1. Высоту восстанавливать не следует

2. Н.В. Калинина (1973) предлагает проводить так называемое нейромышечное переобучение, в основе которого лежит подготовка центральной нервной системы, а также произвольной и рефлекторной двигательной активности мышц. После этого больному изготавливают протезы с нормальной высотой нижнего отдела лица. Эта методика в клинике не применяется.

3. Другие авторы (В.А. Кандрашов) целесообразным считают одномоментное восстановление высоты, мотивируя это тем, что жалобы на боли в суставе, утомляемость жевательных мышц наблюдаются редко и легко устраняются незначительным снижением. 

Гигиена

• Конструкцию промыть под струей воды после каждого приема пищи

• Чистка протезов зубной щеткой

• Очистка с помощью специальных препаратов (растворы, таблетки)

• Хранение в специальных контейнерах

• Во время ношения съемных протезов в особом уходе нуждается не только данное изделие, но и ротовая полость. Для того чтобы избежать негативных последствий, следует придерживаться определенных правил:

1. Для предотвращения раздражения и натирания слизистой необходимо пользоваться фиксирующими средствами;

2. При ношении иногда могут возникнуть проблемы с недостаточным или избыточным слюноотделением, которые приводят к формированию большого количества бактериального налета. Их можно легко решить с помощью специальных препаратов местного действия;

3. Чтобы предотвратить нарушение естественного механизма самоочищения слизистой, необходимо регулярно проводить массаж десенной ткани. Процедура должна длиться не менее 5 минут;

4. При образовании язвочек на десенных тканях стоит обратиться к стоматологу для получения квалифицированного лечения. Отсутствие терапии нередко приводит к истончению слизистой и атрофии костей челюсти.

17. ПАТОЛОГИЯ ССС

Пр:

• Отечность и цианоз слизистой оболочки рта

• Появляются отпечатки зубов на боковых поверхностях языка, щеках

• Быстрое изъязвление и травматизация слизистой оболочки рта в участках, прилежащих к зубным протезам

• Пузырчато-сосудистый синдром, появления плотных геморрагических пузырей на слизистой

Лечение:

• Коррекция состояния пациента и лечение основного заболевания

• Использование разгружающих оттисков

• При выборе конструкции необходимо переносить на пародонт как можно меньше жевательной нагрузки

• Рекомендовать пациентам приходить повторно при любых чувствах дискомфорта при ношении протезов

Заболевания пародонта ассоциированы с проявлениями атеросклеротических поражений сосудов. У пациентов с ГБ содержание микроэлементов в ротовой жидкости зависит как от тяжести основного заболевания, так и от сплавов металлов, применяемых для изготовления зубных протезов. Пациентам с ГБ подходят цельнолитые конструкции из кобальтохромового сплава. А конструкции с использованием кадмиевого припоя противопоказаны

18. ПАТОЛОГИЯ ЖКТ

• При планировании ортопедического лечения необходима консультация врача-гастроэнтеролога

• При выборе материала для изготовления предпочтение должно отдаваться металлокерамическим зубным протезам в связи с их биологической инертностью.

• После протезирования рекомендуется проводить контрольные осмотры один раз в 6 месяцев.

• У больных язвенной болезнью и СРК рекомендуется использовать несъёмные конструкции зубных протезов с опорами на дентальных имплантатах из пористого никелида титана

• Металлические зубные протезы потенцируют действие факторов агрессии в желудочно-кишечном тракте и способствуют персистенции Helicobacter pylori-ассоциированного хронического гастрита II-III степени активности, длительному заживлению язвенных дефектов гастродуоденальной области, усугублению нарушений микробиоценоза кишечника.

• Замена имеющихся металлических протезов металлокерамическими обеспечивает достижение стабильной ремиссии как воспалительных заболеваний пародонта, так и фоновой хронической патологии желудочно-кишечного тракта

ПР:

• Болезненность, жжение и обложенность налётом языка

• Часто развивается генерализованный гингивит

• На слизистой оболочке возникают болезненные афты

• Больные находящиеся на лечении принимаю ГКС и антибактериальные препараты, снижается резистентность и нарушается баланс микрофлоры

Лечение:

• Необходимо лечение основного заболевания и консультация гастроэнтеролога

• Нормализация состояния полости рта, купирование очагов воспаления

• Не повышать нагрузку на пародонт, слизистая легко травмируется и плохо заживает

• Рекомендовать пациенту использовать ополаскиватели и тщательную гигиену полости рта

19. ПАТОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

• Одно из самых тяжелых и распространенных соматических заболеваний, влияющих на состояние тканей пародонта и микробиоценоз полости рта.

