Kopeykin-Ortopedicheskaya_stomatologia

При дефектах коронки зуба II класса по Блэку необходимо оперативным путем удалить часть здоровых тканей и создать дополнительную полость на окклюзионной поверхности. Основную полость формируют в очаге поражения. Если поражены одновременно две контактные поверхности, надо объединить две основные полости единой дополнительной, идущей по центру всей окклюзионной поверхности.

В случае глубокого кариеса, когда поражены одновременно окклюзионная и контактные поверхности, применение пломб противопоказано. Одонтопрепарирование под вкладки в этом случае, помимо создания основных (основной) и дополнительных полостей, предполагает снятие тканей со всей окклюзионной поверхности на 1—2 мм, чтобы закрыть эту поверхность слоем металла.

При одностороннем кариозном поражении в пределах здоровых тканей зуба формируют основную полость прямоугольную, с параллельными вертикальными стенками. Пришеечная стенка полости может находиться на разных уровнях коронки и должна быть перпендикулярна вертикальным стенкам. В случае применения вкладки защита краев эмали достигается не образованием скоса (фальца), а вкладкой, налегающей на часть контактной поверхности в виде панцирного или чешуйчатого покрытия. Для создания такого вида скоса сепарационным односторонним диском снимают слой эмали по плоскости после формирования основной полости. С контактной поверхности скос имеет форму окружности. Нижний участок ее сферы находится на 1,0—1,5 мм ниже пришеечного края полости, а верхний — на уровне перехода контактной поверхности в окклюзионную.

С целью нейтрализации горизонтально действующих сил, смещающих вкладку в сторону отсутствующей стенки, необходимо создание дополнительных элементов. Дополнительную полость формируют на окклюзионной поверхности чаще всего в форме ласточкина хвоста или Т-образной с центром по медиодистальной фиссуре. Такая форма обусловливает перераспределение углового компонента жевательного давления, направленного в сторону отсутствующей стенки.

При обширном поражении кариозным процессом контактных и окклюзионных поверхностей и истончении сохранившихся тканей зуба (ИРОПЗ = 0,8 и более) врачебная тактика заключается в девитализации зуба, срезании коронковой части до уровня пульповой камеры, а с контактных сторон до уровня кариозного поражения, изготовлении культевой вкладки со штифтом. В дальнейшем такой зуб следует покрыть искусственной коронкой.

В полостях III и Г/ класса основные полости на передних и боковых зубах формируют в местах кариозного поражения, дополнительные — только на окклюзионной поверхности, преимущественно в здоровой эмали и дентине.

152

Оптимальной формой дополнительной полости является такая, при которой обеспечивается достаточная устойчивость вкладки при минимальном удалении тканей зуба и сохранении пульпы. Однако косметические требования при восстановлении передних зубов, а также анатомические и функциональные отличия их обусловливают характерные особенности формирования полостей в этих зубах (см. рис. 68).

При выборе места для формирования дополнительной полости на окклюзионной поверхности переднего зуба необходимо наряду с другими факторами учитывать своеобразие формы этой поверхности и различное расположение ее отдельных участков по отношению к вертикальной оси зуба и основной полости.

Горизонтально расположенное дно можно сформировать перпендикулярно длинной оси зуба в пришеечной части контактных сторон. Специфика оперативной техники одонтопрепарирования передних зубов для восстановления вкладками заключается в формировании вертикальных стенок и дна полости не только с учетом перераспределения всех компонентов жевательного давления (ведущим является угловой компонент), но и пути введения вкладки.

Различают два пути введения вкладки: вертикальный со стороны режущего края и горизонтальный с язычной стороны кпереди. В первом случае вертикальные стенки формируют вдоль контактной поверхности, дополнительные полости не создают,

аиспользуют парапульпарные ретенционные штифты (см. рис. 68,

III). Штифты вводят в ткани зуба пришеечной области и режущего края, ориентируясь на зоны безопасности, которые хорошо определяются на рентгеновском снимке. Углубление для ретенционного штифта создают по режущему краю, сточив его на 2—3 мм, но это выполнимо лишь в тех случаях, если режущий край имеет достаточный по толщине размер. Штифт только в основной с контактной стороны полости не может обеспечить достаточную устойчивость вкладки, поскольку сила, направленная на вкладку с небной стороны и на режущий край, может повернуть ее. Применение дополнительного мелкого штифта на режущем крае значительно повышает устойчивость вкладки.

