Kopeykin-Ortopedicheskaya_stomatologia

Рис. 48. «Болтающийся» альвеолярный гребень по Суппли.

щие ориентиром при определении границ съемных протезов. По линии расположения этих ямок в норме бледно-розовая слизистая оболочка твердого неба переходит в слизистую оболочку мягкого неба, которая имеет розовато-красную окраску. Слизистая оболочка твердого неба покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении плотно соединена с надкостницей (альвеолярный отросток, небный шов и небольшие участки справа и слева от него). В этих участках слизистая оболочка неподатлива и неподвижна. На участках в переднем отделе твердого неба в подслизистом слое находится незначительное количество жировой ткани, что определяет ее вертикальную податливость (сдавление при пальпации, сдавлен - ние от твердого предмета). Небные складки, резцовый сосочек могут смещаться и по горизонтали.

В задней трети неба на уровне второго-третьего моляра находятся большое и малое отверстия, через которые выходят сосу- дисто-нервные пучки, направляющиеся кпереди, с хорошо выраженным подслизистым слоем. В зоне от основания альвеолярного отростка до области небных складок и срединного шва слизистая оболочка очень податлива.

Учитывая строение подслизистого слоя, выделяют в неподвижной или ограниченно подвижной слизистой оболочке, исходя из различной степени податливости, следующие зоны: область альвеолярного отростка, область срединного шва, область поперечных небных складок и резцового сосочка, область средней и задней третей неба.

Изменения, отмечающиеся после удаления зубов, захватывают в основном костную ткань, но могут наблюдаться и в слизистой оболочке; по центру альвеолярного отростка она разрыхляется, имеет неправильную конфигурацию, появляются продольные складки, зоны воспаления и повышенной чувствительности, а также участки подвижной слизистой — «болтающийся» альвеолярный гребень (рис. 48).

81

Эти изменения возникают при несоблюдении гигиены рта, некачественно изготовленном протезе, как следствие резорбции костной ткани и замены ее соединительной тканью при пародонтите.

На нижней челюсти, в собственно полости рта, осматривают уздечку языка, дно рта, ретроальвеолярную область и нижнечелюстной бугорок. Слизистая оболочка, выстилающая дно рта, переходит с языка, а затем в слизистую оболочку тела и альвеолярной части челюсти. Здесь образуется несколько складок. Уздечка языка — это вертикальная складка слизистой оболочки, идущая от нижней поверхности языка к дну рта и соединяющаяся с оральной поверхностью десны. Складка хорошо проявляется при движениях языка. Уздечка может быть короткой и ограничивать движение языка, обусловливая косноязычие. Если складка прикреплена близко кдесневому краю резцов, может произойти ретракция десны. После удаления резцов вследствие атрофии костной ткани складка как бы переходит на центр альвеолярной части тела. По сторонам от уздечки открываются протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, от которых дистально идет возвышение (валик), образованное протоком и телом железы.

Особенностью слизистой оболочки дна рта является наличие хорошо развитого подслизистого слоя с рыхлой соединительной и жировой тканью и подлежащими мышцами: челюстно-подъя- зычной и подбород очно-подъязычной. Это объясняет высокую подвижность тканей при движениях языка. Ретроальвеолярная область ограничена задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади — передней небной дужкой, по бокам — корнем языка и внутренней поверхностью нижней челюсти. Эта область важна тем, что именно в ней нет мышечного слоя. Отсутствие его определяет необходимость использовать эту область для фиксации съемного протеза. Нижнечелюстной бугорок — образование слизистой оболочки по центру альвеолярной части, сразу же за зубом мудрости. К дистальному концу бугорка прикрепляется крылочелюстная складка, поэтому эта зона как бы поднимается кверху при широком открывании рта.

Слизистый нижнечелюстной бугорок имеет различные форму и объем, может быть подвижным и всегда податлив.

