лапароскопия в гинекологии / Lpr-Gyn-07

Глава 7

Ðèñ. 7-7. Кровоснабжение органов малого таза. 1 — общая подвздошная артерия; 2 — наружная подвздошная артерия; 3 — внутренняя подвздошная артерия; 4 — яичниковая артерия; 5 — верхняя ягодичная артерия; 6 — мочеточник; 7 — запирательный нерв; 8 — запирательная артерия; 9 — маточная артерия; 10 — нижняя надчревная артерия; 11 — пупочна я артерия; 12 — верхняя пузырная артерия; 13 — мочевой пузырь; 14 — средняя пупочная складка; 15 — круглая связка матки; 16 — боковые крестцовые артерии; 17 — срединная крестцовая арте рия; 18 — матка; 19 — урахус.

Сосуды матки (внутриорганные). После перекреста с мочеточником маточ- ная артерия подходит к боковой стенке матки, чаще на уровн е внутреннего зева или несколько ниже. В этом месте маточная артерия отда¸т о дну или несколько нисходящих влагалищных артерий. Основной ствол маточной артерии ид¸т вверх по ребру матки, отдавая на пути до 14 ветвей к передней и задн ей стенкам матки. В области отхождения собственной связки яичника ма точная артерия часто отда¸т крупную ветвь к дну матки и веточки к круглой маточной связке. Далее маточная артерия проходит горизонтально по направ лению к воротам яичника и анастомозирует с ветвями яичниковой артерии.

150

Топографическая анатомия органов малого таза

Направление хода внутриорганных ветвей маточной артери и имеет опреде- л¸нные закономерности:

1. В области перешейка матки артериальные ветви располагаются горизонтально.

2. В теле матки ветви маточной артерии направляются косо — снаружи внутрь и снизу вверх.

3. У р¸берного края ветви артерии направляются круто вверх дугообразно и анастомозируют в горизонтальном направлении по оси тела матки.

4. По мере приближения к дну направление артериальных ветвей становится менее крутым, а в области дна соответствует очертаниям дн а матки.

Внутриорганные ветви противоположных сторон, как уже упо миналось, широко анастомозируют между собой. Наиболее выраженный а настомоз расположен в области перешейка. Направление его, как правило , горизонтальное.

Âåíû òàçà, как правило, сопровождают артериальные ветви в виде парн ых сосудов. Кроме того, висцеральные вены образуют вокруг ор ганов малого таза венозные сплетения (пузырное, маточное, прямокишечное, яи чниковое, влагалищное), широко анастомозирующие друг с другом, а также с в енами тазовых костей.

Важные особенности вен таза: широкое анастомозирование, отсутствие клапанов во многих венах, фиксация пристеночных вен к стенка м таза, вследствие чего они зияют при повреждениях.

Венозный отток от органов малого таза в основном осуществ ляется через подвздошные вены в систему нижней полой вены.

7.6. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ

Лимфатические сосуды стенок таза большей частью следуют направлению вен и на сво¸м пути прерываются лимфатическими железами.

Различают следующие основные группы лимфатических узло в: Подвздошные лимфатические узлы располагаются по ходу общей и наружной

подвздошных артерий. Через эту группу лимфатических узло в в основном собирается лимфа от органов, располагающихся за пределами таз а: от нижних конеч- ностей, ягодичной области, нижней половины брюшной стенки , промежности.

Крестцовые лимфатические узлы расположены на передней поверхности крестца. В этих узлах концентрируется лимфа от прямой кишки и нижних конеч- ностей.

Интерилиакальные лимфатические узлы расположены в области деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Здесь п роходит слияние лимфы от органов малого таза и нижних конечностей. Лим фатический отток от мочевого пузыря осуществляется в подвздошные и в нутренние подвздошные лимфатические узлы.