Если кариозная полость локализуется в средней части зуба и сохранен угол режущего края, то в зубах значительной и средней толщины формирование основной полости в направлении оси зуба в принципе исключается, поскольку при этом потребовалось бы срезать угол режущего края, который должен быть сохранен. Поэтому полость создают под угол к оси зуба. В подобных случаях дополнительную полость на окклюзионной поверхности формируют также под углом к оси зуба. Такое направление формирования дополнительной полости необходимо еще и потому, что оно обеспечивает устойчивость вкладки и препятствует ее смещению в сторону отсутствующей вестибулярной стенки.

153

Рис. 72. Формирование восковой композиции вкладки в полости рта. Объяснение в тексте.

Непременным условием формирования полости при поражении вестибулярной стенки, а также режущего края является полное удаление слоя эмали, не имеющей подслоя дентина. Сохранение тонкого слоя эмали в дальнейшем обязательно приведет к его отлому вследствие перераспределения жевательного давления по всему объему зуба.

При малых поперечных размерах коронки, т. е. в тонких зубах, применение ретенционных штифтов затруднено. Поэтому с небной стороны таких зубов формируют дополнительную полость, которая должна быть неглубокой, но значительной по площади на окклюзионной поверхности зуба. Место дополнительной полости определяют исходя из того, что она должна находиться на середине вертикального размера основной полости. Ретенционные штифты необходимо располагать по краям вертикального размера основной полости.

Сформированную под вкладку полость очищают от опилок твердых тканей коронки зуба и приступают к моделированию.

При прямом методе моделирования вкладки, осуществляемом непосредственно в полости рта пациента, в сформированную полость с небольшим избытком вдавливают разогретый воск (рис. 72). Если моделируют жевательную поверхность, пациента просят сомкнуть зубные ряды, пока воск не затвердел, чтобы получить отпечатки зубов-антагонистов. Если таковые отсутствуют, моделирование режущего края и бугорков осуществляют с учетом анатомического строения данного зуба. В случае моделирования вкладок на контактных поверхностях зубов подлежат восстановлению контактные пункты.

При изготовлении вкладки, укрепляемой штифтами, в соответствующие углубления вначале вводят штифты, после чего заполняют полость нагретым воском.

Важным элементом протезирования является надлежащее выведение восковой модели, исключающее ее деформацию. При

небольшой вкладке ее выводят одним проволочным литникобразующим штифтом; если вкладка крупная, применяют параллельно расположенные штифты П-образной формы.

В хорошо сформированной полости выведение модели вкладки не представляет трудностей.

При косвенном методе моделирование восковой репродукции вкладки осуществляется на предварительно изготовленной модели (рис. 73). С целью получения слепка сначала подбирают или изготавливают металлическое кольцо из прокаленной и отбеленной меди. Кольцо припасовывают к зубу таким образом, чтобы их диаметры соответствовали. Край кольца по щечной и язычной (небной) поверхностям должен доходить до экватора. При изготовлении вкладки с контактной стороны зуба край кольца должен доходить до десневого края (см. рис. 73, а).

Кольцо заполняют термопластической массой и погружают в сформированную полость. После затвердевания массы кольцо снимают. Качество слепка оценивают визуально. Если получился хороший слепок, его заполняют медной амальгамой или супергипсом. Медную амальгаму вводят с избытком, который используют для формирования основания в виде пирамиды, что удобно при удерживании модели в руках в процессе моделирования восковой вкладки. После моделирования вкладки из воска производят отлив модели из металла.