• Также и пародонтальная инфекция может неблагоприятно влиять на уровень глюкозы при диабете. Лечение пародонтита способствует уменьшению количества глюкозы в крови у пациентов, страдающих диабетом.

• При подготовке больных сахарным диабетом основной задачей является максимально полная компенсация заболевания - нормализация не только углеводного, но и липидного обмена.

20. ОНКОЛОГИЯ

Особенности лечения

• Необходима консультация с онкологом

• Проводится хирургическое лечение, после которого пациент носит заранее изготовленный первичный протез для подготовки и формирования протезного ложа, так как часто после операции присутствуют дефекты костной ткани.

• После стабилизации костной ткани и отсутствии признаков рецидива заболевания решается вопрос о виде протезирования.

21 ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Психосоматические депрессии при хронических заболеваниях организма — благоприятный фон для развития гипертонуса жевательных мышц, снижения адаптации к нарушениям окклюзии. К сожалению, эти пациенты выявляются после неоднократного безуспешного применения различных методов стоматологического лечения, когда у врача возникает чувство отчаяния, а у больного — недоверие к врачу. Стоматолог должен быть знаком с основами медицинской психологии, выявлять этих пациентов до того, как будут проводиться те или иные стоматологические вмешательства, успех которых маловероятен. Любое такое вмешательство тяжело переносится пациентами в психологическом смысле, поэтому оно не должно проводиться (кроме ургентной терапии) в период напряженных жизненных ситуаций пациента. В противном случае может наступить психологическая реакция на «неправильное» лечение. После каждого стоматологического вмешательства должен быть перерыв перед последующими мероприятиями (удаление зубов, период выздоровления, депульпация зубов, период выздоровления, временные коронки, период адаптации и т.д.). План и время проведения вмешательства должны определяться в зависимости от самочувствия пациента, его профессиональной деятельности и личной жизни. Стоматологическая санация, требующая длительного времени (месяцы), включает эндодонтию, удаление зубов, лечение заболеваний пародонта, ортопедическую помощь (иммедиатпротезы, постоянные протезы); каждое мероприятие может дать обострение. Когда лечение совпадает со временем психических стрессовых нагрузок (экзамены, уход на пенсию и др.), отсутствует адаптация к протезу как к инородному телу, даже если работа выполнена отлично. При этом конфликтные ситуации развиваются бурно и остро. Тревога пациента может быть связана с отсутствием информации о своем заболевании, поэтому разъяснительная психотерапия, внимание врача к больному являются лечебным воздействием. При неврологических расстройствах разъяснительная терапия неэффективна, показан курс психотерапии, состоящий из гипнотерапии и аутогенной тренировки. Выбор форм и средств индивидуальной психотерапии должен проводиться с участием психотерапевта или психиатра.

• Для купирования у таких пациентов эмоционального напряжения назначают наиболее мощные транквилизаторы: диазепам 0,005–0,01, феназепам 0,0005–0,001, или седуксен, реланиум, сибазон – в таблетках или жидком виде перорально из расчета 0,3 мг на 1 кг массы тела. Это составляет 4 таблетки по 5 мг или 2 ампулы по 10 мг при среднем весе пациента в 70 кг.

• Назначение дополнительно амитриптилина 0,0063–0,0125 или галоперидола 0,00075–0,0015 проявляется своеобразным анальгезирующим эффектом амитриптилина за счет повышения порога болевой чувствительности. А галоперидол проявляет выраженные противорвотные свойства и может назначаться перед этапом получения оттисков, наложения съемного протеза на верхнюю челюсть, или при затрудненной адаптации к съемным протезам.

