Блок 1 болезни почек
Классифицируются на:
I. Нефропатии – двустороннее диффузное поражение почек и
II. Другие болезни почек, которые могут быть как односторонними или очаговыми поражениями, так и двусторонними (реже).
Нефропатии представляют собой заболевания, в основе которых лежит двустороннее диффузное поражение почек. Их делят на гломерулопатии и тубулопатии.
1. Гломерулопатии – заболевания с преимущественным первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза, при которых нарушается фильтрационная функция почек. Могут быть приобретенными и наследственными, например с-м Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой). Имеют место как структурные (воспаление, клеточная пролиферация, утолщение базальной мембраны, фиброз, нарушение структуры эпителиальных клеток), так и функциональные (повышенная проницаемость является причиной протеинурии и гематурии клубочкового происхождения) нарушения.
2. Тубулопатии – заболевания почек с преимущественным первичным поражением канальцев, когда нарушается концентрационная, реабсорбционная и секреторная функции. Также могут быть приобретенными (острая почечная недостаточность (ОПН) и хронические тубулопатии – миеломная и подагрическая почка) и наследственными (группа ферментопатий детского возраста).
Гломерулопатии: к которым относят:
1. Гломерулонефрит.
2. Идиопатический нефротический синдром или липоидный нефроз, или нефропатия с минимальными изменениями.
3. Амилоидоз почек.
4. Диабетический и печеночный гломерулосклероз.
1. Гломерулонефрит – это заболевание при котором происходит двустороннее первичное воспаление клубочков почек с последующим возможным, но не обязательным вовлечением в процесс канальцев и стромы.
Этиология: полиэтиологичное заболевание, с неясной этиологией. Играет роль появление чужеродного АГ: бактериальный АГ, вирусный (VHB), неинфекционный АГ (алкоголь, химические вещества), опухолевый АГ, действие токсинов (лекарственные препараты – золото, платина, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики).
Факторы, способствующие развитию ГН: холодовый и наследственный.
Патогенез ГН. Играют роль иммунные факторы, идет изменение антигенной структуры, появляются чужеродные АГ, изменяется АГ структура собственных белков, т.е. ГН - заболевание на иммунной основе.
Рассматривают 2 варианта патогенеза гн:
1. Иммунокомплексный механизм (чаще): в ответ на попадание АГ вырабатываются АТ и в крови циркулируют ИК; из крови ИК оседают в клубочках почки (откладываются в зоне мезангиума и в БМ капилляров). Откладываясь в БМ ИК повреждают её, увеличивают её порозность, усиливается проницаемость, что приводит к альтерации, т.е. началу воспаления;
2. Антительный механизм развития ГН (реже): при с-ме Гудпасчера. Характеризуется тем, что БМ капилляров клубочков приобретает АГ свойства и против неё вырабатываются АТ, реагируют с БМ (при ИФ микроскопии видны в виде плотных линейных депозитов) и повреждают БМ (in situ)+присоединяется комплемент. Тоже происходит и в легких с БМ альвеол и развивается геморрагическая пневмония.
Эти изменения можно видеть под микроскопом – светомикроскопически, иммуннофлюоресцентно – свечение Ig A, G,M, и ЭМ (ИК – гранулярные субэндотелиальные или субэпителиальные депозиты; АТ – плотные линейные депозиты).
Зачем это всё? – При разных ГН разный состав ИК, разная локализация ИК, разная клиника, разный прогноз.
ИК, откладываясь или образуясь в мзангиуме или базальной мембране, присоединяют комплемент (фиксация и активация С) и повреждают эти структуры – альтерация; в ответ – повышение проницаемости БМ, и из крови в мочу – белок, Эр, Лц и др. – экссудация; лежащие на БМ Кл или Мзц начинают размножаться – пролиферация; т.е. все 3 компонента – альтерация + экссудация + пролиферация = воспаление.
Изменения в клинике:
1. Нефритический (мочевой) синдром: в моче эритроциты (макро- или микрогематурия безболевая и рецидивирующая), белок (умеренная протеинурия от следов до 1-2 г/сутки), лейкоциты, цилиндры (из-за повышения проницаемости ГБМ).
2. Нефротический синдром: массивная протеинурия (более 3 г/сутки), гипопротеинемия Þ снижение онкотического давления Þ отёки, гиперлипидемия из-за распада липопротедных комплексов.
3. Гипертензивный (гипертонический) синдром: связан с ответом на повреждение мембран, с пролиферативными изменениями (мезангиум или эндотелий), сужением просвета капилляров клубочка Þ ишемия клубочка Þ выработки ренина, который соединяется с α2-глобулином ангиотензином и развивается гипертония почечного генеза.
Морфология ГН.
I. По распространённости:
1. Фокальным (очаговым), при котором поражается часть клубочков, при этом другие клубочки остаются нормальными;
2. Диффузным, когда поражаются все клубочки;
3. Глобальным, когда поражается весь клубочек;
4. Сегментарным, когда поражается только часть клубочка.
II. В зависимости от локализации изменений:
1. Интракапиллярный ГН (поражаются капилляры клубочка): может быть:
► Экссудативный: лейкоциты, иногда моноциты в стенке капилляров (интрамембранозно), в просвете капилляров, в зоне мезангиума. В N – до 5 штук, если > 5 – Экс ИКап ГН (срез 4 мкм);
► Пролиферативный: пролиферация Мзгц – вместо 2-3 в N – 5-6-8 → расширение зоны Мзг. Эндотелия – вместо 1 Кл – 2-3 и >, часто + набухание Эн = сужение просвета капилляров → клубочки увеличены, малокровны, гиперклеточны;
2. Экстракапиллярный ГН: Изначально ГН всегда ИКап – Мзг и клубочек повреждаются всегда, НО:
► если повреждение БМ капилляров клубочка очень резкое, вплоть до разрыва, тогда в просвет капсулы Ш-Б выпотевает экссудат: серозный – единичные Лф и жидкость, геморрагический – много Эр, фибринозный – фибрин, НО не гнойный, т.к. воспаление иммунное!!!:
► Экссудат накапливается, раздражает капсулу, привлекает Мф через систему цитокинов, и начинается размножение Эп наружного листка капсулы → «полулуния» – многорядное образование, признак пролиферативного Экап ГН. Мф стимулируют фибробласты → в исходе – склероз. Полулуния м.б. при любой форме ГН – т.-н. экстракапиллярный компонент.. «Полулуния» – показатель тяжести течения ГН. Если «полулуний» более 80% – безнадежный прогноз, если 50% – сомнительный прогноз, а менее 50% – относительно благоприятный.
Кроме изменений в клубочковом аппарате поражается строма и канальцы – тубуло-интерстициальный компонент (ТИК):
1. В канальцах – дистрофия, некроз групп клеток, атрофия.
2. В строме – клеточные инфильтраты (лимфогистицитарная; плазмоциты характерны для втроичных ГН).
3. Склероз стромы.
Механизм развития ТИК:
1. выносящая артериола распадается на капилляры, оплетающие и питающие канальцы → нарушение проходимости капилляров клубочка → снижение питания канальцев;
2. м.б. общность АГ гломерулярных и тубулярных БМ → ИК-ное повреждение.
Значение ТИКа велико: чем выраженее ТИК, тем быстрее наступает ПН.