Внутренние болезни 6-е изд Маколкин
.pdfсопровождающиеся скоплением патологического выпота, когда воспалительная этиология плевральных изменений не представляется бесспорной (карциноматозный плеврит).
Помимо плевритов, выпот обнаруживают при гидротораксе (транссудат) и хилотораксе (скопление лимфы). Эти понятия не следует подменять термином «плеврит», как неверно и употребление названия «адгезивный плеврит», включающий необратимые (спаечные, рубцовые) изменения плевры, - исход закончившегося воспаления.
Плеврит, как правило, - несамостоятельное заболевание. Это патологическое состояние осложняет течение различных процессов как в легких, так и значительно реже в прилежащих к плевре структурах (грудная стенка, средостение, диафрагма, поддиафрагмальное пространство). Иногда плеврит может быть симптомом общих (системных) заболеваний, протекающих без отчетливого поражения соприкасающихся с плеврой тканей. В связи с этим достоверных сведений о частоте возникновения плевритов и смертности от них не существует, так как плевриты в большинстве случаев регистрируют под рубриками основного заболевания (туберкулез, пневмония, рак).
Этиология
Причины, ведущие к развитию болезни, разнообразны. Все плевриты по этиологии можно разделить на две большие группы:
•инфекционные, т.е. вызванные воздействием на плевру того или иного возбудителя;
•неинфекционные (асептические), при которых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов.
Причины, приводящие к развитию плевритов инфекционной этиологии:
•кокковая и бактериальная микрофлора (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные палочки и др.);
•вирусные, риккетсиозные и микоплазменные возбудители;
•грибковые (кокцидиоидоз, бластомикоз), протозойные (амебиаз) и паразитарные
(эхинококкоз) возбудители;
•туберкулез (у 20% больных плевритом);
•сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, туляремия (крайне редко, но сопровождаются выпотом в плевральную полость).
Ниже перечислены основные причины возникновения плевритов неинфекционной этиологии.
• Опухоли (40% всех плевритов):
-первичные опухоли плевры (доброкачественные - локализованная мезотелиома и злокачественные - диффузная мезотелиома);
-метастазы злокачественных опухолей в плевру;
111
-лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие лимфомы;
-синдром Мейгса (плеврит и асцит при опухолях яичников).
•Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, РА, узелковый периартериит, склеродермия, ревматизм - крайне редко).
•Травма и операционные вмешательства.
•Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого.
•Другие причины: панкреатит (так называемый ферментный плеврит), острые лейкозы, геморрагические диатезы (геморрагический плеврит), постинфарктный синдром Дресслера, периодическая болезнь и др.
Патогенез
Механизм воздействия микроорганизмов на плевру отличается разнообразием :
•непосредственное инфицирование плевры из субплеврально расположенных очагов (пневмония, абсцесс, бронхоэктазы, нагноившаяся киста, туберкулез) - контактный путь повреждения;
•лимфогенное инфицирование плевральной полости - ретроградный ток тканевой жидкости;
•гематогенное распространение микроорганизмов (имеет небольшое значение);
•прямое инфицирование плевры из внешней среды (травмы, ранения, оперативные вмешательства) - нарушение целостности плевральной полости.
Помимо микроорганизмов, на плевру оказывает воздействие и ряд других повреждающих факторов, приводящих к плевральной экссудации:
•токсичные продукты (эндотоксины, опухолевый процесс) и протеолитические ферменты (при острых панкреатитах), повышающие проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов;
•поражение сосудов плевры (как компонент системного васкулита), повышающее проницаемость капилляров;
•нарушение циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока;
•местные и общие аллергические процессы, изменение общей реактивности организма.
Характер экссудата определяется не только разнообразием этиологических факторов, но и соотношением накопления и резорбции выпота, а также длительностью его существования:
• умеренный выпот и сохранившаяся способность к его резорбции - фибринозный или сухой плеврит;
112
•скорость экссудации превышает возможности всасывания экссудата - серозный или серозно-фибринозный плеврит;
•инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой - серозно-гнойный или гнойный плеврит (эмпиема плевры);
•скорость резорбции превышает скорость экссудации - образование шварт при рассасывании;
•карциноматоз и туберкулез плевры, инфаркт легкого и травма, панкреатит и цирроз печени, болезнь Верльгофа и передозировка антикоагулянтов - геморрагический выпот;
•преобладание аллергических процессов - эозинофильный выпот;
•хроническое многолетнее присутствие экссудата - холестериновый плеврит.