Обследование челюстных костей

Осматривая слизистую оболочку и производя ее пальпацию, можно одновременно исследовать костную основу протезного поля. Определяют границы костных образований, таких как внутренняя и наружная косые линии (рис. 49, а), топографию подъязычной ямки, подбородочной ости (рис. 49, б) (место прикрепления мышц). При отсутствии зубов расположение этих образо-

Рис. 49. Положение пальцев при 1 пальпаторном исследовании: внутренней косой линии и валика нижней челюсти (а), подбородочной кости (б) и скулового отростка верхней челюсти (в).

ваний обязательно следует сопоставить с центром альвеолярной части челюсти и с топографией переходной складки слизистой оболочки. Оценке подлежит высота тела челюсти, особенно улиц, утративших все зубы; отмечают выраженность альвеолярных возвышений в альвеолярной части тела челюсти. В ряде случаев пальпаторно можно установить наличие костного выступа с язычной стороны правой и левой половин челюсти. Располагаются эти выступы в области клыков и премоляров, имеют различные размеры и существенно затрудняют применение съемных протезов.

83

На верхней челюсти пальпаторному исследованию обязательно подлежат зоны срединного небного шва на предмет определения величины и границ небного валика, а также скуловой отросток верхней челюсти (рис. 49, в). Между нижним краем скулового отростка и луночкой первого большого коренного зуба (моляра) находится скулоальвеолярный гребень, переходящий в скуловую дугу. Топографию скулоальвеолярного гребня следует соотнести с топографией переходной складки. В случаях изготовления протеза таким образом, что его край соприкасается с гребнем, возникают на слизистой оболочке пролежневые язвы.

Пальпируя беззубые участки альвеолярного отростка, можно определить острые костные выступы, образовавшиеся после удаления зубов в результате неполного зарастания костной тканью луночки зуба и выступающей межзубной перегородки. Эти выступы очень болезненны, покрывающая их слизистая оболочка истончена, белесоватого цвета (ишемична).

Уровень атрофии костной ткани альвеолярного отростка, характер и равномерность убыли костной ткани челюстей определяются различными методами, которые положены в основу классификаций типов челюстей (альвеолярных отростков) при потере зубов.

Обследование височно-нижнечелюстных суставов

Известно, что височно-нижнечелюстной сустав образован головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком чешуйчатой части височной кости. Элементами сустава являются также суставной диск, суставная капсула, связочный аппарат и в отличие от всех других суставов элементы мышечной системы (рис. 50).

Топографоанатомические соотношения элементов сустава и их взаимосвязь с основными составляющими зубочелюстной системы: зуб (пародонт и его рецепторный аппарат), зубные ряды верхней и нижней челюстей, их индивидуальные взаимоотношения — очень вариабельны.

Мышечная система, сократительная способность которой в процессе развития также изменчива, определяет индивидуальное строение суставов.

Применяют следующие методики обследования: осмотр, пальпацию, аускультацию, рентгенографические методы, метод артрографии. В последние годы разработаны методы исследования кровообращения в суставе (В.Н. Копейкин).

При обследовании суставов необходимо руководствоваться следующими положениями клинической и функциональной анатомии.

1. Суставная головка, размещаясь в нижнечелюстной ямке, при физиологическом покое нижней челюсти соприкасается с сус-

84

Рис. 50. Строение височно-нижнечелюстного сустава (схема).

il — головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 — задний полюс диска; 5 — передний полюс диска; 6 — центральный бессосудистый участок; 7 и 8 — «задисковая подушка» (7 — задняя дисковая связка, 8 — задняя дискочелюстная связка); 9— капсула; 10 — передняя дискочелюстная связка; 11 — передняя дисковисочная связка; 12 — верхняя часть наружной крыловидной мышцы; 13 — нижняя часть наружной крыловидной мышцы.

тавным диском всей передневерхней поверхностью. В норме нет контакта костных элементов сустава.

2. Суставная головка при центрально-окклюзионном соотношении, соприкасаясь с суставным диском, находится на равном расстоянии в переднезаднем направлении от костной основы нижнечелюстной (суставной) ямки.

3.При максимальном открывании рта суставная головка не соприкасается с суставным бугорком височной кости и может выходить на его вершину.

