Рентгенодиагностика заболеваний органов грудной клетки

Анатомия – костный каркас, диафрагма, легкие, средостение в составе которого сердце, сосудистый пучок, пищевод, лимфоидный и связочный компонент.

При исследовании заболеваний ОГК применяются следующие методы:

1. рентгенологический (в т.ч. КТ) при заболеваниях легочной ткани

2. УЗ-метод при заболеваниях ССС

3. МРТ при заболеваниях органов средостения

4. РНД применяется для оценки функционального состояния органов грудной клетки.

В настоящее время Р – метод является «золотым стандартом» диагностики, т.к. несмотря на множество перечисленных методов лучевой диагностики только рентгеновский является методом объективной оценки состояния легочной паренхимы. (до 60% от всех исследований – гр кл)

Правила направления больного на исследование (анамнез, данные объективного осмотра, лабораторные данные) позволяют определить последовательность лучевого обследования. Как правило исследование начинается с Р-снимков в 2-х проекциях на основании которых происходит разграничение «норма-патология».

Что отражено на Р-грамме органов грудной клетки:

1. легочные поля;

2. срединная тень;

3. костные структуры;

4. мягкотканный компонент.

Анализ нормальной Р-граммы. Необходимо уяснить, что изображение негативное и «затемнение» - высокой плотности выглядит как более светлый участок! Легочные поля должны быть одинаковой прозрачности по всем полям.

Классификация Р-симптомов:

• нарушение анатомических соотношений;

• затемнения;

• просветления.

Нарушение анатомических соотношений могут быть обусловлены:

1. деформация скелета (сколиоз, кифоз, ассиметрия, аномалии развития);

2. изменения площади легочных полей:

   • расширение срединной тени (гидроперикард, образование средостения);

   • смещение срединной тени:

• в здоровую сторону за счет повышение давления на пораженной стороне (эксудативный плеврит, пневмоторакс, гидропневмоторакс);

• в сторону поражения за счет снижения давления в плевральной полости (ателектаз, выраженный пневмофиброз – постпневмонический, посттуберкулезный, постоперационный, посттравматический);

  • изменение высоты стояния купола диафрагмы (высокое или низкое расположение правого, левого либо обеих куполов)

    • торакальные причины (ателектаз, пневмофиброз, спаечный процесс, плеврит, пневмоторакс, эмфизема);

    • абдоминальные причины (асцит, метеоризм, ожирение, опухоли, абсцесс, беременность);

    • заболевания диафрагмы (грыжи, реляксация диафрагмы, паралич диафрагмального нерва);

Следующий симптом – «затемнение или снижение пневматизации», обусловленные уплотнением легочной ткани (инфильтация – воспалительного генеза, ателектаз, опухолевое поражение) или наличием внелегочного процесса (плевриты, гидроторакс).

Важный вопрос стоящий перед врачом – определения внутри- или вне- легкого данный патологический очаг, что и определит тактику лечения (пункция, консервативное лечение).

Затемнения могут быть распространенными и очаговыми.

Распространенные (сегментарные, долевые, субтотальные, тотальные – локализация как внутри - , так вне -легочная).

Круг диф. Диагностики:

• сегментарные, полисегментарные пневмонии в т.ч. специфические;

• отек легкого

• ателектаз

• гидроторакс

Очаговые – по количеству могут быть множественными и единичными. По величине подразделяются:

Мелкоочаговые – 2-5мм. (как правило множественные – симптом диссеминации – снежной бури).

• Острый милиарный туберкулез

• Хр. Гематогенно-диссеминированный ТВС.

• Мелкоочаговая пневмония

• Пневмокониозы

• Милиарный карциноматоз

Среднеочаговые – 5-20мм.

Крупноочаговые – более 20мм.

Характеристика Р-картины должна включать:

• однотипность, полиморфизм, локализацию, интенсивность, тенденцию к слиянию, контуры, гомогенность, связь с корнем легкого.

В случае единичной тени это могут быть:

• периферический рак легкого

• доброкачественная опухоль

• заполненная киста легкого

• туберкулома

• солитарный метастаз

При наличии нескольких очаговых теней круг дифференциальной диагностики будет следующий:

• очаговая пневмония

• очаговый туберкулез легких

• метастатическое поражение легких Линейные тени

(морфологический субстрат)

Ветвистые (усиление легочного рисунка, признаки) Круг дифференциальной диагностики

• застой малого круга кровообращения

• интерстициальная пневмония

• хронический бронхит

• лимфангит

Тяжевидные (морфологический субстрат, признаки)

• пневмосклероз

• пневмофиброз

• фиброторакс

Круг дифференциальной диагностики

• постпневмонический

• посттуберкулезный

• посттравматический

• постоперационный

• бронхоэктазы

Кольцевидные (морфологический субстрат), характеристика

• локализация

• размеры в сантиметрах

• толщина стенки в мм

• характер контуров наружных и внутренних

• наличие соедржимого (жидкость, легочный секвестр)

• окружающий фон

Круг дифференциальной диагностики:

• открытая киста (поликистоз)

• хронический абсцесс

• туберкулезная каверна

• распавшийся периферический рак СИМПТОМ «ПРОСВЕТЛЕНИЕ»

• распространенные

• ограниченные

Распространенные просветления

• эмфизема легких

• пневмоторакс

• гидропневмоторакс

Ограниченное просветление

• абсцедирующая пневмония

• распад в ателектазе

• распад туберкулезного инфильтрата или очага

• распад ракового узла ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сложность восприятия и ограничения Суммационный эффект

Сочетание нескольких симптомов

Широкий круг дифференциальной диагностики

Идентификация не всегда возможна (подключение других диагнсотчиеских методов) (Корифей-Линденбратен) Проблема ранней диагностики образований легких далека

от своего окончательного решения. Однако развитие высоких технологий и внедрение их в медицину открывают новые возможности выявления процесса. Повсеместное внедрение цифровой рентгенографии и компьютерной томографии в России позволят увеличить долю диагностируемых образований легких на начальной стадии процесса.