Особенности анамнеза пациента: • длинный анамнез; • частая смена врачей («феномен киллера»); • часто изменяющиеся жалобы; • фиксация на мнимой причине заболевания (например, «неправильное положение нижней челюсти», «неправильно изготовленные протезы», «зубы слишком большие» или «слишком маленькие» и т.п.); • успех заранее предрешен: «Вы, доктор, устраните все недостатки» и т.п.; • неверие в успех: «прошлый раз точно такой же протез не подошел»; • постоянно изменяющееся мнение о результатах лечения: «то лучше, то хуже, то совсем все прошло, хотя существенных изменений, например в положении нижней челюсти, врачом не предусмотрено; • резко выражен эффект «плацебо». Если найдены многие из этих признаков, необходима консультация невропатолога, психолога, психотерапевта.

Критерии, с помощью которых стоматолог может заподозрить психосоматические нарушения (диагностика таких нарушений должна основываться на сумме критериев):

1. бя внимание несоответствие между большим количеством жалоб и отсутствием (или незначительной выраженностью) окклюзионных нарушений.

2. несовпадение зоны боли и неприятных ощущений с зонами соматической и вегетативной иннервации. Эти ощущения часто имеют сенестопатический характер, что находит отражение в детальном описании больным своих ощущений: «обруч сдавливает голову», «язык не помещается во рту», «стрела проходит от подбородка на лоб» и т.п.

3. «текучесть» жалоб, частые изменения локализации боли (например, утром боль в области ВНЧС, вечером — в зубе верхней челюсти слева, затем справа на противоположной челюсти). Зубы лечат, депульпируют, удаляют, а боль перемещается в соседний интактный зуб;

4. собственная концепция причин и методов лечения заболевания. Никакое лечение не помогает.

5. фиксация на неприятных ощущениях. Зубы, сустав и стоматолог занимают особое место в жизни больного. Больные, страдающие канцерофобией, требуют к себе особого внимания.

6. связь жалоб с жизненной ситуацией, биографией.

7. • обилие имеющихся на руках медицинских документов о предшествующем лечении;

Если стоматологические мероприятия, направленные на улучшение состояния зубочелюстной системы, не дают эффекта, необходимо пытаться убедить пациента провести дополнительную консультацию у специалиста другого профиля (например, у невропатолога).

Для убеждения пациента имеются следующие возможности:

1. наблюдение, повторные коррекции. Например, явные дефекты съемных протезов лучше исправлять на старых протезах, не спешить снимать мостовидные протезы, не сошлифовывать по просьбе пациента «мешающие зубы», а сначала оценить объективность жалоб;

2. подробное выслушивание жалоб в самом начале, при первом посещении. Пациент расскажет: когда сделал протезы, были ли переделки и сколько раз. Во время беседы обратить внимание на соответствие тяжести высказываемых жалоб и эмоционального состояния пациента при описании своих ощущений. Например, «несовместимая с жизнью» боль сопровождается внешне безразлично (эмоционально не окрашена). Нередко в беседе и при опросе можно выявить вялотекущую шизофрению («поставленная амальгамовая пломба излучает колебания и я имею возможность общаться с другими людьми», «шприц воздействовал на глаза и мозг» и т.п.), дисморфофобию или дисморфоманию («после цементировки мостовидного протеза у меня перекосилось лицо, сдвинулся «нос», «падает верхняя челюсть», «изменяется радиус зубных рядов» и т.п.). Таким образом, имеются необычные жалобы, не укладывающиеся ни в какие рамки;

3. лицам, пользующимся съемными протезами, например при полном отсутствии зубов, предлагают не пользоваться протезом 1 нед. Если жжение не проходит, можно обратить внимание пациента на то, что жалобы «не связаны с протезом», что «это, очевидно, на нервной почве»;

4. если проводниковая анестезия не снимает боль, надо объяснить пациенту, что причина боли не в зубочелюстно-лицевой системе;

5. использовать эффект «плацебо». Если анестезия снимает боль, то это еще не повод для диагностики. В следующее посещение нужно сделать «анестезию» изотоническим раствором натрия хлорида. Если боль опять «исчезла», следует заподозрить сенсорные психопатологические нарушения, но умолчать об этом, а пациенту порекомендовать обратиться к специалисту другого профиля. Диагноз подтверждается тем, что транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики способствуют уменьшению и исчезновению неприятных ощущений и боли в жевательных мышцах и суставе.