Классификация
Общепринятой классификации плевритов не существует. В различных классификациях учитывают этиологию, характер патологического процесса (сухой, экссудативный) и выпота (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, эозинофильный, хилезный, холестериновый, смешанный), локализацию (диффузный и осумкованный) и остроту течения (острый, подострый и хронический).
Клиническая картина
Симптомы заболевания определяются:
•формой плеврита (сухой или экссудативный);
•характером воспалительной реакции плевры (вид экссудата);
•локализацией и распространенностью экссудата (диффузный или осумкованный);
•характером течения (острый или хронический).
Клинические симптомы плеврита можно объединить в три основных синдрома. Основной синдром, определяющийся особенностями патологического процесса, дает название различным клиническим формам плеврита: сухой (фибринозный), негнойный (выпотной) экссудативный и гнойный выпотной плеврит (эмпиема плевры). Эти формы заболевания возникают изолированно или сменяют одна другую. Второй синдром отражает воспалительную реакцию организма - синдром острофазных показателей. Наконец, в клинической картине могут присутствовать симптомы (признаки) того заболевания, которое послужило причиной возникновения плеврита.
Кроме трех основных, при выпотных плевритах можно обнаружить дополнительные синдромы:
•компенсированного ателектаза легкого;
•смещения средостения;
113
• сдавления верхней полой вены.
Довольно часто плевральная экссудация служит первым, а иногда и единственным в течение некоторого времени признаком, маскирующим основное заболевание. При обследовании больного следует, прежде всего, определить характер поражения плевры, а затем установить этиологию болезни. Иногда это не удается даже при самом тщательном анализе клинической картины; в таких случаях говорят об идиопатическом плеврите. При отсутствии патологических процессов в легких и органах брюшной полости плеврит рекомендуют расценивать как туберкулезный.
Сухой плеврит. На первом этапе диагностического поиска обнаруживают жалобы больного на боль в груди при дыхании, повышение температуры тела, слабость и одышку. Обычно заболевание начинается остро (на фоне видимого благополучия) и главной жалобой служит боль при дыхании.
Боль при сухом плеврите, локализуясь в основном в зоне фибринозных наложений, имеет ряд особенностей:
•при диафрагмальном плеврите боль нередко иррадиирует по ходу диафрагмального нерва в область шеи, а по нижним межреберным нервам - в переднюю брюшную стенку;
•при костальном плеврите отмечают острую боль в типичном месте грудной клетки, но степень ее выраженности различна и зависит от локализации и выраженности воспалительного процесса;
•междолевые и верхушечные плевриты практически не сопровождаются болями;
•боль усиливается при глубоком вдохе, а также при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и уменьшается в положении на больном боку.
Плеврит может сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, болями в суставах и мышцах, а также повышением температуры тела. Естественно, что на первом этапе диагностического поиска существуют жалобы (кашель, выделение мокроты и др.), обусловленные заболеванием, приведшим к развитию плеврита (пневмония, туберкулез и др.).
Симптомы сухого плеврита (характерные боли) могут служить дополнительными признаками основного патологического процесса (пневмония, абсцесс легкого, системные заболевания соединительной ткани) или выступать на первый план.
На втором этапе диагностического поиска обнаруживают наиболее существенный признак - шум трения плевры. Этот звуковой феномен имеет ряд особенностей: его выслушивают в обе дыхательные фазы; он характеризуется прерывистостью, напоминая то скрип снега или новой кожи, то нежную крепитацию; усиливается от давления стетоскопом, может ощущаться ладонью; не исчезает после кашля.
Шум трения плевры не выслушивают при диафрагмальном плеврите. В подобных случаях обнаруживают болезненные точки между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины и по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке.
114
Кроме шума трения плевры, отмечают учащенное или поверхностное дыхание, причем дыхательная экскурсия грудной клетки иногда ограничена на стороне поражения. Пальпация поможет обнаружить болезненность или чувствительность трапециевидных мышц.
При этой форме плеврита третий этап диагностического поиска малоинформативен: рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют; при исследовании крови можно обнаружить острофазовые показатели (чаще всего - повышение СОЭ и лейкоцитоз, иногда - со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
Таким образом, в диагностике сухого плеврита наиболее важными считают первый и второй этапы диагностического поиска, а из основных признаков - боль в области поражения плевры и шум ее трения.
