Медицинское страхование

Добровольное

• Коммерческое

• Личное страхование

• Правила опред. страх. организациями

• Индивид. или групповое

• Осущ. страх. организ.

• Страхователи - юридич. и физические лица

• Источник средств: личные и прибыль предпр

• Перечень услуг определ. договором сторон

• Тарифы устанавливаются договором

• Контроль качества определен договором

• Доходы могут быть использованы в любой коммерческой и некоммерческой деятельности

Обязательное

• Социальное (некоммерчес)

• Часть системы соц. страх.

• Правила опред. госуд. структурами

• Всеобщее, массовое

• Страх. орг. конр-ет госуд.

• Страхователь - государ. и работодатели

• Источник средств: гос. бюджет и отчисления пред.

• Программа опред. МЗРФ и территориал.и орг. власти

• Тарифное соглашение при контроле государства

• Система контроля качества осущ. государством и ТФОМС

• Доходы используются только для развития медицинского страхования

Основная цель ОМС- сбор и капитализация страховых взносов с последующим предоставлением за счет этих средств медицинской помощи всем гражданам в гарантированных объемах.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами, разрабатываемыми на уровне Российской Федерации в целом и в ее субъектах. Средства системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей. Управление средствами системы ОМС осуществляют специально созданные для этих целей специализированные организации - Федеральный и территориальные фонды ОМС.

72. Правовой статус субъектов ОМС.

Страхователями в системе ОМС, т.е. субъектами, уплачивающими соответствующие страховые взносы на обеспечение граждан медицинским страхованием, выступают работодатели (предприятия, учреждения, организации) и органы исполнительной власти. В статье 9 Закона определены права и обязанности страхователя в системе ОМС.

Страхователь имеет право на:

1) участие во всех видах медицинского страхования;

2) свободный выбор страховой организации;

3) осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

4) возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при ДМС в соответствии с условиями договора.

Страхователь обязан:

1) заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией;

2) вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования;

3) в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

4) предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

5) зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде ОМС.

Первоначально тарифы страховых взносов на ОМС устанавливались путем принятия ежегодного федерального закона о тарифах страховых взносов. С 2001 г. вопрос о тарифах решается в соответствии с требованиями Налогового кодекса РФ.

Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. Исключение составляют выплаты компенсационного характера, социальные пособия и некоторые другие выплаты, указанные в соответствующих нормативно-правовых актах.

За неработающее население (детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных) страховые взносы по ОМС обязаны уплачивать органы исполнительной власти с учетом утвержденных программ ОМС.

73. Права и обязанности страховых медицинских организаций.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 ФЗ от 29. 11. 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования1. страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

2. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: 1) оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования; 2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

5) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам

6) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования

8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом; 9) представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования

10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; 11) раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом; 12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

13) несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

14) возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора; 15) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

3. В договоре следующие права страховой медицинской организации:

1) принятие участия в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии со статьей 36 настоящего Федерального закона;

2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;

3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи; 4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены настоящим Федеральным законом;

6) осуществление иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования прав.

Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

3. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом; 3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности. 5. Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

74. Правовой статус фондов обязательного медицинского страхования.

Фонды обязательного медицинского страхования (федеральный  и территориальные) предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивая финансовых ресурсов на его проведение. Законом предусматривается, что финансовые средства находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

С 1 января 1991 г. на основании Постановления Совета Министров РСФСР и Федерации независимых профсоюзов «О совершенствовании управления и порядка финансирования расходов на социальное страхование трудящихся РСФСР» от 25 декабря 1990 г. № 600/9-3 был образован внебюджетный Фонд социального страхования Российской Федерации. С 1993 г. он становится финансовокредитным учреждением при Правительстве Российской Федерации (Указ Президента РФ от 7 августа 1992 г. № 822).

Фонд социального страхования РФ — специализированное финансово-кредитное учреждение при Правительстве РФ, правовой режим которого определен постановлением Правительства РФ от 12 февраля 1994 г. Денежные средства Фонда являются государственной собственностью, не входят в состав бюджета и изъятию не подлежат. Бюджет Фонда и отчет о его исполнении рассматриваются Государственной Думой РФ.

Управление системой обязательного социального страхования осуществляется Правительством РФ в соответствии с Конституцией России (п. 1 ст. 13 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ).

Фонд представляет собой специализированную структуру, обеспечивающую функционирование всей многоуровневой системы государственного социального страхования.

Фонд работает на основе Устава.

Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхованияутвержден постановлением Правительства РФ 29 июня 1998 г. № 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования". Руководство деятельностью Федеральным фондом осуществляется правлением и исполнительной дирекцией во главе с исполнительным директором (назначается Правительством по согласованию с правлением). Контроль за деятельностью Фонда осуществляет ревизионная комиссия. Отчеты о доходах и расходах Федерального фонда представляются сначала в Правительство РФ, а затем в Государственную Думу.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинскогострахованиянаправлена на выполнение следующих функций:

1) финансовое обеспечение установленных Законом РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;

2) обеспечение реализации Закона "О медицинском страховании граждан РФ"; достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

3) обеспечение финансовой устойчивости системы медицинского страхования;

4) аккумуляция финансовых средств Федерального фонда медицинского страхования;

5) финансирование целевых программ.

Основная функция Федерального фондасостоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:

1. части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральным законом;

2) ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

3) добровольных взносов юридических и физических лиц;

4) доходов от использования временно свободных финансовых средств;

5) поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхованиясоздаются по решению органов государственной власти субъекта РФ. Положение о территориальных фондах обязательного медицинского страхования утверждено постановлением Правительства РФ от 24 февраля 1993 г. В регионах (областях, краях, республиках) могут создаваться филиалы. Территориальный фонд создается для финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Руководство деятельностью Фонда осуществляется правлением и его исполнительным директором. Контроль осуществляет ревизионная комиссия. Состав правления утверждается законодательным (представительным) органом власти субъекта РФ.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования выполняет следующие функции:• аккумулирует финансовые средства территориального фонда на обязательное медицинское страхование; • осуществляет финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования; • осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

• выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

• совместно с налоговыми органами осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов;

• организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в территориальный фонд;

• осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом и другими территориальными фондами.

Для выполнения своих функций территориальный фонд может создавать в городах и районах свои филиалы. Финансовые средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируются за счет:

• части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством РФ;

• страховых взносов предприятий и организаций;

• бюджетных ассигнований;

• кредитов банков и иных кредиторов;

• страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления с учетом программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в бюджетах на здравоохранение;

•иных поступлений (штрафы, пени, от вкладов на депозит). Обязательные отчисления предприятий в Фонд обязательного медицинского страхования с 1993 года в размере 3,6% начисленной оплаты. Размер страховых взносов определяется федеральным законом по представлению Правительства РФ.

 Федеральным законом от 4 января 1999 года "О страховых взносах..." установлен для предприятий, организаций тариф страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования в размере 3,6%, в том числе:

• 0,2% в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования; • 3,4% в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

75. Права и обязанности медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности медицинских организаций определяются в соответствии со статьей 20, 39 п 4 ФЗ от 29. 11. 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций