Критерии тяжести эндогенной интоксикации в хирургической клинике.

Существуют 3 степени тяжести эндогенной интоксикации и, соответственно, 3 стадии СЭИ:

Критерий	Степень интоксикации
	I	II	III
Цвет кожных покровов	Нормальный	Бледный, гиперемия лица	Землистый, гиперемия лица, акроцианоз
АД, мм.рт.ст.	Норма, склонность к гипотонии	Гипотония	Гипотония, возможен септический шок
ЧСС, уд/мин	До 110	110-130	130, аритмия
ЦВД, мм.вод.ст.	+20-40	+0-	Отрицательное
ЧД, 1 в мин	До 26	32-36	Более 36
Нарушение функций ЦНС	Легкая эйфория	Заторможенность, психомоторное возбуждение	Интоксикационный делирий, кома
Перистальтика кишечника	Несколько снижена	Отсутствует	Отсутствует
Суточный диурез, мл.	1000	800-1000	Менее 800
Мочевина, ммоль/л	12	16	Более 18
Креатинин, мкмоль/л	80	130-200	Более 200
АсТ, нмоль/с.л./	170	190-200	Более 200
АлТ, нмоль/с.л./	200	260-300	Более 300
Билирубин, мкмоль/л	12-20	20-50	Более 50
Лейкоциты, ∙10^9	Менее 12	12-18	Более 18
ЛИИ, у.е.	1-3	4-6	Более 6
СМ, у.е.	0,3	0,4-0,8	Более 0,8

Принципы лечения эндотоксикоза

• Устранение тканевой гипоксии

• Стимуляция естественной детоксикации

• Восстановление нарушенного эндотоксинами метаболизма

• Искусственное удаление токсичных продуктов из организма.

Устранение тканевой гипоксии

• Ингаляция кислорода

• Гипербарическая оксигенация

Один из методов интенсивной терапии, заключается в воздействии на организм больного повышенного давления кислорода (1,5-3 атм.). Лечение проводится в специальных барокамерах. Эффекты:

- Осуществляется нормализация энергетического баланса клетки

- Активируются биосинтетические и репаративные процессы в клетке

- Предупреждается образование эндотоксинов

- Активизируется трансформация эндотоксинов в нетоксичные субстраты

- Стимулируется иммунная система

- Уменьшается объем газа, находящегося в кишечнике (метеоризм) и в кровеносных сосудах (газовая эмболия).

ГБО проводится при наиболее тяжелых инфекциях после завершения операции.

Курс ГБО – 5-7 процедур.

Купируются расстройства кровообращения, в том числе тахикардия, метаболические изменения в сердечной мышце, усиливается перистальтика кишечника.

Противопоказание к применению ГБО - недренированный очаг инфекции.

• Применение антигипоксантов

- оксибутират натрия (препарат протекторного действия, защищает организм от гипоксии)

- неотон (препарат фосфокреатина, обеспечивает транспорт энергии в кардиомиоцитах, скелетных мышцах, в головном мозге).

Стимуляция естественной детоксикации

• Детоксикационная инфузия и форсированный диурез

Вливание растворов для инфузии в кровь считается одним из самых простых лечебных воздействий в плане активной детоксикации.

Увеличение плазменного объема крови и расширение внеклеточного жидкостного пространства уменьшает концентрацию эндотоксинов. Улучшение периферического кровообращения, реологии крови оказывает нормализующее действие на метаболические процессы.

Плазменный объем крови увеличивается изоосмолярными электролитными растворами (раствор Рингера, ацесоль, стерофундин, нормофундин и т.д.) и растворами гидроксиэтилкрахмала.

Инфузионная детоксикация дополняется форсированным диурезом.

Форсированный диурез – это система инфузионного воздействия, направленная на поддержание высокого темпа мочеиспускания в течение нескольких десятков часов или суток. Форсированным считается диурез, превышающий норму не менее чем в 2 раза.

Различают 3 этапа форсированного диуреза:

1. Начальный период (гидратация и гемодилюция, водная нагрузка). Вводятся изоосмолярные электролитные растворы, затем низкомолекулярные коллоидные кровезаменители (6% растворы ГЭК в дозе 8-12мл/кг). Достигается нормальная степень гидратации, контроль проводится по ЦВД.

2. Непосредственное форсирование диуреза.

Вводят 15-20% раствор маннитола в дозе 1-1,5г. активного вещества на 1кг. Массы тела больного, а через 3-4 часа, когда темп диуреза начинает снижаться, добавляют по 20-40мг. лазикса каждые 3-4 часа.

3. Заключительный этап.

Поддержание диуреза. Восстановление ВЭБ, нормализация энергообеспечения за счет введения больших доз глюкозы, восполнение потребности в витаминах.

• Перитонеальный диализ

Чаще проводят вместе с перитонеальным промыванием полости брюшины после операции по поводу перитонита.