Синдром сухого плеврита сходен с синдромом сухого перикардита, межреберной невралгии и синдромом Титце. Основной отличительный признак - связь боли с дыханием (иногда - с кашлем) и шум трения плевры.
Экссудативный (выпотной) плеврит. На первом этапе диагностического поиска
важно проследить следующую динамику процесса:
• в случаях, когда развитию воспалительного выпота предшествовал сухой (фибринозный) плеврит, болевые ощущения ослабевают, сменяются ощущением тяжести, переполнения грудной полости и нарастанием общей слабости;
•начало экссудативного плеврита может быть острым, с ознобом и повышением температуры тела;
•иногда выпот накапливается исподволь, после периода небольшого недомогания и повышения температуры тела.
Можно выделить ряд характерных жалоб:
•основная жалоба - одышка («больной сменил боль на одышку») - возникает при значительном накоплении экссудата;
•нередко отмечают сухой, вероятно, рефлекторный кашель;
•болевой синдром, не исчезающий, а иногда и нарастающий при накоплении выпота, характерен для карциноматоза плевры;
•боль в грудной клетке может беспокоить также при осумкованном костальном плеврите;
•при медиастинальном плеврите боль локализуется за грудиной и усиливается при дыхании;
•при медиастинальном осумкованном плеврите возможны дисфагия (в результате сдавления пищевода), отеки лица, шеи и рук (вследствие сдавления верхней полой вены) и осиплость голоса (сдавление возвратного нерва).
115
Кроме того, можно обнаружить жалобы, свойственные тем заболеваниям, симптомом которых служит выпотной плеврит (похудание при опухолях, повышение температуры тела при инфекционных, системных заболеваниях соединительной ткани, опухолях и т.д.).
Нередко плевральный выпот может быть первым и долгое время единственным симптомом основного заболевания.
На втором этапе диагностического поиска наиболее существенным считают обнаружение симптомов, обусловленных присутствием выпота в плевральной полости.
•На стороне поражения отмечают отставание дыхательной экскурсии грудной клетки, а иногда и выбухание межреберных промежутков;
•При перкуссии в нижних отделах пораженной стороны - выраженное притупление перкуторного тона с характерной верхней границей по линии Дамуазо (свободный плевральный экссудат можно определить перкуторно, если его объем превышает 300-500 мл). При осумкованном плеврите границы выпота можно не определить четко.
•Дыхательные шумы над зоной притупления ослаблены, у верхней границы экссудата часто выслушивают крепитацию и шум трения плевры.
•Органы средостения могут смещаться в здоровую сторону.
•При левостороннем выпоте исчезает пространство Траубе.
•При значительном выпоте отмечают набухание шейных вен и цианоз.
Задачи третьего этапа диагностического поиска:
•обнаружение достоверных критериев, позволяющих установить (или подтвердить) присутствие выпота в плевральной полости;
•оценка степени активности патологического процесса;
•выяснение характера плеврального выпота и обнаружение признаков, позволяющих отнести плевральный выпот к экссудату;
•определение происхождения экссудата;
•уточнение заболевания, приведшего к развитию плеврита. Существенное значение для установления диагноза имеют рентгенологическое исследование и данные плевральной пункции. По специальным показаниям для уточнения диагноза проводят плевроскопию и пункционную биопсию плевры.
Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет достоверно обнаружить выпот, если его не менее 500 мл. При меньшем количестве выпота следует проводить латероскопию на больном боку.
На рентгенограмме при свободном выпоте обнаруживают затемнение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей. Большие выпоты затеняют легочное поле и смещают тень средостения в противоположную сторону. Небольшие затемнения
116
занимают лишь реберно-диафрагмальный синус. В подобных случаях отмечают высокое стояние купола диафрагмы.
Рентгенологическое исследование, проведенное после эвакуации выпота, помогает обнаружить изменения в легочной ткани и лимфатических узлах средостения, а также уточнить этиологию основного заболевания. Положение органов средостения может служить дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить скопление жидкости в плевральной полости от ряда болезней и синдромов, сопровождающихся сложной рентгенологической картиной:
•органы средостения не смещены - пневмония, плевральные спайки (редко);
•смещены в сторону затемнения - ателектаз, цирроз, плевральные спайки;
•смещены в сторону, противоположную затемнению, - плевральный выпот, диафрагмальная грыжа.