Периферическими образованиями легких являются овальные или округлые, хорошо контурируемые затемнения размером от 3мм в диаметре. К ним относятся доброкачественные опухоли (гамартохондромы, туберкулемы), периферический рак, солитарные метастазы, либо метастатическое поражение легких при опухолях различных локализаций. Воспалительные заболевания легких - очаговая пневмония, очаговый туберкулез, абсцесс легкого, различные кистозные заболевания и артерио-венозные фистулы.

Цель врача лучевой диагностики заключается не только в выявлении образования, но и в правильной интерпретации полученных данных, последнее, естественно важнее.

Порядок трактовки Р-граммы:

1. оценка качества и правильность установки;

2. оценка костных и мягких тканей;

3. сравнительная оценка легочных полей (верхний, средний, нижний пояс);

4. оценка срединной тени;

5. осмотр диафрагмы и синусов.

При выявлении изменений необходимо определить внутри или вне легкого локализован патологический очаг, что позволяет выполнение исследование в боковой проекции (скопия, томография).

Численность (единичная, множестванная).

Форма (распространеная, очатовая).

Интенсивность (высокая – костная, средняя и низкая).

Контуры (ровные, четкие, бугристые, размытые, лучистые).

Гомогенность (однородная, участки просветления или уплотнения).

При обследовании больного с округлым образованием легкого рентгеновское исследование решает следующие задачи:

• уточнить наличие и солитарность образования, выявить возможные метастазы, при злокачественном росте;

• изучить размеры, структуру, плотность и контуры образования;

• определить взаимоотношение выявленных изменений с морфологическими структурами корня легкого и средостения;

• уточнить возможное происхождение образования;

• изучить изменения окружающей легочной ткани;

• выявить изменения лимфатических узлов средостения.

Среди основных лучевых методов исследования при заболеваниях легких используются флюорография, рентгенография, рентгеновская

компьютерная томография, реже магнитно-резонансная томография. Дополнительно могут применяться рентгеноскопия, бронхография,

ангиография, диагностический пневмоторакс и пункционная биопсия.

Наиболее актуальна для России проблема туберкулеза легких, который принял к настоящему времени размах эпидемии. К сожалению, сейчас в большинстве случаев диагностируются поздние стадии, когда больной является активным «выделителем» ВС. 10-15 лет назад выявлялись преимущественно очаговые либо инфильтративные формы, наличие распада воспринималось как ЧП. Мы не будем рассматривать частные вопросы рентгенодиагностики туберкулеза, лишь коротко коснемся диф. диагностических вопросов, туберкуломы и очагового TBC легких. Необходимо отметить, что последний значительно «постарел», в то время, рак легких – «помолодел».

Рак легкого стал одним из самых грозных заболеваний человека в последние годы. По своей частоте в промышленно развитых странах он уступает только злокачественным заболеваниям желудка. Удельный вес рака легкого среди онкологических заболеваний в России составляет около 15,0%. При этом у мужчин это самая распространенная локализация рака. В 35 индустриальных странах мира данное заболевание является главной причиной смерти среди онкологических больных.

Лекция

«Лучевые методы диагностики заболеваний органов средостения»

Анатомия средостения. Переднее средостение:

1. Сердце и крупные сосуды.

2. Лимфоузлы.

3. Вилочковая железа.

Заднее средостение:

1. Нервные пучки.

2. Трахея.

3. Пищевод.

Этажи средостения (верхний, средний, нижний). Дуги сердца (2-е справа. 4-е слева).

Форма сердца у нормостеников, астеников, гиперстеников. Заболевания органов средостения.

1. Новообразования средостения.

2. Загрудинный зоб.

3. Гиперплазия лимфоузлов средостения.

4. Кисты средостения.

4. Заболевания сердца и крупных сосудов.

Новообразования средостения.

• Неврогенная опухоль (невринома).

• Терато-дермоидное образование ( тератома и дермоидная киста).

• Опухоль вилочковой железы (тимома).

• Липома.

Неврогенные опухоли (невриномы).

Среди доброкачественных новообразований средостения неврогенные опухоли лидирующее место.

Неврогенные опухоли могут происходить из симпатического ствола,

корешков, оболочек спинного мозга, а также других нервных элементов средостения.

Рентгенологически в паравертебральном отделе выявляется полуокруглая тень с четкими и ровными очертаниями, примыкающая к позвоночнику.

Терато-дермоидные образования – опухолевидные образования, представляющие собой

Результат порока эмбрионального развития…Подразделяются на тератомы и дермоидные кисты.

Чаще всего они занимают средний этаж переднего средостения. В подавляющем большинстве случаев отмечается одностороннее,

асимметричное расположение, чаще справа. Важным Rо-логическим признаком тератом является обнаружение в толще опухоли плотных включений: элементов костной ткани в виде зубов, челюстей ,фаланг.

Характерным признаком дермоидных кист является их краевое обызвествление в виде скорлупы.