7.7. МОЧЕТОЧНИКИ

Мочеточники спускаются в малый таз несколько дистальнее места деления a. iliaca communis (ðèñ. 7-8). Будучи покрыты брюшиной, они образуют заднюю границу fossa ovarica. Далее мочеточники следуют в рыхлой подбрюшинной клет-

151

Глава 7

Ðèñ. 7-8. Топография мочеточников. 1 — мочеточник; 2 — яичниковая артерия; 3 — общая подвздошная артерия; 4 — наружная подвздошная артерия; 5 — внут ренняя подвздошная артерия; 6 — маточная артерия; 7 — мочевой пузырь; 8 — матка; 9 — яичник; 10 — крестцово-маточная связка.

чатке, при этом левый мочеточник перекрещивает на сво¸м п утиa. iliaca communis, а правый — a. iliaca externa dextra. Оба мочеточника перекрещивают спереди ветви внутренней подвздошной артерии, отходящие от главн ого ствола кпереди (a. obturatoria, à. umbilicalis, a. uterina).

Подворачивая кпереди и кнутри, на высоте седалищной ости мочеточники располагаются в толще основания широкой маточной связки , ближе к е¸ заднему листку. В околоматочной клетчатке на расстоянии 1–3 см от шейки матки мочеточники пересекают маточные артерии, располагаясь к зади от них. Затем мочеточники проходят, касаясь передненаружной стенки вл агалища ниже уровня внутреннего зева шейки матки, и косо, направляясь к центру , входят в стенку мочевого пузыря.

Мочеточники, проходя в толще основания широкой связки, ок ружены маточными и влагалищными венозными сплетениями и пузырным венозным сплетением, а также нервными волокнами пузырного сплетения.

152

Топографическая анатомия органов малого таза

7.8. ДИАФРАГМА ТАЗА

Диафрагма таза (рис. 7-9) состоит из мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой отходят дугообразно от задней поверхнос ти нижних ветвей лобковых костей, а по бокам — от сухожильной дуги (образова на утолщением фасции внутренней запирательной мышцы) по направлению к копчику, и из тр¸х парных мышц: лобково-копчиковой, подвздошно-копчиков ой и седалищ- но-копчиковой. Через диафрагму таза проходит конечный отд ел прямой кишки. Тазовая диафрагма с обеих сторон покрыта фасциальными листками.

Передняя часть диафрагмы таза образована мочеполовой ди афрагмой — сухожильной перепонкой, состоящей из двух фасциальных лист ков (так называемый урогенитальный треугольник), расположенной под нижни м краем симфиза и заполняющей пространство, ограниченное с боков нижни ми ветвями лобковых и ветвями седалищных костей. Задний край мочеполово й диафрагмы образован глубокими поперечными мышцами промежности, не посредственно примыкающими к переднему краю мышцы, поднимающей задний п роход.

Мочеполовую диафрагму прободают мочеиспускательный канал и влагалище. Мочеиспускательный канал, проходя через мочеполовую диа фрагму, огибает лобковое сращение снизу и сзади, прочно фиксируясь к не му. Сзади моче- испускательный канал спаян посредством плотной соедини тельнотканной пе-

регородки с передней стенкой влагалища.

Ðèñ. 7-9. Диафрагма таза. 1 — мышца, поднимающая задний проход; 2 — копчиковая мышца; 3 — грушевидная мышца; 4 — лонное сочленение; 5 — уретра; 6 — влага лище; 7 — прямая кишка; 8 — запирательная ямка.

153

Глава 7

7.9.ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА

Êорганам малого таза относят матку, придатки матки, мочев ой пузырь, прямую кишку.

Матка — полый гладкомышечный органом, напоминающий уплощ¸нную в переднезаднем направлении грушу, длиной от 7 до 11 см (рис. 7-10). Е¸ ширина на уровне отхождения маточных труб составляет 4–5 см, передне-задний размер — 3–4 см.

Различают следующие отделы матки:

1. Дно матки — наиболее широкая е¸ часть над местом впадения в матку маточных труб.

2. Тело матки — суживающаяся книзу наибольшая по объ¸му часть матки, переходящая в шейку матки.

3. Шейку матки.

Шейка матки чаще имеет цилиндрическую форму, е¸ длина в среднем составляет 3 см. Выделяют надвлагалищную (приблизительно 2/3 е¸ длины) и влагалищную части шейки матки.

