Kopeykin-Ortopedicheskaya_stomatologia

Рис. 59.п Запись профилограммы зубных рядов.

а — диагностические модели (вид справа и слева); б — момент записи в аппарате Коркхауза; в — профилограммы (сплошной линией отмечена камперовская горизонталь).

ные стержни. Затем стержни устанавливают на оральных или щечных бугорках и режущих краях передних зубов.

Запись контура жевательных зубов осуществляется последовательно (рис. 59, б), вначале с одной стороны, затем, вращая столик основания, вычерчивают по контуру спиц края резцов и поверхность жевательных зубов с другой стороны. В итоге получается фафическое изображение всего зубного ряда верхней челюсти (профило грамма).

102

Перед записью нижнего зубного ряда на плато переворачивают миллиметровую бумагу и таким же образом устанавливают модель нижней челюсти на основание аппарата. Для последующего наложения профилограмм верхнего и нижнего зубных рядов предварительно наносят контрольные точки на двух парах последних антагонистов справа и слева. Запись контуров жевательных бугорков нижнего зубного ряда осуществляется по верхнему контуру спиц аппарата, как и на модели верхней челюсти.

Зная отношения каждого зуба верхнего зубного ряда к горизонтальной плоскости, можно точно определить характер и степень нарушения окклюзионной поверхности (рис. 59, в).

Для изучения соотношения зубных рядов и окклюзионных контактов при различных движениях нижней челюсти диагностические модели фиксируют в окклюдаторе или артикуляторе. Предварительно определяют и фиксируют центральную окклюзию.

Аппараты, позволяющие имитировать движения нижней челюсти (рис. 60), подразделяются на окклюдаторы, воспроизводящие движения нижней челюсти в вертикальной плоскости, т. е. при открывании и закрывании рта, и артикуляторы, воспроизводящие всевозможные артикуляционные и окклюзионные движения. В свою очередь артикуляторы делятся на сред неанатомические, узлы которых соответствуют среднеанатомическим нормам строения суставов, и универсальные, позволяющие установить индивидуальные суставные и резцовые пути.

Окклюдаторы состоят из двух сочлененных между собой рам, одна из которых идет горизонтально, имеет поперечную перемычку. В центре перемычки установлен вертикальный винт со стопорным устройством. Нижняя рама изогнута и имитирует нижнюю челюсть. Между восходящими дужками рамы в центре имеется площадка, в которую упирается винт верхней рамы. Поворот винта позволяет менять расстояние между рамами, а стопорный винт — фиксировать это расстояние.

В последние годы выпускаются окклюдаторы, обеспечивающие и боковые движения. Они состоят из двух усеченных пирамид, сочлененных между собой шарнирным устройством. Пирамиды несут верхнюю и нижнюю сменные различного размера рамы, установленные параллельно.

Артикулятор позволяет производить движения нижней челюсти вперед, вправо, влево и вниз. Для удобства работы с артикулятором нижняя рама фиксируется в руке, а все движения осуществляются за счет перемещения верхней рамы. Например, сдвигая верхнюю раму назад, имитируют движение нижней челюсти вперед.

Артикулятор состоит из двух подвижных, сочлененных упругими пружинами рам — верхней и нижней. На каждой раме по три ответвления. Два ответвления на верхней раме имеют выступы, имитирующие перевернутые суставные головки, которые упираются в площадки нижней

103

Рис. 60. Аппараты, позволяющие имитировать движения нижней челюсти.

а — окклюдаторы; б — артикулятор (объяснение в тексте).

рамы, образуя как бы сочленения. Площадки нижней рамы имеют двоякорадиусное углубление, облегчающее перемещение выступа по переднему суставному пути в 33° и боковому суставному пути в 17°. Передний выступ нижней рамы имеет съемную резцовую площадку с наклонной плоскостью, обеспечивающую перемещение штифта до упора верхней

1П4

рамы, а следовательно, и всей рамы по	переднему резцовому пути в
40°. При помощи переднего вертикального	штифта фиксируют межаль-
веолярную высоту; используя имеющееся	на штифте горизонтальное

острие, определяют среднюю линию и место расположения резцовой точки, т. е. точки между медиальными углами центральных резцов нижней челюсти.

