лапароскопия в гинекологии / LprGyn-14

ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

Эндометриоз — наиболее распростран¸нное заболевание же нщин молодого возраста, оно занимает третье место в структуре гинеколог ической патологии. При этом заболевании подавляющее большинство пациенток страдает выраженным болевым синдромом, каждая вторая — бесплодием, у мн огих из них выявляют нарушения эндокринного и иммунного статуса, фун кциональные изменения ЦНС и вегетативной нервной системы [1–5].

Частота эндометриоза колеблется от 12 до 50% у женщин репроду ктивного возраста. Страдают этим заболеванием преимущественно жи тельницы крупных промышленных городов (77,9%) и работники умственного труда (83,7%) [1, 2, 6].

Несмотря на вековую историю изучения заболевания и значи тельные усилия уч¸ных и клиницистов многих стран, вопросы выбора хирурги ческого доступа при оперативном устранении инфильтративных форм эндоме триоза не решены, их обсуждение продолжается. Особое значение для выбор а оперативного подхода к лечению эндометриоза (лапароскопия или чревосе чение) имеет клинико-инструментальное обследование пациенток с генитальным эндометриозом.

Характерные клинические проявления распростран¸нных форм эндометриоза: 1. Дисменорея.

2. Хронические тазовые боли.

3. Диспареуния.

4. Менометроррагия.

5. Дисхезия.

6. Дизурия. Обследование

1. Общее клиническое обследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи, ЭКГ, рентгенолог ическое исследование органов грудной клетки).

2. Трансвагинальное УЗИ.

3. Гистероскопия с выскабливанием слизистых оболочек цервикального канала и тела матки.

4. Эндоскопическое или рентгенологическое обследование толстой кишки.

5. Экскреторная урография, цистоскопия.

6. УЗИ с ректальным датчиком.

Согласно различным классификациям, распростран¸нные (инфильтративные)

формы эндометриоза включают:

1. Ретроцервикальный эндометриоз с различной степенью инфильтрации ректовагинальной клетчатки, нередко с поражением дистал ьных отделов толстой кишки и различной степенью облитерации маточно-прям окишечного углубления.

255

Глава 14

2. Эндометриоидные инфильтраты клетчатки параметрия с возможной стриктурой и вовлечением в патологический процесс мочеточник ов и мочевого пузыря.

3. Эндометриоидные кисты яичников с выраженным спаечным процессом в малом тазу и переходом патологического процесса на сосед ние органы.

Такое разделение весьма условно, поскольку тяжесть забол евания определяется не размерами эндометриоидных инфильтратов и кист, а сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией тканей вокруг мочеточников, кишечника, клетчаточных пространств малого таза, крестцо во-маточных связок и клинической картиной, характеризующей течение забо левания у конкретной больной.

Цель лапароскопического хирургического лечения распростран¸нного эндометриоза — удаление всех видимых и пальпируемых имплантатов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в малом та зу.

Факторы, определяющие успешность лечения: анализ данных клинико-инст- рументального обследования пациентки, а также опыт и маст ерство хирурга, оценивающего конкретную ситуацию и владеющего техникой операций на смежных органах. Лапароскопическое устранение эндометриоид ных очагов при распростран¸нных формах заболевания, как правило, бывает про должительным и требует значительного терпения.

Предоперационная подготовка. Подготовку кишечника начинают за 3–5 дней до операции: назначают бесшлаковую диету. За 2 дня до операц ии утром и вечером ставят солевые очистительные клизмы. Непосредст венно перед операцией катетеризируют мочеточники (по показаниям).

14.1.РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

ÈОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА

Ретроцервикальный (позадишеечный) эндометриоз, согласно отечественным классификациям, относят к наружному генитальному эндоме триозу; он составляет 10–14% всех локализаций.

Многие зарубежные исследователи рассматривают ретроцер викальный эндометриоз как один из вариантов аденомиоза.

