применяют при отсутствии необходимости в срочной коррекции гуморальных сдвигов, а также при наличии противопоказаний к гемодиализу, плазмаферезу (желудочно-кишечное кровотечение) и др.
Перитонеальный диализ является эффективным способом удаления из организма мочевины и различных токсических веществ при ОПН различного происхождения, отравлениях и др.
Применение этого метода позволяет удалять с промывной жидкостью психофармакологические препараты, различные токсические вещества, бактерии, метаболиты, а также продукты тканевого распада из брюшной полости и таким образом предотвратить их дальнейшее поступление в кровяное русло. Благодаря удалению с промывной жидкостью большого количества бактерий и токсинов, сгустков крови и пленок фибрина, удается ликвидировать проявления перитонита.
Существуют два метода проведения перитонеального диализа: непрерывный и прерывистый. При непрерывном (проточном) перитонеальном диализе дренажные трубки с большим количеством отверстий вводят через разрезы или проколы в боковых отделах брюшной стенки. Трубки обычно располагаются в верхнем отделе брюшной полости и в полости таза. Затем дренажные трубки фиксируют в коже шелковыми лигатурами. Две верхние трубки с помощью тройника подключают к сосуду для забора оттекающей из брюшной полости диализирующей жидкости. Предварительно в сосуд заливают какой-либо дезинфицирующий раствор (фурацилина, диоксидина).
Непрерывный диализ проводится через систему трубок со скоростью 1—2 л/ч в течение 8—12 ч. При этом диализирующий раствор через один катетер попадает в брюшную полость, а через другие, обычно на противоположной стороне, выводится.
Прерывистый (фракционный) перитонеальный диализ основан на периодическом заполнении брюшной полости при помощи одной трубки 1,5-2л диализирующего раствора. Через 45—120 мин диализирующий раствор заменяют. Эту процедуру повторяют в течение 12—36 ч. В этом случае важен правильный подбор диализирующей жидкости. В настоящее время в состав диализирующего раствора включают декстрановые препараты, гидрокортизон, белки, электролиты, гепарин, что позволяет существенно увеличивать эффективность диализа. В этом случае молекулы токсических веществ будут дополнительно сорбироваться белком или микромолекулами, пока не произойдет их полное насыщение. Наиболее распространенный состав диализирующего раствора следующий: натрия хлорида— 6 г, кальция хлорида — 0,25 г, магния хлорида — 0,17 г, натрия гидрокарбоната — 3 г, калия хлорида — 0,3 г, глюкозы -3 г, дистиллированной воды — до 1 л. В случае гипергидрации количество вводимой глюкозы следует увеличить до 50 г.
Щелочные диализирующие растворы избирательно увеличивают скорость выведения барбитуратов. Добавление в диализирующий раствор альбумина повышает выход и удержание в диализирующем растворе различных химических препаратов. При этом выведение психотропных ядов возрастает в 2,5 раза за счет их неспецифической сорбции на белковых молекулах. Это создает дополнительные условия для эффективного удаления их из организмов. У больных с почечной недостаточностью проведение перитонеального диализа позволяет удалить за сеанс в среднем 60—70 г мочевины.
При проведении диализа необходимо следить за температурой вводимого раствора; она должна быть в пределах 37—38 °С. При снижении температуры возможно переохлаждение больного, что проявляется ознобом. Параллельно проводится симптоматическая терапия, направленная на восстановление гемодинамики.
Другим важным условием, которое необходимо соблюдать при проведении перитонеального диализа, является поддержание осмолярности диализирующего раствора в пределах 380—420 мосм/л. При низкой осмолярности диализирующего раствора наступает его обратная диффузия в сосудистое русло, что может привести к отеку легких больного.
В связи с этим в листе наблюдения следует тщательно отмечать количество поступившего в течение суток в брюшную полость диализирующего раствора и количество раствора, выделившегося из брюшной полости. Несоблюдение этого правила может привести к неконтролированной задержке жидкости во внеклеточном пространстве организма с последующим развитием пастозности и отека тканей.
Тщательное поддержание водно-электролитного баланса и соблюдение антисептики при осуществлении перитонеального диализа позволяет избежать ряда осложнений.
Для исключения инфицирования брюшной полости необходимо обработать спиртом этиловым кожу вокруг дренажных трубок и тщательно фиксировать их к коже полосками лейкопластыря. Дренажные трубки должны быть соединены с пластиковыми стерильными емкостями для создания отрицательного давления.