Горизонтальный штифт (П-Ш) имитирует оси суставных головок, наклонные плоскости (У,, У2, У3) на нижней половине артикулятора предназначены для скольжения по ним штифтов (1,2, 3). При помощи этих штифтов возможны боковые движения, вперед и назад, вверх и вниз.

При боковом движении штифт 1 скользит по резцовой наклонной площадке под углом 30—40°, штифты 2 и 3 — под углом 30° (У2 и У3). Пункты У2 и Уг являются ротационными (вращательными). Если, например, перемещать верхнюю раму артикулятора вправо, то ротационный центр У2 остается на месте, а У3 движется назад и вверх. Штифт 1 при этом совершает движение вправо. Пункт Щ, представляющий собой геометрическую суставную головку, движется вперед (движение Бонвилля). Резцовая точка Уг перемещается с наклоном приблизительно 33°, а также внутрь под углом 17°. Пункт П, являющийся второй условной суставной головкой, движется вперед и наклонно наружу. Соответственно перемещаются и правые моляры, образуя одноименный бугорковый контакт. Моляры с противоположной стороны контактируют разноименными бугорками.

При раскрытии артикулятора происходят движения вокруг ротационного центра С, который совпадает с точками П и Ш, соответствующими расположению суставных головок. Если раскрыть артикулятор до 1 см, смещение ротационных центров будет незначительным и не изменит условий правильного конструирования зубных рядов.

Для перемещения модели нижней челюсти вперед смещают кзади верхнюю раму артикулятора, опирающуюся в трех точках на нижнюю раму (на резцовую площадку и два ротационных пункта). Поскольку опора верхней рамы находится на наклонно стоящих плоскостях, то при смещении ее кзади каждая опорная точка образует определенный угол по отношению к окклюзионной плоскости: в переднем участке 40°, в области ротационных центров 33° (средние данные).

Для диагностических целей целесообразно применение индивидуальных артикуляторов (см. рис. 214).

Окклюдаторы и артикуляторы используют не только для диагностических целей, но в основном при воссоздании искусственных зубных рядов различных видов протезов.

Регистрация жевательных движений нижней челюсти

Метод изучения жевательных движений нижней челюсти — мастикациография —детальноразработан И. С. Рубиновым. Принцип метода основан на регистрации колебаний воздуха в замкнутой системе при движении нижней челюсти. Система состоит из резинового баллона, который с помощью пращи прикрепля-

105

Рис. 61. Мастикациограмма одного жевательного цикла. Объяснение в тексте.

ют к подбородку; резиновой трубки и капсулы Марея. Колебания писчика на капсуле можно записать на любом пишущем приборе. Записывают движения нижней челюсти при разжевывании пищи, в частности лесного ореха массой 0,8 г или любой другой, но дозированной по массе. Начинают запись в момент введения пищи в рот и заканчивают в момент глотания.

Мастикациограмма (рис. 61) состоит из волнообразных кривых — жевательных волн, или зубцов. Акт приема пищи условно можно разделить на следующие фазы: I — состояние нижней челюсти в физиологическом покое; II — глотание слюны со смыканием зубных рядов; III — открывание рта, введение пищи между резцами; IV — откусывание пищи; V — перемещение пищи на группу жевательных зубов и разжевывание ее; VI — глотание. Каждая волна основного жевательного цикла (V), идущая от изолинии, состоит из восходящего колена АБ и нисходящего БС, соответствующих опусканию и подъему челюсти. Амплитуда волны зависит от величины пищевого комка: чем больше его объем, тем выше волна.

Зона соединения нисходящего и восходящего колен соответствует положению нижней челюсти в центральной окклюзии. Наличие в нижней части нисходящего колена добавочных волн свидетельствует о боковых смещениях нижней челюсти или дроблении мелких, но жестких пищевых комочков.

С помощью мастикациографии можно определить время жевательного цикла до глотания и длительность его отдельных фаз, число жевательных движений, величину амплитуды открывания рта. На мастикациограмме можно определить нарушение акта жевания: например, удлинение жевательного цикла с 14 с в норме до 42—45 с при той или иной патологии. Однако причину, вызвавшую эти нарушения, с помощью данного метода выявить нельзя, поэтому метод считается вспомогательным.