4.Любое перемещение суставной головки сопровождается смещением суставного диска в результате синхронных в норме сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы.

5.Верхняя головка латеральной крыловидной мышцы соподлежит с прослойкой соединительной ткани, в которой проходят жевательный и задний глубокий височный нервы и часть крыловидного венозного сплетения. Верхняя головка прикрепляется к

суставной сумке и суставному диску.

6. Фиксированное пространственное положение суставной головки в суставной впадине при центрально-окклюзионном соотношении челюстей обусловлено и поддерживается группой жевательных зубов, что позволяет снять давление с диска и других мягких тканей. При аномалиях развития зубных рядов, потере жевательных зубов, их патологической стертости, заболеваниях пародонта изменяется положение нижней челюсти, что в свою

очередь обусловливает изменение положения суставной головки

ивсех топографоанатомических соотношений элементов сустава.

7.В норме при всех движениях челюсти синхронно смещаются суставная головка и суставной диск. Синхронность нарушается при изменении положения нижней челюсти, заболеваниях мышц, особенно наружной крыловидной мышцы, центральной нервной системы (ЦНС), в частности обусловливающих гипертонус жевательных мышц, заболеваниях самого сустава (артрит, артроз).

Следовательно, причин, вызывающих заболевание суставов, достаточно много. Одна из первопричин может действовать вне самого сустава, т. е. патологические изменения в суставе могут являться вторичными. Это и предопределяет необходимость при жалобах больных на различные ощущения в суставах провести комплексное обследование всей челюстно-лицевой области.

Осмотр. К основным жалобам при заболевании суставов можно отнести следующие: припухлость в области сустава, затрудненное открывание или закрывание рта, боль, щелканье и хруст при этом; головную боль, снижение слуха, заложенность ушей, жжение языка и слизистой оболочки рта, сухость во рту. Часто у этих лиц в процессе разговора можно выявить явления бруксомании (приступообразное скрежетание зубами во время бодрствования) , а при опросе — явления бруксизма (скрежетание зубами во время сна). В соответствии с положениями об обследовании больного необходимо уточнить время и причину появления этих ощущений, проводилось ли и какое лечение.

При осмотре кожных покровов в области суставов можно отметить наличие припухлости, реже покраснения. В дальнейшем проводят пальпацию суставов, пальпаторное исследование амплитуды движения суставной головки, пальпацию жевательных, надподъязычных мышц, точек выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов, аускультацию и анализ суставного шума, характер движений тканей челюсти. Намечают план обследования больного с применением специальных лабораторных и инструментальных методов.

Пальпация и аускультация. Пальпацию суставов проводят через кожу, разместив указательные пальцы рук у передней поверхности козелка уха (рис. 51, а). Просят больного медленно приоткрывать рот и пальпаторно определяют заднюю поверхность суставной головки, внекапсулярную область и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и надавливая на проекцию суставной щели, затем на проекцию суставной головки, определяют болезненные точки. Проводят пальпацию при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания рта и при широко открытом рте, так как при легком давлении боли могут возникать не только в покое, но и в момент открывания рта. Сопоставляя момент возникновения боли и топографию болезненной зоны с топографоанатомическими особенностями взаимоотноше-

Рис. 51. Пальпация височнонижнечелюстного сустава (а) и передней стенки слухового прохода (б).

Рис. 52. Выслушивание шумов в височно-нижнечелюстном суставе.

ний элементов сустава при движении челюсти, можно установить причину болезненности. Аналогично можно определить причину возникновения шума, хруста, щелканья в суставе, так как пальпаторно они хорошо воспринимаются.

Очень эффективна аускультация с помощью фонендоскопа (рис. 52). Звук трения и крепитации в суставе может быть связан с изменением хрящевых суставных поверхностей, нарушением выделения синовиальной жидкости. Щелчок, хруст в момент открывания рта чаще всего обусловлен снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок: при открывании рта головка должна преодолеть препятствие в виде заднего полюса диска. Щелчок,

87

боль в конце открывания и в начале закрывания рта свидетельствуют об ослаблении связочного аппарата, гипертонусе наружной крыловидной мышцы, подвывихе. Крепитация, хруст и боль при любых движениях — симптомы дегенеративного изменения в суставном диске.

