Клинические состояния, обусловленные нарушением водного баланса

Нарушение водного обмена называют дисгидрией. Выделяют 2 основные группы дисгидрий – дегидратацию и гипергидратацию.

Дегидратация – состояние, при котором в организме понижено общее количество воды. В зависимости от изменения осмолярности дегидратации делят на изоосмолярную, гиперосмолярную и гипоосмолярную.

• Изоосмолярная дегидратация- потеря жидкости сопровождается утратой всего комплекса осмотически активных электролитов. Отмечается равномерный дефицит воды и электролитов во всех водных секторах организма.

Причины:потери жидкости и электролитов через ЖКТ, кожу, почки, дыхательные пути, кровотечения и т.д.

Симптоматика:сухость кожных покровов, апатия, адинамия, снижение диуреза.

Диагностика:клиническая картина, снижение АД, тахикардия, снижение ЦВД (центрального венозного давления), повышение гематокрита, натрий и осмолярность плазмы в норме.

Лечение:введение изоосмолярных электролитных растворов, плазмозамещающих растворов.

• Гиперосмолярная дегидратация– потеря воды организмом опережает потери электролитов, что ведет к повышению осмолярности. Из-за повышенной осмолярности жидкость из клеточного перемещается в интерстициальное пространство, а затем во внутрисосудистое. Все это ведет к внутриклеточной дегидратации.

Причины: недостаточный прием жидкости или недостаточное ее восполнение при инфузионной терапии, значительные потери жидкости через ЖКТ, дыхательные пути, кожу и почки; введение гиперосмолярных растворов.

Симптоматика:выраженная жажда, расстройства нервной системы, гипертермия, апатия, сухость слизистых оболочек, снижение диуреза.

Диагностика:клиническая картина, снижение АД, тахикардия, снижение ЦВД, увеличение гемоглобина, гематокрита и белка, увеличения натрия в плазме, увеличение осмолярности плазмы и мочи, увеличение плотности мочи.

Лечение:введение гипотонических растворов глюкозы (5%) и изотонических растворов электролитов, коррекция гипокалиемии. Противопоказано введение гипертонических растворов глюкозы, электролитов и коллоидов ( усиление клеточной дегидратации).

• Гипоосмолярная дегидратация– развивается при преимущественной потере электролитов, когда осмолярность снижается. При общей потере жидкости она находится в основном во внутриклеточном пространстве. Отток жидкости при общем ее дефиците во внутриклеточное пространство сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики, одновременно развивается картина отека головного мозга.

Причины:потери электролитов через ЖКТ, кожу и почки; посттравматические потери.

Симптоматика:отсутствие жажды, рвота, отек мозга, судороги, кома, снижение диуреза.

Диагностика:клиническая картина, снижение АД и ЦВД, тахикардия, снижение натрия в плазме, снижение осмолярности и диуреза.

Лечение:введение гипертонических растворов, плазмозаменители при выраженных нарушениях гемодинамики, введение изотонических электролитных растворов для восстановления осмолярности внеклеточного пространства.

Гипергидратация– состояние, при котором в организме повышено общее содержание воды. В зависимости от изменения осмолярности гипергидратации делят на изоосмолярную, гиперосмолярную и гипоосмолярную.

• Изоосмолярная гипергидратация– развивается при общем увеличении воды в организме с равномерным ее распределением в водных секторах при нормальной осмолярности.

Причины:гипоксия, интоксикация; усиление катаболических процессов; введение большого количества изотонических растворов; сердечно-сосудистая недостаточность.

Симптоматика:заторможенность, головная боль, тошнота, рвота, анорексия, отек мозга, кома, сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких, отеки тканей, асцит.

Диагностика:клиническая картина, осмолярность плазмы в норме, повышение ОЦК, АД и ЦВД; снижен уровень белка плазмы.Лечение:ограничение приема солей и воды, стимуляция диуреза осмотическими диуретиками и салуретиками, введение альбумина, кортикостероиды.

• Гиперосмолярная гипергидратация– развивается при общем увеличении количества жидкости в организме, большая часть ее распределяется во внеклеточном пространстве, осмолярность его повышена. Ведущий синдром – гиперволемия, в тяжелых случаях развивается клеточная дегидратация.