Ðèñ. 7-10. Матка и е¸ придатки. 1 — тело матки; 2 — шейка матки; 3 — мочевой пузырь; 4 — круглая связка матки; 5 — маточная труба; 6 — маточная артери я; 7 — мочеточник; 8 — яичник; 9 — влагалище; 10 — прямая кишка.

154

Топографическая анатомия органов малого таза

Полость тела матки представляет собой плоскую треугольную щель, вершина которой направлена книзу. В нижней части полость матки пе реходит в цервикальный канал, имеющий веретенообразную форму за сч¸т суж ений в области наружного и внутреннего зева.

Стенки матки состоят из 3 сло¸в: à. Слизистой оболочки.

á. Мышечного слоя.

â. Брюшины с подбрюшинной соединительной тканью.

Снизу к шейке матки прилегает влагалище, образуя с осью ма тки открытый кпереди угол, несколько превышающий 90°.

Влагалище — трубчатый орган, стенки которого состоят из 3 сло¸в: наружного (соединительнотканного), среднего (гладкомышечного) и внутреннего (слизистой оболочки влагалища). Общая толщина стенки влагалища не превышает 3–4 мм.

Положение влагалища фиксировано главным образом за сч¸т мочеполовой диафрагмы, а также соединительнотканных перегородок меж ду стенками влагалища и соседними органами. Передняя стенка влагалища ин тимно спаяна с мочеиспускательным каналом.

Средняя треть влагалища на уровне тазового дна с боков соприкасается с мышцами, поднимающими задний проход. Над тазовым дном спе реди стенка влагалища примыкает к мочевому пузырю и связана с ним пос редством рыхлой соединительной ткани, образующей пузырно-влагалищную пе регородку.

Задняя стенка влагалища лежит на прямой кишке, от которой е¸ отделяет слабо выраженный брюшинно-промежностный апоневроз. В вер хнем отделе, соответствующем заднему своду, задняя стенка влагалища п окрыта брюшиной на протяжении 1–2 см. С боков, выше тазовой диафрагмы, влагалище фиксировано кардинальными связками.

Âобласти верхних углов матка соединяется с придатками, к которым относят маточные трубы и яичники.

Маточная труба — парный трубчатый орган, соединяющий в области верхнего маточного угла полость матки с брюшной полостью.

Âматочной трубе различают 4 отдела:

à. Маточная часть трубы (интерстициальный отдел) располагается в толще стенки матки и открывается в е¸ полость. Длина интерстици ального отдела колеблется от 1 до 3 см. Диаметр просвета не превышает 1 мм.

á. Истмический отдел — часть трубы длиной 3–4 см, располагающаяся на выходе трубы из стенки матки. В этом отделе стенка маточно й трубы имеет наибольшую толщину.

â. Ампулярный отдел маточной трубы — постепенно расширяющаяся извитая часть трубы длиной около 8 см.

ã. Воронка маточной трубы — конечный, наиболее широкий е¸ отдел, закан- чивающийся многочисленными бахромками (фимбриями), окай мляющими брюшное отверстие маточной трубы. Длина фимбрий варьирует от 1 до 5 см.

Наиболее длинная фимбрия обычно располагается по наружн ому краю яич- ника и фиксирована к нему (так называемая яичниковая фимб рия).

Стенки маточных труб состоят из 4 слоев:

à. Наружного слоя — серозной оболочки.

á. Подсерозной соединительнотканной оболочки, обычно выраженной лишь в области истмуса и ампулярных отделов.

155

Глава 7

â. Мышечной оболочки, состоящей в свою очередь из 3 сло¸в гладкой мускулатуры: наружного (продольного), среднего (циркулярного) и внутреннего (продольного).

ã. Внутреннего слоя маточной трубы — слизистой оболочки. Образует в просвете маточной трубы многочисленные продольные складки , высота которых увеличивается по направлению к дистальному отделу.

Маточные трубы отходят от углов матки горизонтально под п рямым углом. Далее ампулярные отделы маточных труб с латеральной стор оны дугой обхватывают яичники таким образом, что при этом конечные отделы маточных труб прилегают к медиальной поверхности яичников. На вс¸м прот яжении маточ- ные трубы располагаются в дупликатуре брюшины верхнего к рая широких связок матки.