После окончания манипуляций на органах брюшной полости и санации их через отдельные проколы передней брюшной стенки в правом и левом подреберье вводят полихлорвиниловые трубки и укладывают их в правом и левом боковых каналах сверху вниз, включая полость малого таза. Малый таз дополнительно дренируют силиконовой трубкой. Перед зашиванием раны в брюшную полость вводят физиологический раствор, раствор 0,25% новокаина и гепарин. После перевода больного из операционной через 2 верхние трубки (нижняя перекрыта) 2-3 раза в сутки вводят диализирующий раствор в количестве 2-2,5л., проводят экспозицию его 40-60мин., после чего жидкость выпускают через нижний дренаж.

• Энтеросорбция (внутрикишечная детоксикация)

Метод активной детоксикации, основанный на связывании в просвете ЖКТ и выведении из него эндогенных и экзогенных веществ. Обеспечивается постоянное введение раствора с одновременной его аспирацией из просвета желудка и кишечника (лаваж) через назогастроинтестинальный зонд. Зонд чаще ставится интраоперационно. Осуществляется промывание кишечника солевыми сбалансированными растворами. Активную аспирацию кишечного содержимого проводят с разрежением 20-40 мм.рт.ст. После лаваж через тот же зонд пациенту вводят энтеросорбенты. В качестве энтеросорбентов (веществ, связывающих токсичные вещества в ЖКТ) применяют активированные угли и карбониты (полифепан, силикагели). Длительность пребывания зонда зависит от восстановления перистальтики кишечника и составляет 3-8 суток.

Восстановление нарушенного эндотоксинами метаболизма

• Полноценное энтеральное и парентеральное питание

• Инфузионно-трансфузионная терапия

• Антигипоксанты, анаболические стероиды, витамины.

Искусственное удаление токсичных продуктов из организма

Методы искусственного удаления токсичных продуктов из организма имеют название методов экстракорпоральной детоксикации (эфферентные методы лечения - ЭМЛ). Они особенно ценны у больных с несостоятельностью системы выделения.

ЭМЛ – это трансфузиологические операции, направленные на изменение количественного и качественного состава крови в контуре кровообращения, который находится вне организма.

ЭМЛ осуществляются специально обученным врачом и реанимационной или операционной медсестрой. Они проводятся в операционной или реанимационной палате. Необходимо строгое соблюдение асептики. Больные должны быть обследованы. ЭМЛ регистрируют в операционном журнале и в истории болезни.

Эфферентные операции состоят из следующих этапов:

1. Премедикация. Назначают по показаниям больным при выраженных эмоциональных реакциях и при психомоторном возбуждении, а также при выраженном болевом синдроме. Она включает анальгетик, антигистаминный препарат и транквилизатор.

2. Обеспечение сосудистого доступа – периферические вены, катетеризация центральных вен, двухпросветный катетер, артериовенозный шунт.

3. Гемодилюция. Проводится при гиповолемии (снижении ОЦК) у больного с гемоконцентрацией , при содержании гемоглобина более 140 г/л. Проводится в/в инфузия в объеме 10-20 мл/кг. Применяются низкомолекулярные коллоиды и кристаллоиды, 5% глюкоза.

4. Стабилизация крови. Вводится гепарин в дозе от 50 до 350 ед/кг. При необходимости антикоагулянт вводят повторно в половинной дозе. Гепарин может вводиться в/в перед операцией, постоянно капельно во время операции

5. Основная часть операции.

Основные методы экстракорпоральной детоксикации:

• Гемодиализ

В основе лежит принцип диффузии и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсических веществ и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей в контуре крови в диализирующую жидкость.

Для проведения гемодиализа необходимы аппарат «искусственная почка», диализатор с магистралями, диализный концентрат и очищенная с помощью специальных фильтров вода. Гемодиализ позволяет за 1 сеанс удалить из организма лишнюю воду, 60-70% мочевины, 40-60% креатинина, нормализовать электролитный состав и КОС крови. В среднем продолжительность гемодиализа составляет 4-6 часов.

Показания к гемодиализу:

- острая почечная недостаточность любого генеза, в том числе при эндотоксикозе.

- гиперкалиемия

- гиперазотемия

- острые отравления

-хроническая почечная недостаточность.

• Гемосорбция

Метод основан на выведении из крови больного токсичных субстанций эндогенной или экзогенной природы путем перфузии ее через сорбент. Большинство сорбентов имеют в основе активированный уголь. Для проведения гемосорбции используются специальные насосы и сорбционные колонки с сорбентом.

Показания к гемосорбции:

- эндотоксикоз II-IIIст.