В случае наличия антагонистов, а также для создания хороших контактных пунктов делают слепок всего зубного ряда, не снимая слепок с кольцом с зуба. После получения общего оттиска отливают комбинированную модель. Для этого кольцо заполняют амальгамой и моделируют основание длиной до 2 мм, затем модель отливают по обычным правилам. Чтобы удалить

Рис. 73. Изготовление вкладок лабораторным путем.

а — получение слепка с зуба кольцом; б — этапы получения модели.

155

кольцо с термопластической массой, модель погружают в горячую воду, снимают кольцо и удаляют термопластическую массу. Так получают комбинированную модель, на которой все зубы отлиты из гипса, а зуб, подготовленный для вкладки, — из металла. На этом зубе осуществляют моделирование восковой вкладки с учетом окклюзионных взаимоотношений. В настоящее время для снятия слепков чаще используют двухслойные слепочные материалы. Модель можно получить целиком из супергипса.

Для отливки вкладки из металла восковую репродукцию укладывают в огнеупорную массу, помещенную в кювету для литья. Затем удаляют литники, воск выплавляют и заливают форму металлом. Полученную вкладку осторожно очищают от налета и передают в клинику для припасовки. Все неточности прилегания вкладки исправляют соответствующими приемами с помощью тонких фиссурных боров. Фиксацию вкладки цементов производят после тщательной очистки и просушивания полости.

При изготовлении вкладок из композитов одонтопрепарирование проводят без формирования скоса (фальца) по краю полости, поскольку тонкий и хрупкий слой, покрывающий скос, неизбежно будет ломаться. Смоделированную восковую модель вкладки покрывают жидким слоем цемента, после чего модель с литником (и цементом) погружают в гипс, налитый в кювету, таким образом, чтобы цемент располагался снизу, а воск сверху. Замену воска пластмассой соответствующего цвета осуществляют обычным способом. После фиксации вкладки на зубе производят ее окончательную механическую обработку и полировку.

В редких случаях применяют вкладки из фарфора. Сформированную полость обжимают платиновой или золотой фольгой толщиной 0,1 мм для получения формы полости. Дно и стенки полости выстилают таким образом, чтобы края фольги перекрывали края полости. Форма из фольги (слепок) должна точно копировать форму полости и иметь гладкую поверхность. Выведенный слепок из фольги помещают на керамическую или асбестовую основу и заполняют полость фарфоровой массой, которую обжигают 2—3 раза в специальной печи. Полученную таким образом готовую вкладку фиксируют фосфат-цементом.

Искусственные коронки

При дефектах твердых тканей коронки зуба, которые не могут быть замещены путем пломбирования или с помощью вкладок, используют различные виды искусственных коронок. Различают коронки восстановительные, восстанавливающие нарушенную анатомическую форму естественной коронки зуба, и опорные, обеспечивающие фиксацию мостовидных протезов.

По конструкции коронки делят на полные, культевые, полукоронки, экваторные, телескопические, коронки со штифтом, жакетные, окончатые и др.

В зависимости от материала различают коронки металлические (сплавы благородных и неблагородных металлов), неметаллические (пластмасса, фарфор), комбинированные (металлические, облицованные пластмассой или фарфором) (рис. 74). В свою очередь металлические коронки по методу изготовления делятся налитые, изготавливаемые отливкой из металла по заранее заготовленным формам, и штампованные, получаемые штамповкой из дисков или гильз.

Поскольку искусстенные коронки могут оказать отрицательное воздействие как на пародонт, так и на организм больного в целом, при выборе их вида и материала необходимо тщательно обследовать больного. Показания к применению искусственных коронок:

•разрушение твердых тканей естественной коронки в результате кариеса, гипоплазии, патологической стираемости, клиновидных дефектов, флюороза и др., не устраняемое пломбированием или вкладками;

•аномалия формы, цвета и структуры зуба;

•восстановление анатомической формы зубов и высоты нижней трети лица при патологической стираемости;

•фиксация мостовидных или съемных протезов;

•шинирование при пародонтозе и пародонтитах;

•временная фиксация ортопедических и ортодонтических аппаратов;

•конвергенция, дивергенция или выдвижение зубов при необходимости их значительной сошлифовки.