Осумкованные плевриты следует дифференцировать от очаговой пневмонии, опухолей легкого и средостения, эхинококковой кисты легкого, плевральной шварты, фиброторакса, цирроза легкого, высокого стояния диафрагмы и диафрагмальной грыжи. Обнаружить плевральный выпот при осумкованном плеврите помогает УЗИ грудной клетки, но решающее значение имеют результаты плевральной пункции.
Плевральная пункция позволяет:
•окончательно подтвердить существование выпота;
•получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение.
Лабораторные исследования включают анализ плеврального выпота: определение относительной плотности, содержания белка, пробу Ривальты, определение активности ЛДГ и цитологическое исследование. Экссудат отличается высокой относительной плотностью (более 1,018), содержанием белка более 3%, повышением активности ЛДГ и положительной пробой Ривальты. Относительная плотность менее 1,015 и содержание белка менее 2% и низкая активность ЛДГ свидетельствуют о присутствии транссудата.
Цитологическое исследование осадка дает существенные данные для диагноза:
•преобладание лимфоцитов характерно для выпота туберкулезного или опухолевого происхождения;
•преобладание нейтрофилов - отличительная черта выпота при острых воспалительных процессах (пневмония, абсцесс), а нарастание их количества и появление среди них разрушенных клеток свидетельствуют о нагноении экссудата, т.е. о начале развития эмпиемы;
•преобладание эозинофилов характеризует аллергический плеврит лишь в случаях, если одновременно обнаруживают эозинофилию в крови.
Геморрагический выпот обнаруживают при инфаркте легкого, опухолевом или туберкулезном поражении плевры, травме грудной клетки, разрыве сосудов плевры при
117
спонтанном пневмотораксе, аутоиммунной тромбоцитопении, циррозе печени и передозировке антикоагулянтов.
Плевральный выпот опухолевой этиологии, помимо геморрагического, бывает и хилезным (от сдавления грудного лимфатического протока), а изолированное нарушение лимфатического оттока может приводить к образованию в плевральной полости выпота со свойствами транссудата. При плевритах опухолевой этиологии в осадке можно обнаружить атипичные клетки.
В ряде случаев важным для диагностики оказывается определение в плевральной жидкости содержания глюкозы (особенно низкая концентрация характерна для РА), амилазы (высокие показатели при панкреатите), ревматоидного и антинуклеарного фактора (при системных заболеваниях соединительной ткани).
Микроскопия, посев на специальные среды, а главное, заражение морских свинок плевральным содержимым позволяют установить туберкулезную этиологию экссудата. В установлении туберкулезного происхождения экссудата помогает ПЦР-диагностика.
Другие лабораторные исследования не имеют решающего значения в диагностике плеврита, но могут помочь:
•в обнаружении основного заболевания (например, определении LE-клеток при системной красной волчанке (СКВ), ревматоидного фактора (РФ) при ревматоидном артрите);
•в оценке остроты текущего процесса (обнаружение неспецифических острофазных показателей).
Эмпиема плевры. Если к плевральному экссудату присоединяется гноеродная микрофлора, то развивается гнойный плеврит - эмпиема плевры. К ее возникновению приводят разнообразные причины. Они же часто определяют особенности клинической картины и характер течения (острое или хроническое) эмпиемы.
Эмпиему плевры относят к хирургическим заболеваниям, но в большинстве случаев ее диагностирует врач-терапевт.
На первом этапе диагностического поиска обнаруживают нарастание существующих жалоб: возобновляется (возникает) боль в груди, ухудшается общее состояние и самочувствие, вновь до высоких цифр повышается температура тела, что нередко сопровождается ознобом и потоотделением, нарастает одышка.
В анамнезе есть указания на предшествующую пневмонию, обострение бронхоэктатической болезни, прогрессирование туберкулезного процесса, субплеврально расположенный абсцесс легких или инфицирование плевральной полости во время и (или) после операционной травмы.
На втором этапе диагностического поиска обнаруживают объективные симптомы гнойно-резорбтивного истощения или гнойно-резорбтивной лихорадки. Часто она имеет гектический характер. Характерны бледность кожного покрова с землистым оттенком и похудание.