Инфильтративную форму эндометриоза крайне редко встреч ают как самостоятельную локализацию.

При позадишеечном эндометриозе в патологический процес с, как правило, вовлечены следующие анатомические образования:

1. Стенка влагалища.

2. Крестцово-маточные связки.

3. Истмический отдел и задняя стенка матки.

4. Прямая и/или сигмовидная кишка.

5. Дистальные отделы мочеточников и мочевой пузырь.

Помимо этого, ретроцервикальный эндометриоз сочетается с эндометриоидными кистами яичников, эндометриозом брюшины, аденомиозо м, спаечным процессом в малом тазу.

Объ¸м оперативного вмешательства определяется возрасто м пациентки, заинтересованностью в восстановлении и/или сохранении реп родуктивной функции, распростран¸нностью и локализацией процесса.

256

Лечение эндометриоза

14.1.1. Ретроцервикальный эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников

Предоперационная подготовка и этапы операции 1. Введение внутриматочной канюли для удобства ротации и фиксации матки.

2. Введение на зажиме тампона в задний свод влагалища для уточнения границы задней стенки влагалища и прямой кишки; в ряде случае в показано введение сигмоскопа для проведения операции в условиях тран силлюминации.

3. Рассечение спаек и мобилизация придатков матки.

Для эндометриоидных кист яичников характерны спайки меж ду задними листками широких связок матки, крестцово-маточными связк ами, передней и задней поверхностями матки, прямой и/или сигмовидной кишк ой. При тазовом расположении червеобразного отростка он зачастую бы вает спаян с эндометриоидной кистой или эндометриоидным инфильтратом.

Устранение спаек проводят биполярной коагуляцией, рассе чение — с помощью ножниц. Перед началом резекции выделяют яичник.

1. Резекция яичников в пределах здоровых тканей

Вылущивание кисты яичника целесообразно проводить чере з продольный разрез. У нижнего края капсулы эндометриоидной кисты ножн ицами выполняют циркулярную инцизию. Электрод проникает в слой между с тенкой кисты и корковым слоем в месте их интимного соединения. Ток в режи ме резания ликвидирует очаги эндометриоза в месте соединения капсулы и коркового слоя яичника и одновременно созда¸т условия для энуклеации ки сты. Далее биопсийными щипцами фиксируют капсулу кисты и ткань яичника . Капсулу вылущивают. Ложе кисты дополнительно обрабатывают при помо щи биполярной коагуляции или лазером с целью гемостаза и абластики. Кра я раны сваривают биполярной коагуляцией (при небольших размерах кисты) ил и наложением эндошвов. При значительных размерах эндометриоидной кис ты и женщинам в пременопаузе в целях онкологической настороженности це лесообразно выполнять аднексэктомию.

2. Аднексэктомия

Коагуляцию и пересечение маточной трубы, собственной свя зки яичника и мезосальпинкса проводят по общепринятой методике. На вор онкотазовую связку накладывают петлевую лигатуру, после чего придатки отсек ают над лигатурой. Возникшее кровотечение останавливают коагуляцией.

3. Определяют степень облитерации маточно-прямокишечного углубления, т.е. насколько высоко прямая кишка фиксирована к шейке или тел у матки. Для оценки распростран¸нности облитерации на прямую кишку в задний свод влагалища вводят тампон на зажиме.

При неизмен¸нном маточно-прямокишечном пространстве видна часть влагалищной стенки между шейкой матки и прямой кишкой в виде вы бухания (тампон в заднем своде). Крестцово-маточные связки расположен ы латерально.

При частичной облитерации прямая кишка подпаяна, тампон в заднем своде влагалища виден между крестцово-маточными связками и пря мой кишкой.

При полном заращении маточно-прямокишечного углубления граница заднего свода не идентифицируется, поскольку прямая кишка и фибро зные эндометриоидные очаги представляют единый инфильтрат.