Э л е	к т р о м и о г р а ф и я —	метод функционального иссле-
дования	мышечной системы,	позволяющий графически регист-

рировать биопотенциалы мышц. Биопотенциал — это разность потенциалов между двумя точками живой ткани, отражающий ее биоэлектрическую активность (рис. 62).

Регистрация биопотенциалов помогает определить состояние и функциональные возможности различных тканей. Для исследова-

106

Рис. 62. Положение электродов при элекгромиографическом исследовании.

ния используют многоканальный электромиограф и специальные датчики — накожные электроды. Электроды фиксируют с помощью медицинского клея или лейкопластыря на моторные точки исследуемых мышц. Эти точки — участки наибольшего периметра мышц при сокращении — определяют пальпаторно и с помощью специальных приспособлений фиксируют и записывают для идентичности положения при последующих исследованиях. Расстояние между электродами должно быть также постоянным.

Биоэлектрическую активность мышц исследуют при физиологическом покое, произвольном сжатии челюстей, заданном и произвольном жевании, глотании.

При анализе электромиограмм определяют количество жевательных движений в одном жевательном цикле, время одного цикла, время биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического покоя (БЭП) в секундах, среднюю амплитуду биопотенциалов в микровольтах, соотношение БЭА/БЭП. Данный метод позволяет оценить сократительную деятельность мышц, процессы возбуждения и торможения в них и при сопоставлении с предполагаемым диагнозом установить причину и характер изменений биоэлектрической активности. При ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах в положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя жевательные мышцы находятся в состоянии расслабления. На электромиограммах (ЭМГ) это отражается в виде прямой изоэлектрической линии; признаки, свидетельствующие о возбуждении мышц, отсутствуют.

Время одного жевательного периода 16,0± 1,1 с, количество жевательных движений в нем 18,5±2,6.

Из анализа данных ЭМГ, полученных у практически здоровых лиц, следует, что в норме акт жевания представляет собой физиологический процесс, который характеризуется скоординированным взаимодействием зубных рядов, тканей пародонта, мягких тканей рта и жевательных мышц.

107

Сила сокращения жевательных мышц регулируется рецепторами периодонта; процессы возбуждения (БЭА) в них синхронно чередуются с процессами торможения (БЭП). Фаза может быть равна или меньше фазы БЭП: это зависит от функционального состояния нервно-рецепторного аппарата пародонта и жевательных мышц.

При смыкании челюстей до положения центральной окклюзии отмечается быстрое нарастание биоэлектрической активности; всплески биопотенциалов имеют различную величину. После возвращения нижней челюсти в положение физиологического покоя амплитуда биопотенциалов снижается до уровня изоэлектрической линии.

При произвольном жевании ядра ореха ЭМГ представляет собой четкое синхронное чередование фаз БЭА и БЭП (рис. 63). Фазы БЭА жевательных мышц возникают в ритме жевательных движений и соответствуют им. БЭА характеризуется нарастанием частоты и амплитуды биопотенциалов, которые в середине фазы достигают максимальных значений, после чего происходят снижение их величины и переход в фазу БЭП, выраженную на ЭМГ в виде прямой линии на уровне изоэлектрической.

В процессе произвольного жевания происходит рефлекторное перемещение пищевого комка с одной стороны зубного ряда на другую. На ЭМГ это находит свое отражение в виде увеличения амплитуды биопотенциалов жевательных мышц, соответствующих стороне жевания.

Величина амплитуды биопотенциалов характеризует активность двигательных единиц жевательных мышц и зависит от стороны, где происходит жевание, а также от привычной стороны жевания.

Сила сокращения мышц во время жевания определяется периодонтомускулярным рефлексом и характеризуется уравновешенным функционированием системы пародонт — жевательные мышцы под контролем нервных рецепторов периодонта.

Если развиваемое мышцами жевательное давление превышает резервные возможности комплекса опорных тканей, то возникает болевая реакция со стороны рецепторов периодонта, которая обусловливает расслабление жевательных мышц и снятие силы жевательного давления с зуба.

Нервные рецепторы периодонта являются основным регулятором сокращения жевательных мышц и реализуют свое действие при помощи периодонтомускулярного рефлекса.