ДЛЯ ВСЕХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОПР

• Необходимо максимально уменьшить все факторы, ведущие к раздражению и травме слизистой оболочки.

• Штампованно-паяные мостовидные протезы в силу коррозии изменяют микроэлементный состав ротовой жидкости. Поэтому предпочтительно изготовление зубных протезов из однородных сплавов металлов, особенно благородных. Мостовидные протезы в таких случаях должны быть литыми цельнометаллическими или металлокерамическими. Приоритетным является использование безметалловых конструкций мостовидных протезов.

• Препарирование опорных зубов должно проводиться со строгим учетом требований асептики и антисептики, при атравматичном оттеснении мягких тканей. После препарирования твердых тканей необходимо сглаживать острые края зубов и обрабатывать их поверхность полиром.

• Рабочие оттиски следует получать, применяя одноэтапные методы, для исключения дополнительной травмы слизистой оболочки при повторном введении в полость рта слепочной ложки с затвердевшим оттискным материалом. Для вспомогательных оттисков нужно использовать альгинатные слепочные массы

22 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ:

1. Воспалительные

2. Инфекционные

3. Онкологические

1-я группа — поражения, четко связанные с ВИЧ-инфекцией. В эту группу включены следующие нозологические формы:

• кандидозы (эритематозный, псевдомембранозный, гиперпластический);

• волосистая лейкоплакия;

• маргинальный гингивит;

• язвенно-некротический гингивит;

• деструктивный пародонтит;

• саркома Капоши;

• Нон-Ходжкинская лимфома.

2-я группа — поражения, менее четко связанные с ВИЧ-инфекцией:

• бактериальные инфекции;

• болезни слюнных желез;

• вирусные инфекции;

• тромбоцитопеническая пурпура.

3-я группа — поражения, которые могут быть при ВИЧ-инфекции, но не связанные с ней.

Борьба с ВИЧ-инфекцией предусматривает:

• предосторожность в отношении крови и других жидких сред организма (слюна, слезная жидкость и др.);

• предосторожность при инъекциях и процедурах, связанных с прокалыванием кожи и слизистой оболочки рта;

• ффективное проведение стерилизации и дезинфекции.

•  Мыть руки до и после контакта с пациентом.

•  Рассматривать кровь и слюну как потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках.

•  Рассматривать все биопсийные материалы как потенциально инфицированные.

•  Рассматривать все белье, запачканное кровью, пеленки, салфетки как потенциально инфицированные.

•  Если целостность кожных покровов нарушена, то перед началом манипуляций их следует закрыть лейкопластырем или смазать клеем БФ.

•  Уборку проводить в латексных перчатках.

•  При открывании ампул и карпул, подаче шприцев, следует избегать порезов и уколов.

•  Нельзя использовать одноразовые инструменты повторно.

•  На рабочих метах должны быть различные одноразовые емкости с крышками, контейнеры с дезрастворами для использованных шприцев, игл, перчаток, ватно-марлевого материала с четкими маркировками.

•  До окончания экспозиции в дезрастворе запрещается производить разбору медицинских инструментов.

•  Нельзя хранить инфицированный материал с кровью и ее компонентами в открытых емкостях без дезсредств.

•  Нельзя надевать колпачки на использованные иглы во избежание травматизма.

При попадании биологических жидкостей:

• в рот — прополоскать рот и горло 70% этиловым спиртом;

• на слизистую глаз — тщательно промыть мылом под проточной водой и обработать раствором борной кислоты или 0,05% раствором марганцового калия;

• в нос — закапать 1% раствором протаргола или 0,05% раствором марганцового калия.

23,24,26 ТУБЕРКУЛЕЗ

Согласно клинической классификации туберкулеза органов дыхания, больные имеют диссеминированный или инфильтрагивный туберкулез легких, которые характеризуются выраженными симптомами интоксикации. Осмотр полости рта врачом-стоматологом разрешается у таких больных после снятия этих симптомов в результате проводимого лечения изониазидом, этамбутолом, пиразинамидом и другими антибактериальными препаратами.

Противопоказания к проведению зубного протезирования:

• выраженная туберкулезная интоксикация (озноб, повышенная температура тела, кашель),

• легочное кровохарканье,

• спонтанный пневмоторакс,

• легочно-сердечная недостаточность II—III степени,

• острые нетуберкулезные заболевания.