- тяжелые формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия)

- острые отравления

- абстинентный синдром при наркомании и алкоголизме

- некоторые психические заболевания (маниакальные и депрессивные состояния)

Недостатки гемосорбции:

- разрушение форменных элементов крови

- обязательная гепаринизация ( при эндотоксикозе могут быть разные варианты патологии свертывания).

• Лимфосорбция

Метод основан на дренировании грудного лимфатического протока с последующим пропуском лимфы через колонку с сорбентом. При этом сорбируются токсичные компоненты, а детоксицированная лимфа возвращается в сосудистое русло. Лимфосорбция позволяет удалять основную массу токсинов прежде, чем они попадут в кровь.

Показания к лимфосорбции:

- острые деструктивные процессы в брюшной полости

-острый панкреатит, панкреонекроз

-острые отравления

Недостатки лимфосорбции:

- большие потери лимфоцитов и тромбоцитов на сорбенте

- частая невозможность дренирования грудного лимфатического протока (рассеянный тип строения).

• Плазмаферез

В основе метода – разделение крови на плазму и форменные элементы, замена плазмы больного донорскими компонентами крови или кровезаменителями. Плазмаферез в объеме, приближающемся к общему объему плазмы называется плазмообменом.

Основные эффекты от плазмафереза:

• детоксикация

• иммунокоррекция (удаление из крови медиаторов воспаления)

• улучшение реологии крови.

Показания к плазмаферезу:

- гнойно-воспалительные процессы любой локализации с эндотоксикозом II-III ст.

- тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний

- хронические аутоиммунные заболевания ( бронх.астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания )

- отравления гемолитическими ядами, синдром сдавления.

Если при плазмаферезе выведенная плазма не замещается компонентами крови или кровезаменителями, а сорбируется и возвращается обратно, эта операция называется плазмосорбцией. В результате улучшается эффект от плазмафереза. Плазмосорбция проводится при белковом дефиците, сохраняет все положительные качества плазмафереза и гемосорбции.

Плазмаферез делится на центрифужный (гравитационный) и мембранный (фильтрационный).

Центрифужный плазмаферез может проводиться ручным и аппаратным способами. Кровь забирают в мешки, которые называют «Гемаконами» или в стеклянные флаконы. После центрифугирования плазму отделяют при помощи плазмоэкстрактора и выбрасывают. Оставшуюся клеточную массу разводят физраствором и переливают больному.

Аппаратный плазмаферез проводится на фракционаторах крови. Может удаляться до 2 объемов циркулирующей плазмы. Удаленная плазма может компенсироваться не только коллоидными и кристаллоидными растворами, но и замороженной плазмой и альбумином. Забранную плазму можно подвергнуть обработке и использовать при последующих операциях плазмафереза. Обработка плазмы в виде криопреципитации с последующей сорбцией, позволяет провести детоксикацию, удалить атерогенные факторы и ЦИК, сохранив полезные вещества, содержащиеся в плазме.

• Непрямое электрохимическое окисление крови

Метод заключается во введении в сосудистое русло больного раствора сильного окислителя – гипохлорита натрия (NaClO), получаемого экстракорпорально в электрохимических установках ЭДО-4 путем электролиза 0,9% раствора NaCl. В результате:

- окисляются токсичные вещества

- гипокоагуляция

- подавление ферментативной активности крови

-коррекция КОС

- иммуностимуляция.

Гипохлорит натрия вводят в центральные вены (подключичная, бедренная) через катетер в концентрации 600мг/л в объеме 500мл. с темпом инфузии 40-60 капель в минуту. Обязательные условия: гематокрит менее 40%, ЦВД более 40 мм.вод.ст., общий белок в крови более 65 г/л., глюкоза крови более 6 ммоль/л. При наличии гемолиза НЭХО крови не проводится.

Показания:

- эндотоксикоз II-III ст.

- острые отравления

Недостатки НЭХО:

-гипогликемия

- гипокоагуляция

- возможно развитие гемолиза.

• Ультрафиолетовое облучение крови

Это эфферентный метод иммуностимуляции и реокоррекции, заключающийся в облучении крови длиной волны от 220 до 600 нм. Облучаются малые объемы крови, так как возникает вторичное излучение за счет люминесценции. Для аппарата «Изольда» используется облучение в дозе 1-3мл/кг в течение 20 мин. через специальную кювезу.

Метод основан на эффекте фотобиоактивации (изменение скорости метаболизма в результате воздействия энергии на разных уровнях). На уровне организма оказывает противовоспалительный, регенераторный, иммунокорригирующий, бактерицидный и бактериостатический, гипохолестеринемический, реологический эффекты.

Показания:

- эндотоксикоз во IIст.

- вторичная иммунная недостаточностиь

- артериальная гипоксемия

- обратимые нарушения системы гемостаза (ДВС-синдром I-IIст.)

- нарушение местных репаративных процессов.

При превышении дозы УФО развивается фотодеструкция и иммуносупрессия.

9