4. Мобилизация передней стенки прямой кишки

Выделение передней стенки прямой кишки из инфильтрата до достижения жировой клетчатки ректовагинального пространства. Расс екают эндометриоид-

257

Глава 14

ный инфильтрат в месте соединения прямой кишки с очагом п оражения позадиматочного пространства при помощи ножниц или лазера (Nd-Y AG; HO-YAG). Переднюю стенку прямой кишки острым и тупым пут¸м освобож дают от задней стенки матки, задней части шейки матки, верхней трети з адней стенки влагалища, крестцово-маточных связок ниже зоны поражения до свободной клетчатки ректовагинального пространства.

5. После полной мобилизации передней стенки прямой кишки иссекают инфильтраты крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища (локализацию инфильтратов обозначают тупфером, расположенным в заднем своде влагалища) при помощи ножниц, режущего электрода и/или лазера (Nd-YAG, HO-YAG).

Эндометриоидный инфильтрат, подлежащий удалению, иденти фицируют в виде перев¸рнутой буквы U (на тампоне в заднем своде влагалища) .

Âслучае близкого расположения очага поражения к мочеточ нику прослеживают его ход от границ малого таза. При необходимости вскр ывают брюшину, покрывающую мочеточник и задний листок широкой связки ма тки. Затем выделяют мочеточник из параметрия и отсепаровывают его от и нфильтрированных тканей (уретеролизис).

Освобождение позадиматочного пространства следует выпо лнять с иссече- нием всех выявленных очагов эндометриоза. Кровотечение о станавливают биполярным электродом или лазером. При необходимости задню ю стенку влагалища зашивают либо со стороны влагалища, либо лапароскопи чески со стороны брюшной полости.

6. Иссечение эндометриоидного очага передней стенки прямой кишки

Ножницами и/или режущим током, лазером удаляют эндометрио идные инфильтраты передней стенки прямой кишки, ректосигмоидаль ного отдела или сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей (по типу кли новидной резекции). Обтурирующие поражения дистальных отделов толстой кишки удалять лапароскопически нецелесообразно, необходимо перейти к лапаротомии.

Стенку кишки восстанавливают двухрядным викриловым шво м. Швы целесообразно герметизировать цианокрилатным клеем.

После окончания каждого этапа операции проводят подводн ый контроль гемостаза, кровотечение останавливают указанными выше м етодами.

Âконце операции промывают брюшную полость до полного уда ления сгустков крови и раневого детрита.

14.2. ЭНДОМЕТРИОЗ КЛЕТЧАТКИ ПАРАМЕТРИЯ СО СТЕНОЗОМ МОЧЕТОЧНИКОВ И ПОРАЖЕНИЕМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Этапы операции 1. После осуществления всех этапов — мобилизации передней стенки пря-

мой кишки, иссечения видимых и пальпируемых эндометриоид ных очагов позадиматочного пространства — приступают к вскрытию параметрия и выделению мочеточников.

Осуществить данный этап в самом начале операции при IV стад ии эндометриоза не представляется возможным. Поэтому для лучшего ор иентира за ходом мочеточников до операции производят их катетеризацию.

Для выделения левого мочеточника атравматическим зажим ом из правого троакара захватывают мочеточник с покрывающей его брюши ной по левой стенке

258

Лечение эндометриоза

таза ниже и каудальнее левого яичника, латеральнее левой крестцово-маточной связки.

Брюшину, покрывающую мочеточники, рассекают ножницами. В созданный разрез на брюшине вводят браншу ножниц над мочеточник ом, продолжают его к шейке матки до пересечения маточных сосудов с моч еточником.

Выделение мочеточника из инфильтрированных эндометриоз ом тканей проводят диссектором, ножницами или лазером. Иссечение инфил ьтрированной клетчатки параметрия выполняют также тупым и острым пут¸ м. Выделение правого мочеточника и иссечение инфильтрированных ткан ей осуществляют аналогично.