118
При массивном выпоте (распространенная или тотальная эмпиема) может возникать болезненность межреберьев, присоединяются признаки дыхательной недостаточности. Хроническое течение эмпиемы может осложниться образованием наружных, бронхоплевральных и плевромедиастинальных свищей и развитием амилоидоза внутренних органов (отеки, гепатолиенальный синдром и др.).
При ограниченной эмпиеме изменения внутренних органов выражены в меньшей степени.
На третьем этапе диагностического поиска, как и при экссудативном плеврите,
наибольшую информацию предоставляет плевральная пункция и рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
При плевральной пункции получают мутную жидкость или типичный гной, посев которого на питательные среды позволяет поставить этиологический диагноз и определить чувствительность возбудителя к антибактериальным средствам.
Рентгенологически обнаруживают эмпиему без деструкции или с деструкцией легочной ткани. Помимо рентгенографии легких, информацию, необходимую для уточнения характера поражения, дает КТ. В ряде случаев, особенно при эмпиеме неясной этиологии, необходимо проводить торакоскопию. О тяжести течения процесса можно судить по изменению анализов крови и мочи: нарастают гипохромная анемия и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В моче присутствует белок, возможно обнаружение цилиндров.
Диагностика
Критерии установления диагноза:
•определение характерных симптомов заболевания (боль в боку, сопровождающаяся шумом трения плевры, выпот в плевральной полости);
•уточнение характера выпота;
•определение основного заболевания, приведшего к развитию плеврита. Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать:
•этиологию плеврита (если есть точные сведения);
•клинико-морфологическую форму (сухой, экссудативный, эмпиема плевры);
•при осумкованных плевритах - локализацию (диафрагмальный, междолевой, медиастинальный и др.);
•характер течения (острый, хронический, рецидивирующий). В формулировке диагноза допускают два варианта:
•диагноз начинают с плеврита;
•диагноз начинают с основного заболевания, а плеврит указывают в качестве осложнения.
119
Лечение
Лечебные мероприятия, проводимые больным плевритом, должны предусматривать :
•воздействие на основное заболевание (этиологическое лечение).
•патогенетическое лечение (с учетом характера выпота и клинико-морфологической формы плеврита);
•устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тяжесть состояния;
•повышение общей реактивности организма.
В подавляющем большинстве случаев плеврит бывает симптомом какого-либо самостоятельного заболевания, поэтому назначают этиологическое лечение.
При плевритах туберкулезной этиологии следует длительно (4-6 мес) проводить антибактериальную терапию. В первые 2 мес назначают противотуберкулезное лечение четырьмя препаратами: изониазидом (внутрь по 10 мг/кг) + пиразинамидом (внутрь по 2025 мг/кг) + рифампицином (внутрь 10 мг/кг) + стрептомицином (внутримышечно по 16 мг/кг) или этамбутолом (внутрь по 20-25 мг/кг). Все препараты вводят 1 раз в сутки. Этамбутол назначают при высокой устойчивости туберкулезной палочки в регионе, где проживает больной, к стрептомицину и изониазиду. Продолжают лечение с помощью назначения двух схем: ежедневное применение изониазида в комбинации с рифампицином или их прием через день в течение 4 мес.
Начинать лечение с применения противотуберкулезных препаратов можно также при плеврите неясной этиологии.
При пневмонии антибиотики следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры бронхиального содержимого к антибиотикам (см. раздел «Пневмония»).
Если диагностированы системные заболевания соединительной ткани и аллергические состояния, то проводят иммуносупрессивную терапию, чаще всего - с помощью глюкокортикоидов.
Патогенетическое лечение включает применение противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов, из которых наиболее эффективна ацетилсалициловая кислота (по 2-3 г/сут), фенилбутазон (по 0,15 г 3 раза в сутки), кальция хлорид (10% раствор по одной столовой ложке 4-5 раз в день). В ряде случаев при экссудативных плевритах, отличающихся торпидным течением с недостаточно быстрым рассасыванием выпота, с этой же целью назначают небольшие дозы преднизолона (10-20 мг/сут).
При сухих плевритах и упорном сухом кашле назначают этилморфин, кодеин и другие противокашлевые препараты.
Устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тяжесть состояния, заключается в эвакуации экссудата с помощью плевральной пункции, так как основные клинические симптомы обусловлены накоплением жидкости в плевральной полости. Эвакуация экссудата преследует две цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов.
120