Перитонеальный диализ противопоказан при ограниченном перитоните, а также при наличии инфекционного очага в брюшной полости или органах таза, при нарушении целости кишки. Выполнение перитонеального диализа затруднено при плохом оттоке жидкости из брюшной полости. Накопление ее приводит к ограничению подвижности диафрагмы и усугублению тяжести состояния больного.
Форсированный диурез - один из основных методов дезинтоксикационной терапии, применяемых при остром эндогенном и экзогенном отравлении.
Рассчитывать на эффективность форсированного диуреза можно в тех случаях, когда значительная часть отравляющего вещества может выделяться из организма в неизмененном виде, при преимущественном распределении этого вещества во внеклеточной жидкости, минимальном связывании его с белками и низкой жирорастворимости, а также при сохраненной функциональной способности почек, сердечно-сосудистой системы. Важное значение имеет степень ионизации токсического вещества, так как канальцевой реабсорбции подвергаются только неионизированные (жирорастворимые) молекулы, а ионизированные (водорастворимые) молекулы выделяются с мочой. Степень ионизации кислых препаратов при рН>8,0 больше, чем при рН<7,4. Таким образом, форсированный щелочной диурез эффективен при отравлении веществами, обладающими кислотными свойствами.
Методика проведения форсированного диуреза включает три компонента:
1. Предварительная водная нагрузка с целью компенсации гиповолемии: при проведении щелочного форсированного диуреза больному в течение 1 ч вводят внутривенно 1,5 л жидкости: 500 мл 5 % раствора глюкозы, 300 мл 4,5 % раствора натрия гидрокарбоната и еще 700 мл 5 % раствора глюкозы.
2. Стимуляция диуреза: внутривенное струйное введение в течение 10—15 мин 15—20 % раствора маннита в количестве 1 — 1,5 г/(кг-сут). Высокий диуретический эффект (500—800 мл/ч) сохраняется в течение 3—4 ч. Применение осмотических диуретиков в сочетании с салуретиками (фуросемида в дозе 1—2 мг/кг массы тела с 240 мг эуфиллина) дополнительно увеличивает мочеотделение в 1,5 раза.
3. Заместительная инфузия электролитов (путем введения поляризующей смеси, «Лактасола») со скоростью, равной скорости диуреза.
При проведении форсированного диуреза необходимы постоянный контроль электролитного состава плазмы крови, показателей КОС, ОЦК (косвенным показателем которого является уровень ЦВД), параметров центральной и периферической гемодинамики, количества введенной и выделенной жидкости. При необходимости должна проводиться соответствующая коррекция указанных показателей. Во избежание осмотического нефроза и ОПН форсированный диурез используют не более 3 сут.
Форсированный диурез с предварительной водной нагрузкой противопоказан при острой и хронической сердечной недостаточности, предположительном диагнозе внутримозгового кровотечения, отеке легких и мозга, острой и хронической почечной недостаточности, водной интоксикации и выраженных водно-электролитных нарушениях (до их коррекции).
Обменное переливание крови
Обменное переливание крови заключается в замене большого объема крови больного донорской кровью. При этом из одной крупной вены проводится кровопускание, а в другую вену — инфузия крови.
Операция замещения крови показана в случае отравлений метгемоглобинообразователями (при концентрации метгемоглобина более 50—60 %), веществами, вызывающими гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и ФОС (при активности холинэстеразы менее 15 % уровня ее в норме). Она эффективна в первые 3—5 ч с момента отравления, а в случае воздействия ФОС ее проводят на 3-й—7-е сутки для введения в организм холинэстеразы. Относительным показанием является невозможность использования более эффективных методов детоксикации. Метод сравнительно прост, не требует использования специальной аппаратуры. Выведение и переливание 1,5—2,5 л совместимой одногрупной донорской крови проводится со скоростью от 40— 50 мл/мин до 100—150 мл/мин. Предварительно создают гемодилюцию (введением реополиглюкина, кристаллоидов) со снижением гематокритного числа до 0,3—0,35 и вводят 5000 ЕД гепарина.
Осложнения: постперфузионные реакции, анемия.
Противопоказания: отек легких, осложненные пороки сердца, нарушения свертываемости крови.