Вдоль нижнего края маточных труб матки брюшина образует брыжейку маточных труб (мезоовариум). В мезоовариуме вдоль маточных труб проходят сосуды, образованные слиянием конечных ветвей маточной и яи чниковой артерий и отдающие многочисленные веточки к маточным трубам. При этом внутриорганные сосуды интерстициального и истмического отд елов располагаются преимущественно в поперечном направлении, а в ампулярных отделах их направление приближается к косому.

Кроме сосудистой сети мезоовариум содержит также яичниковый придаток (parovarium), расположенный параллельно маточной трубе в виде канальца с отходящими от него перпендикулярными веточками в направлении ворот яичника.

7.10. ЯИЧНИКИ

Яичник — парная половая железа внутренней секреции.

Яичники — железы овоидной формы длиной около 3–4 см, шириной 2 см и толщиной 1–1,5 см. Располагаются у боковых стенок таза в углублениях париетальной брюшины — яичниковых ямках.

Различают ворота яичника — место прикрепления яичника к заднему листку широкой связки, где в яичник вступают сосуды и нервы; внутреннюю поверхность, обращ¸нную в полость таза; наружную поверхность, прилегающую к париетальной брюшине; задний край яичника — свободный, противоположный воротам яичника (передний край). Верхний край яичника, трубный, обращ¸н к воронке маточной трубы, нижний, маточный, обращ¸н к матке.

Áóльшая часть поверхности яичника не имеет серозного покро ва и покрыта зародышевым эпителием.

Располагаясь с боков кзади от матки, яичники прикреплены к заднему листку широкой связки дупликатурой брюшины (брыжейкой яични ка). От маточ- ного конца яичника дупликатура брюшины продолжается в ви де собственной связки яичника к боковому краю матки несколько ниже трубн ого угла. В толще собственной связки яичника содержатся фиброзные и гладк омышечные волокна. От трубного полюса яичника дупликатура брюшины ворот яичника продолжается к боковой стенке таза. Свободный край е¸ содержит я ичниковую артерию, вены, нервы и обозначается как подвешивающая (воронко тазовая) связка брюшины.

Кровоснабжение яичника осуществляется из анастомоза яи чниковой ветви маточной артерии и конечной ветви яичниковой артерии, рас полагающегося

156

Топографическая анатомия органов малого таза

вдоль брыжейки яичника и отдающего до 20–30 перпендикулярны х веточек в ворота яичника.

Внутриорганная сеть кровеносных сосудов яичника распол агается в основном перпендикулярно длинной оси. При этом как артериальны е, так и венозные сосуды имеют многочисленные анастомозы.

7.11. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Мочевой пузырь — полый мышечный орган, расположенный в передней ча- сти полости малого таза (рис. 7-11). Форма мочевого пузыря зависит от степени наполнения. Различают тело, верхушку, дно и шейку мочевого пузыря.

Передневерхнюю, заостр¸нную, часть тела пузыря называют верхушкой мо- чевого пузыря, продолжающейся вверх заросшим мочевым протоком (urachus).

Дно мочевого пузыря (задненижняя часть) обращено к влагалищу и представляет наименее подвижную часть. Впер¸д и книзу дно переход ит вшейку мочевого пузыря, продолжающуюся далее в мочеиспускательный канал. Это треугольник мочевого пузыря. Вершина треугольника — шейка мочевого пузыря, открывающаяся во внутреннее отверстие мочеиспускательного кан ала. Верхнебоковые углы треугольника образованы устьями мочеточников.

Передняя стенка опорожн¸нного мочевого пузыря прилежит к лонному сращению и внутренней поверхности лобковых костей. При напол ненном моче- вом пузыре она отделяется от лонных костей позадилобковы м клетчаточным пространством и находящейся в н¸м пузырной фасцией и прил ежит к передней брюшной стенке.