Сцелью уменьшения возможных отрицательных последствий применения искусственных коронок на ткани пародонта опорных зубов и организм больного коронки должны отвечать следующим основным требованиям:

•не завышать центральную окклюзию и не блокировать все виды окклюзионных движений челюсти;

• плотно прилегать к тканям зуба в области его шейки;

•длина коронки не должна превышать глубины зубочелюстной бороздки, а толщина края — ее объема;

•восстанавливать анатомическую форму и контактные пункты с соседними зубами;

•не нарушать эстетических норм.

Последнее обстоятельство, как показывает многолетняя практика ортопедической стоматологии, является существенным в аспекте создания функционально-эстетического оптимума. В связи с этим на передних зубах, как правило, применяют фарфоровые, пластмассовые или комбинированные коронки.

Невылеченные очаги хронического воспаления краевого или верхушечного пародонта, наличие зубных отложений служат противопоказаниями к применению искусственных коронок. Безус -

157

ловным противопоказанием являются интактные зубы, если только их не используют в качестве опоры для несъемных конструкций протезов, а также наличие патологической подвижности зуба III степени и молочные зубы. Изготовление полных металлических коронок складывается из следующих клинико-лабораторных этапов: 1) одонтопрепарирование; 2) снятие слепков; 3) отливка модели; 4) загипсовка модели в окклюдатор; 5) моделирование зубов; 6) получение штампов; 7) штамповка; 8) примерка коронок; 9) шлифовка и полировка; 10) окончательная припасовка и фиксация коронок.

Одонтопрепарирование для металлической коронки состоит в

сошлифовывании твердых тканей зуба со всех пяти его поверхностей с таким расчетом, чтобы искусственная коронка плотно прилегала в области шейки, а десневой край ее погружался в физиологический десневой карман (зубную бороздку) на требуемую глубину без давления на десну. Нарушение указанного условия может вызвать воспаление десны и другие трофические изменения, ее рубцевание и даже атрофию.

Существуют различные точки зрения на последовательность проведения одонтопрепарирования. Можно начинать его с окклюзионной поверхности или с контактной (рис. 75). Одонтопрепарирование с контактной поверхности зуба представляется более правильным, так как позволяет с самого начала отделить препарируемый зуб от соседних во избежание травмы, а также облегчает его обработку. Сепарирование контактных поверхностей осуществляют односторонними абразивными металлическими дисками таким образом, чтобы они стали параллельными. Далее абразивными инструментами сошлифовывают окклюзионную поверхность или режущий край на толщину 0,28—0,5 мм (в соответствии с толщиной применяемого конструкционного материала коронки).

Препаровку окклюзионной поверхности и режущего края осуществляют таким образом чтобы существенно не нарушалась анатомическая форма зуба. Так, контуры медиальных и дистальных углов режущего края передних зубов должны быть сохранены максимально. Сошлифовывая бугорки жевательных зубов, следует одновременно создавать углубления в твердых тканях в области фиссур зуба, т. е. повторять контуры окклюзионной поверхности зуба до препарирования. Желаемое разобщение окклюзии контролируют с помощью полоски разогретого воска или копировальной бумаги.

Завершают препаровку удалением выступающих над уровнем шейки зуба частей коронки на язычной (небной) и вестибулярной поверхностях.

Золотая коронка должна иметь более толстую окклюзионную поверхность, так как золото по сравнению, например, с нержавеющей сталью является более мягким металлом. Одонтопрепарирование завершают под такую коронку закруглением всех

158

3

6

Рис. 75. Последовательность (1—6) препаровки коронок зубов.

краев культи зуба, достигая этим плавных границ перехода поверхностей.