Причины:задержка или избыток электролитов и осмотически активных веществ, введение больших количеств гипертонических растворов, повышение продукции АДГ и альдостерона (стресс, сердечно-сосудистая недостаточность), нарушение выделительной функции почек.

Симптоматика:гиперволемия (сердечная недостаточность, повышение АД, ЦВД, ОЦК; гипертонические кризы, отек легких, отеки тканей, почечная недостаточность) и признаки клеточной дегидратации (жажда, гипертермия, неврологические и психические расстройства).

Диагностика:клиническая картина, увеличение осмолярности плазмы, повышение ОЦК, АД, ЦВД, высокий уровень натрия плазмы.

Лечение:ограничение солей и жидкости, стимуляция диуреза салуретиками, кортикостероиды, гемодиализ.

• Гипоосмолярная гипергидратация– при общем увеличении объема жидкости в организме большее ее количество скапливается в клеточном пространстве, так как осмолярность клеток выше, чем плазменная, жидкость переходит из внеклеточного в клеточное пространство. Основной признак – отек головного мозга. Также наблюдаются признаки внеклеточной гипергидратации, но сердечно-сосудистые нарушения мало выражены.

Симптоматика:нарушения гемодинамики (гипотония, тахикардия, снижение ОЦК, ЦВД), нарушение выделительной функции почек, симптоматика клеточной гипергидратации ( отек мозга, судороги, кома, рвота, отсутствие жажды).

Диагностика:клиническая картина, снижение уровня натрия в плазме, снижение осмолярности плазмы, снижение диуреза.

Лечение:инфузия гипертонических растворов, объемозамещающие растворы при циркуляторных нарушениях, инфузия изотонических электролитных растворов для восстановления осмолярности внеклеточного пространства. Противопоказано введение гипотонических растворов – опасность клеточной гипергидратации!

При разработке программы интенсивной терапии целесообразно различать 2 осмотических синдрома: гиперосмолярный и гипоосмолярный.

Осмолярность определяют с помощью аппарата «Осмометр» или расчетным методом:

Осмолярность= 2·(К+Na) + глюкоза + мочевина (все показатели в моль/л)

Гиперосмолярный синдром

Характеризуется увеличением осмолярности плазмы более 300 мосм/л.

При осмолярности 340 мосм/л наступает коматозное состояние, при осмолярности более 360 мосм/л может наступить смерть. В клинике синдрома ведущее значение имеет клеточная дегидратация.

Гипоосмолярный синдром

Характеризуется снижением осмолярности менее 280 мосм/л. При осмолярности 270-250 мосм/л развивается кома, при снижении до 250-230 мосм/л может наступить смерть. В клинике синдрома ведущее значение имеет гипонатриемия.

Изменения коллоидно-онкотического давления (КОД)

Диффузия воды происходит не только между внеклеточным и внутриклеточным пространствами, но и во внеклеточном пространстве между сосудистым и интерстициальным секторами. Распределение воды по обе стороны стенки капилляров происходит за счет онкотического давления, создаваемого белками плазмы, и общего гидродинамического давления в сосудах, но не зависит от концентрации электролитов, так как они способны легко проходить через сосудистую стенку. Стенки капилляров непроницаемы для белков и других коллоидов. КОД на 80% зависит от концентрации альбумина, в меньшей степени от наличия в плазме глобулинов и фибриногена.

КОД плазмы в норме составляет 25мм.рт.ст.

Различают гипоонкотическое и гиперонкотическоесостояния.

Причины гипоонкотического состояния (снижения КОД):

- потери белка при различных повреждениях и заболеваниях (ожоги, сепсис и т.д.)

- катаболическая фаза белкового обмена

- повышенная проницаемость сосудистой стенки для белковых веществ (шок, гипоксия, ацидоз)

- нарушение синтеза белка (интоксикации, белковая недостаточность и т.д.).

Причины гиперонкотическогосостояния (повышения КОД):

- введение больших количеств белковых препаратов

- гормональная терапия.

При гипоонкотическом состоянии ОЦК снижается, при гиперонкотическом повышается.

Взаимоотношения движения воды по законам диффузии (мембрана клетки) и КОД (стенка капилляра) определяются законом Старлинга. Осмотическая сила в 100 раз больше онкотической.