Задняя стенка мочевого пузыря в верхних отделах покрыта брюшиной и прилежит к передней поверхности тела матки, в нижних отделах , подбрюшинно — к шейке матки и влагалищу. При этом от шейки матки пузырь от дел¸н выраженным слоем рыхлой клетчатки, а между влагалищем и мочев ым пузыр¸м клетчатка выражена незначительно, стенки этих органов пр очно связаны посредством пузырно-влагалищной перегородки.

Боковые стенки мочевого пузыря примыкают к мышцам, подним ающим задний проход, отделяясь от них посредством боковых клетчато чных пространств.

Связочный аппарат мочевого пузыря представлен исходящей из верхушки мочевого пузыря срединной пупочной связкой (заросший моч евой проток), соединяющейся с пупком. Нижняя часть мочевого пузыря фикс ирована посредством мышц, поднимающих задний проход, и покрывающей их тазовой фасции. В передней части фасция образует боковые лонно-пу зырные связки. Среднюю часть фасции, расположенную между боковыми лонно -пузырными связками, выделяют как среднюю лонно-пузырную связку, кот орая, охватывая мочеиспускательный канал, продолжается кзади и вверх меж ду задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища, участвуя в образовании пу- зырно-влагалищной перегородки, заканчиваясь в области пе редней поверхности шейки матки. У лонного сращения мочевой пузырь укрепл¸ н гладкомышеч- ными пучками лонно-пузырной мышцы, а сзади — пузырно-маточ ными связками, соединяющими дно пузыря с шейкой матки.

Мочевой пузырь окруж¸н клетчаткой в виде слоя соединительной ткани разной толщины. Спереди это позадилобковое клетчаточное про странство, располагающееся между симфизом спереди и висцеральной фасцие й мочевого пузы-

157

Глава 7

Ðèñ. 7-11. Топография мочевого пузыря. 1 — матка; 2 — влагалище; 3 — симфиз; 4 — рецциево пространство; 5 — мочевой пузырь; 6 — урахус; 7 — уретра.

ря сзади, с боков — боковые клетчаточные пространства, рас полагающиеся между париетальной фасцией, покрывающей мышцы таза, и боковыми связками, идущими от лобковых костей по направлению к крестцу. Снизу эт и пространства ограничены фасцией, покрывающей m. levator ani. Позади мочевого пузыря располагается пузырно-влагалищное клетчаточное пространст во, ограниченное с боков пузырно-маточными связками, а сзади — передней стен кой влагалища. Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за сч¸т верхних и нижних

пузырных артерий, средних прямокишечных артерий, маточны х артерий. Венозная кровь из венозного сплетения мочевого пузыря изливается в одно-

им¸нные с артериями вены и далее во внутреннюю подвздошну ю вену. Лимфатический отток из мочевого пузыря осуществляется в подвздошные и

внутренние подвздошные лимфатические узлы.

7.12. ПРЯМАЯ КИШКА

Прямая кишка находится в заднем отделе полости малого таза (рис. 7-12). Сигмовидная кишка, подходя к крестцу у promontorium, направляется далее

медиально и книзу по передней поверхности крестцовых позвонков, постепенно становится уже и на уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку, располагающуюся забрюшинно. Прямая кишка, общая длина кот орой состав-

158

Топографическая анатомия органов малого таза

Ðèñ. 7-12. Топография прямой кишки. 1 — прямая кишка; 2 — сигмовидная кишка; 3 — крестец; 4 — копчик.

ляет 12–14 см, разделяется на два отдела: ampulla recti, располагающуюся над diaphragma pelvis, è pars analis recti, располагающуюся ниже тазовой диафрагмы в cavum pelvis subcutaneum. Ампула прямой кишки тесно связана с окружающей е¸ мышцей, поднимающей задний проход.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется из 3 источников: a. rectalis superior (èç a. mesenterica inferior), a. rectalis media (èç a. iliaca interna) è aa. rectalis inferior (a. pudenda interna). Вены прямой кишки собираются из plex. venosi hemoroidalis в стволы, сопровождающие соответствующие артерии.

Прямая кишка (ampulla recti) отделена от задней стенки матки и заднего свода влагалища посредством excavatio rectouterina.