По окончании препаровки диаметр коронковой части зуба не должен превышать его диаметра в области шейки (рис. 76, 77). Это можно проверить по свободному прохождению проволочной петли, свитой на уровне шейки зуба. Соблюдение указанного правила гарантирует легкое наложение искусственной коронки, плотно охватывающей шейку зуба и правильно погружающейся в десневой карман. Штампованные металлические коронки охватывают шейку естественных зубов, что способствует возникновению циркулярного кариеса, нередко травмируют круговую связку зуба и другие ткани пародонта, вызывая тем самым хроническое воспаление или ухудшение течения пародонтита.

В настоящее время при ортопедическом устранении дефектов коронки зубов все шире используют фарфоровые или цельнолитые металлические коронки, облицованные фарфором, пиропластом или другими высокопрочными материалами. Такие коронки почти не истираются, хорошо имитируют цвет и блеск естестенных зубов. Фарфоровое покрытие, отличаясь незначительной электро- и теплопроводностью, химически стойкое, не изменя-

159

Рис. 76. Форма культей зубов	Рис. 77. Контуры клинической шей-
после их препаровки.	ки препарированных зубов, опреде-
	ляющие качество препаровки.

ет цвета, не оказывает отрицательного воздействия на ткани десны и рта, не влияет на биохимические и ферментативные процессы в ротовой полости. В связи с необходимостью большого снятия твердых тканей зуба под такие коронки предложено при гипоплазиях, флюорозе применять фарфоровые коронки, покрывающие только вестибулярную и контактные поверхности зуба (вестибулярные коронки).

Одонтопрепарирование для фарфоровых коронок проводитс я

путем сошлифовывания большего слоя твердых тканей зуба, чем для металлических коронок. Это объясняется тем, что фарфоровая коронка должна быть толще металлической, в противном случае ее прочность окажется недостаточной. Другой особенностью одонтопрепарирования для фарфоровых стенок является придание культе зуба слабоконусовидной формы.

Начинают одонтопрепарирование с сепарации контактных поверхностей с таким расчетом, чтобы на них образовался уступ в пришеечной области. После этого приступают к сошлифовыванию ткани с жевательной поверхности или режущего края зуба и завершают одонтопрепарирование язычной (небной) и щечной поверхностей, оставляя, как и на контактной поверхности, зону уступа (рис. 78). Образованию зоны уступа при одонтопрепарировании под фарфоровую коронку уделяют особое внимание, поскольку именно эта манипуляция представляет наибольшие трудности.

Чаще всего образуют прямой или закругленный уступ в форме выемки. Реже выполняется уступ со скошенным к десне краем. На зубе он должен располагаться на уровне или ниже края десны, у больных молодого возраста уровень уступа зуба под десной следует ограничить для предупреждения нарушения при оперативном вмешательстве эмалевой кутикулы и инфицирования маргинального пародонта. С возрастом десневая бороздка становится более глубокой, что позволяет наметить область ус-

160

тупа	зуба глубже. На небной и		язычной поверхностях уступ не
затрагивает подцесневую		область	и располагается на	одном уров-
не с ней.
Уступ зуба создают сначала с помощью конусовидных или
цилиндрических алмазных головок на уровне десны.				Размещение
при	необходимости уступа зуба		под десну осуществляют торце-
выми	борами. Обычно	ширина уступа зуба составляет		0,5—0,8 мм,
на крупных зубах — до		1 мм. При одонтопрепарировании двух и
более зубов все уступы располагают на одном уровне.
Если в пришеечной области			зуба имеется поражение и уступ

в ней сформировать невозможно, то искусственной коронкой

покрывают всю	культю	зуба, погружая края	фарфоровой корон-
ки в десневой	карман	на глубину 0,5—1,0	мм.

С целью обеспечения равномерной и безопасной препаровки для фарфоровой коронки, а также для более точного воспроизведения анатомического профиля искусственной коронки зуба удобно применение фасонных головок или диска малого диаметра, который может углубиться в зуб лишь на определенное расстояние (рис. 79).

Рис. 78. Контуры зубов, препарирован-	Рис. 79. Этапы препаров-
ных под литые коронки (а), и различные	ки коронок зубов по новой
положения уступов (б).	методике.
7-3384	161