Пальпаторно определяют амплитуду и характер смещения головки. Для этого указательный палец располагают на проекции головки нижней челюсти, а затем вводят мизинец в наружный слуховой проход (рис. 51, б). Пбстепенно перемещая палец кпереди без давления, а только касаясь кожного покрова, можно определить путь и направление смещения головки. При пальпации передней стенки слухового прохода можно установить предел смещения суставной головки кзади и книзу (кверху), а также определить появление болезненности в заднем полюсе сустава, где расположены сосуды и нервы (ушно-височный, барабанная струна), суставная капсула.

При любой степени выраженности болей, а также при шуме трения, щелканье и хрусте необходимо провести дополнительные исследования (рентгенография, реография, артрография).

Обследование мышц головы и шеи

Акт жевания осуществляется в тесной взаимосвязи всех этих мышц, а также в зависимости от состояния зубных рядов, пародонта, височно-нижнечелюстного сустава, проприорецепторов как самих мышц, так и пародонта, сустава, слизистой оболочки рта

изрительного анализатора. Эта взаимосвязь регулируется системой тройничного нерва с чувствительными и двигательными ядрами, тесно связанными с корковым и подкорковыми центрами головного мозга. Корреляция деятельности мышц, имеющих разнообразные функции, обеспечение синхронности движений челюсти, языка и сократительной деятельности мимической мускулатуры возможны благодаря сложным рефлекторным связям. Любое нарушение в этом регуляторном механизме ведет к изменениям функции мышц и дискорреляции сократительной деятельности. Помимо поднимателей, выдвигателей и опускателей,

вдвижении нижней челюсти принимают участие мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидная, затылочная)

иглоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, смещают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при движении нижней челюсти вперед.

Поверхностно расположенные мышцы осматривают в процессе беседы с больным, оценивая движения нижней челюсти, мимические движения. Важное значение в ортопедической стоматологии имеют визуальная оценка состояния мышц в покое, умение снять напряжение со всех групп мышц. В первую очередь это важно при установлении нижней челюсти в состоянии фи-

88

зиологического покоя. При осмотре можно установить асимметрию в массе жевательных мышц, что свидетельствует об одностороннем жевании (причину одностороннего жевания следует выяснить при опросе больного и обследовании полости рта).

Морфологические отклонения в зубных рядах (аномалии развития, отсутствие зубов, дефекты твердых тканей зуба, воспалительные процессы и т. д.) изменяют характер сократительной деятельности мышц (снижение амплитуды движения, иной характер смещения нижней челюсти).

Рис. 53. Пальпаторное исследование медиальной крыловидной (а) и жевательной (б) мышц. Схема пальпаторного исследования жевательной и латеральной крыловидной мышц по Швартцу и Хайесу (в).

Пальпация мышц позволяет определить их тонус, установить болезненные точки (зоны).

Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить болезненность и уплотнение мышц, зоны отраженных болей (челюсти, уха, глаза и пр.)- При пальпации медиальной крыловидной мышцы указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугорок. Здесь прикрепляется верхняя часть мышцы, имеется тонкий слой жировой клетчатки, поэтому мышца хорошо пальпируется (рис. 53). Для сравнения производят пальпацию мышцы с другой стороны.

Во время пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а четыре остальных пальца — на задний край мышцы. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу со стороны кожи или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с чувствительностью противоположной стороны.

При пальпации другим способом указательный палец вводят в рот, продвигают до уровня мышцы, а большой палец располагают на коже лица. Сближая пальцы, определяют тонус и болезненные точки.

Височную мышцу пальпируют экстраорально (рис. 54) и интраорально (в месте прикрепления к венечному отростку). Для этого помещают указательный палец в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально.

При наличии изменений в зубочелюстной системе, ведущих к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции суета-

Рис. 54. Пальпация височной мышцы.

90