Направление излечение к врачу-стоматологу, в т.ч. и для протезирования, дает врач-фтизиатр, исходя из выше перечисленных противопоказаний и состояния больного на этапе лечения. Практически от начала специфического лечения туберкулеза это происходит через 1—4,5 месяца. При этом у больного уже не определяются в мокроте микобактерии туберкулеза.

Получение Разрешения на осмотр полости рта и стоматологическое ортопедическое лечение у врача-фтизиатра.

Осмотр полости рта у больных с активной формой туберкулеза позволяет сделать вывод о том, что снижение защитных сил организма у этих больных существенно влияет на накопление зубного налета, на тяжесть воспалительных заболеваний пародонта и на

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сборе анамнестических данных у больных, обратившихся за ортопедической помощью и стоматологическую поликлинику, обращать внимание на наличие заболеваний органов дыхания (ОРЗ, бронхиты, воспаление легких, плеврит) идо начала протезирования требовать прохождения флюорографии и направлять больных на обследование и диагностику в противотуберкулезный диспансер.

2. Осмотр полости рта у больных активной формой туберкулеза и оказание им ортопедической стоматологической помощи проводить не ранее чем через 2—4 мес. от начала специфический химиотерапии (от-сутствуетбактериовыделение) и по направлению врача-фтизиатра (после снятия симптомов интоксикации и при нормальной температуре тела).

3. В связи со сниженной резистентностью организма у больных активной формой туберкулеза легких, которая отражается на увеличении накопления мягкого зубного налета и тяжести воспаления в тканях пародонта, ортопедическое лечение необходимо начинать с хорошей гигиены полости рта, ее санации, противовоспалительной терапии пародонтита и профилактических антибактериальных мероприятий.

4. При ортопедическом лечении больных активной формой туберкулеза легких желательно следует использовать несъемные конструкции протезов в связи с возможностью накопления микобактерий туберкулеза при съемных протезах, особенно у больных диссеминированным туберкулезом.

5. Ортопедическая стоматологическая помощь больным туберкулезом должна оказываться при строгом соблюдении санитарно-противо-эпидемического режима с применением средств активных в отношении микобактерий туберкулеза (обработка инструментов, слепков, элементов протеза и т.п. препаратами «Гигасепт», «Лизетол», гипохлорид натрия; рук персонала перед надеванием перчаток кремом «Пливасепт»; обработка помещения 1 раз в неделю и ежедневного облучения ультрафиолетом) после обработки полсти рта дезсредствами (полоскание), пародонтального кармана, десневого желобка (перекись водорода).

20. Особенности ортопедического лечения больных с онкологическими заболеваниями. Особенности конструкций зубных протезов, применяемых у больных с онкологическими заболеваниями. Особенности клинических приемов.

• Если онкологическое заболевание расположено за пределами ЧЛО, это является очень условным противопоказанием к ортопедическому лечению.

• Основные опасения в данном случае могут быть связаны с нарушением процесса свертывания крови. Очень часто для подготовки пациента к съемному или несъемному протезированию нужно прибегать к предварительной хирургической подготовке, которая обязательно сопровождается локальным кровотечением. Поэтому в таких случаях по возможности следует избегать манипуляций, связанных с разрывом кровеносных сосудов.

• Опухолевые заболевания костей и рак молочной железы с метастазами в костную ткань: длительный прием бисфосфонатов приводит к тому, что при удалении зуба или подготовке альвеолярного гребня к протезу может возникнуть обширный некроз кости.

• Если протезирование зубов при онкологии проводится на фоне иммуносупрессии или терапии, подавляющей иммунитет, следует очень осторожно работать при препарировании и формировании базиса протеза. Образование микротравм и натираний в данном случае может привести к длительно незаживающим очагам.

• Опухоль расположена в ЧЛО:

• Об изготовлении протеза, кроме коронок, не может идти речи. После терапии или радикального удаления опухоли может серьезно измениться конфигурация челюсти или зубных рядов, протез станет неактуален.

• Необходима консультация в онкологическом стационаре, а также тесное взаимодействие врача-онколога и стоматолога-ортопеда.