2. Мобилизация мочевого пузыря

Круглые связки матки коагулируют биполярным электродом в верхней трети, затем пересекают ножницами. Вскрытие и пересечение пузыр но-маточной складки брюшины производят ножницами и диссектором. Мочевой пу зырь отделяют от матки до верхней трети влагалища ножницами и тупфером. Иссекают эндометриоидный инфильтрат мочевого пузыря в пределах здоро вых тканей. Целостность органа восстанавливают наложением двухрядного викрилового шва. Для контроля за герметичностью наложенных швов проводят цис тоскопию и наполнение пузыря раствором индигокармина. В мочевом пузыр е оста¸тся катетер Фолея на 6–7 сут. В конце каждого этапа операции выполняют подводный контроль гемостаза. Кровотечение останавливают биполяр ным электродом. Завершают операцию промыванием брюшной полости физиологи ческим раствором (до 5–7 л) и удалением сгустков крови и раневого детрита.

14.3. ПРЕСАКРАЛЬНАЯ НЕЙРЭКТОМИЯ

Пресакральная нейрэктомия и аблация крестцово-маточных нервов — операции, выполняемые для лечения дисменореи при наличии или отсутствии тазовой патологии.

Дисменорея — одна из наиболее распростран¸нных гинеколо гических жалоб. Наличие эндометриоза, реже миомы матки может объясни ть причину возникновения дисменореи у части пациенток. Однако часто вра чи сталкиваются с симптомом хронической тазовой боли, не выявляя при этом органической патологии.

В последние годы лапароскопия открыла новые возможности для лечения дисменореи и хронической тазовой боли. Пресакральную ней рэктомию и аблацию крестцово-маточных нервов раньше выполняли только ла паротомически,

âнастоящее время часто пользуются лапароскопическим до ступом. Показания 1. Как дополнительный этап операции при выраженных дисменорее и дис-

пареунии, обусловленных генитальным эндометриозом.

2. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии дисменореи.

Операция противопоказана при болевом синдроме, связанном с патологией придатков, так как иннервация дистальных отделов маточны х труб и яичников происходит из нижнего мезентериального узла, а не из прес акральных нервов.

Техника операции 1. Тазовые сращения и очаги эндометриоза устраняют при помощи коагуля-

ции или лазера.

259

Глава 14

2. Пациентка находится в положении Тренделенбурга с наклоном влево, при этом кишечник перемещается влево и краниально, а брюшина над мысом крестца становится доступна обзору.

3. Рассекают брюшину над мысом крестца на протяжении 3–4 см.

4. Отсепаровывают ткани при помощи диссектора для обнажения пресакрального нерва, верхнего подчревного сплетения и срединн ых сакральных сосудов. Кровотечение останавливают биполярным коагулято ром.

5. Фиксируют пресакральный нерв верхнего подчревного сплетения, проводят биполярную коагуляцию нерва над зажимом. Далее пересе кают нерв ниже зажима. Для пересечения можно использовать Но-YAG-лазер или электронож.

6. Иссекают пресакральную клетчатку с верхним подчревным сплетением с использованием Но-YAG-лазера. Разрез брюшины не зашивают.

Семиотика эндометриоза и принципы его лапароскопическо го лечения представлены на рис. 14-1–14-17, см. цв. вклейку.

Литература

1.Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. — М.: Медицина, 1998. — С. 320.

2.Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распростра- н¸нных форм генитального эндометриоза // Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1993. —

Ñ.44.

3.Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Зуев В.М. К вопросу о реконструктивно-пластичес- ких и радикальных операциях при генитальном эндометриоз е // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. — 1995. — С. 112–114.

4.Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П. Эндоскопическое хирургическое лече- ние различных форм эндометриоза // Акуш. и гин. — 1996. — ¹ 5. — С. 5–8.

5.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты. — М.: Медицина, 1996. — С. 330.

6.Adamson D.G., Martin D.C. // Endoscopic Managment of Gynecologic Disease. — Philadelphia-New York. — 1995.