Нарушение нервно-рефлекторной связи в системе пародонт — жевательные мышцы приводит к тому, что периодонт как регулятор сокращения последних утрачивает свое ведущее значение; несоответствие между силой, развиваемой мышцами, и физиологическими резервами пародонта приводит к искажению периодонтомускулярного рефлекса.

Функциональные нарушения нервных рецепторов периодон-

108

Рис. 63. Электромиограммы при ортогнатическом прикусе и интактном зубном ряде (I) и при генерализованном пародонтите средней тяжести и интактном зубном ряде (II).

а, в — левая и правая височные мышцы; б, г — левая и правая жевательные мышцы.

109

та могут иметь различный характер: от резких болевых ощущений при малейшем давлении на зуб до безболезненного восприятия жевательной нагрузки, превышающей существующие физиологические резервы пародонта.

Анализ данных ЭМГ показал, что у пациентов с хроническим пародонтитом и патологической подвижностью зубов I—II и II — III степеней в жевательных мышцах наступают функциональные изменения, увеличивается время одного жевательного цикла до 26,1+1,6 с, количество жевательных движений достигает 27,5+1,3. Снижается время БЭАи увеличивается период БЭП. Снижение величины биопотенциалов происходит за счет уменьшения числа двигательных единиц жевательных мышц, активно включенных в процесс сокращения при жевании.

Отмечалось нарушение синхронности чередования фаз БЭА

иБЭП, возникали спонтанные фазы БЭА в период БЭП, значительное преобладание процессов торможения над процессами возбуждения. Это находит свое выражение в увеличении БЭП

исокращении БЭА.

При патологической подвижности зубов жевательные мышцы получают искаженные нервные импульсы от рецепторов периодонта, поэтому развивают силу сокращения, неадекватную выносливости пародонта. Постоянное однотипное действие искаженного периодонтомускулярного рефлекса нарушает состояние жевательных мышц, вызывая снижение амплитуды биопотенциалов, сокращение БЭАи удлинение БЭП.

Электромиографические исследования следует проводить при предположении заболевания височно-нижнечелюстного сустава, заболеваниях мышечной системы, аномалиях развития зубочелюстной системы, как контроль за эффективностью ортопедического лечения.

Географические исследования

Р е о г р а ф и я — метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. В стоматологии разработаны методы исследования кровообращения в зубе — реодентография; в тканях пародонта — реопародонтография; околоушной области — реоартрография.

Реографию применяют для ранней и дифференциальной диагностики, оценки эффективности лечения. Исследования проводят с помощью различных марок реографов — аппаратов, позволяющих регистрировать изменения электрического сопротивления тканей, и специальных датчиков. Запись реограммы производят на пишущих приборах.

Для проведения реопародонтографии применяют серебряные

по

Рис. 64. Датчики для реографии (а) и схема реопародонтограммы (б). Объяснение в тексте.

электроды площадью 3x5 мм, один из которых накладывают с вестибулярной стороны (токовый), второй (потенциальный) — с небной или язычной стороны вдоль корня исследуемого зуба. Такое расположение электродов называют поперечным. Электроды закрепляют на слизистой оболочке с помощью медицинского клея или липкой ленты. Заземляющие электроды крепят на мочке уха. Подключив датчики к приборам и проведя калибровку, приступают к записи. Одновременно для удобства расчета записывают электрокардиограмму (ЭКГ) во II отведении и дифференциальную реограмму (РГ) с постоянной времени 10 с.

В реограмме (рис. 64) различают восходящую часть — анакроту, вершину; нисходящую часть — катакроту, инцизуру и дикротическую волну.

Качественная оценка РГ состоит из описания ее основных элементов и признаков (особенностей):

•характеристика восходящей части (крутая, пологая, горбовидная);

•форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, двугорбая, куполообразная, в виде петушиного гребня);

•характер нисходящей части (плоская, крутая);

•наличие и выраженность дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена; расположена посередине нисхо-

дящей части, в верхней трети, близка к основанию кривой);

• наличие и расположение дополнительных волн на нисходящей части (количество, расположение ниже или выше уровня дикротической волны).

Особо отмечают наличие венозной и пресистолической волн. Венозная волна располагается в самом конце нисходящей части РГ. Она возникает при венозном застое в исследуемой области и обусловлена обратным толчком крови вследствие повышенного давления в венах перед систолой. Пресистолическая волна рас-