Kopeykin-Ortopedicheskaya_stomatologia

жителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в органе, тканях. Часто боль возникает при воспалении (остром или хроническом), травме. Боль может быть острой, внезапной, постоянно нарастающей, пульсирующей, рвущей. Тупая боль характеризуется постепенным началом, малозаметным нарастанием интенсивности или сохранением начального уровня. Жжение можно отнести к болевым ощущениям малой интенсивности.

Болевые ощущения требуют уточнения. Врач во время беседы с больным выясняет локализацию и время возникновения этих ощущений, характер и интенсивность их проявлений, каковы причины возникновения или усиления болей, когда снижаются и чем устраняются (или не устраняются) боли.

Так, например, жалоба больного на боль при приеме пищи и затруднение при ее разжевывании обусловливает необходимость уточнения срока возникновения этих ощущений, их локализации, причины, вызывающей боль: температурный фактор или момент жевательного давления. При последующем осмотре устанавливают причину этих ощущений. Болевые ощущения и вызванное этим затруднение при жевании, а подчас и невозможность приема пищи могут быть обусловлены острым или хроническим воспалением пульпы, периодонта.

Воспаление пульпы — острый пульпит — возникает не только в результате осложнения леченого или нелеченого кариеса, но и вследствие неправильной препаровки зуба под коронку. Развиться пульпит может и в результате некроза твердых тканей зуба под расцементировавшейся искусственной коронкой. При развившейся стадии пародонтита — хроническом воспалительном процессе может возникнуть так называемый ретроградный пульпит. В ряде случаев при пульпите возможны иррадиирующие боли и больной может указывать совершенно на другой зуб, даже на зуб другой челюсти. Боли пульпитного характера возникают иногда и при папиллите — воспаление межзубного десневого сосочка, который может развиться при хронической травме неправильно наложенной пломбой или искусственной коронкой, при отсутствии апроксимальных контактов, что ведет к хронической травме десневого сосочка пищевым комком. Возникает папиллит как результат травмы участком базиса или кламмером неправильно изготовленного съемного протеза.

Болезненность слизистой оболочки может быть обусловлена травмой некачественно изготовленным съемным или несъемным протезом и также имеет локализованный характер. Боль, жжение, покалывание, пощипывание разлитого характера при пользовании съемным протезом могут возникнуть в результате механической травмы или представлять собой аллергическую реакцию на базисный материал, нарушение теплообмена тканей протезного ложа, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Такого же характера боли в языке наблюдаются при глоссал-

31

гии (этиология неясна). Подобные ощущения возникают при наличии в полости рта различных сплавов металлов. Например, мостовидные протезы, изготовленные из нержавеющей стали, следует относить также к разнородным металлам, так как, кроме припоя, на коронки идет один сплав стали, а на промежуточную часть — другой. Поэтому люди, чувствительные к ряду микроэлементов, входящих в состав таких протезов и проникающих из них в слюну (активный электролит), или к микротокам, могут испытывать такие ощущения. Следовательно, боль в том или ином органе, ткани может быть вызвана разными причинами, различен механизм возникновения боли, различными будут заболевания. Все это требует четкого выяснения у конкретного больного.

Выслушивая жалобы, например, на боли в височно-нижне- челюстном суставе, необходимо уточнить локализацию их, имеются ли они в одном или двух суставах, характер и интенсивность боли (рвущие, колющие, пульсирующие и т.д.), каковы причины и момент появления или усиления их (разговор, жевание, зевота), имеется ли иррадиация болей, от чего они уменьшались или снимались. Важно также выяснить, что предшествовало появлению болей (охлаждение, травма, прием жесткой пищи, удаление зубов, изготовление протезов и каких и т. д.). Необходимо оценить общее состояние обследуемого: в частности, нет ли ревматизма, если есть, то с какого времени, какие суставы поражены.

История настоящего заболевания. В момент собеседования необходимо получить данные о возникновении и развитии болезни. Для этого, как правило, задают следующие вопросы: когда по мнению больного началось заболевание? Как оно началось и по каким причинам? Как протекало до прихода к врачу? Применялось ли какое-либо лечение? Его эффективность. Подробно выясняют первые признаки заболевания.

Необходимо спросить, удалял ли обследуемый зубы, когда и по каким причинам. Доказано, что удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний зубочелюстной системы. В одних случаях эти заболевания развиваются быстро и протекают остро, в других — медленно, без субъективных ощущений и обнаруживаются лишь врачом при обследовании по поводу какого-либо заболевания. При однотипных анатомических ситуациях по прошествии длительного периода после оперативного вмешательства (удаление зубов) никаких субъективных симптомов и патологических явлений может не развиться. Очевидно, в этих случаях большое значение имеют компенсаторные возможности зубочелюстной системы и общее состояние" организма.

В ряде случаев при расспросе больного удается установить, что ' ухудшение состояния зубочелюстной системы наступало в период общего заболевания или тотчас после перенесения его. Уда-

32

ление зубов у людей с такими заболеваниями, как диабет, язвенная болезнь, ревматизм, атеросклероз, болезни печени и др., ведет к быстрому развитию или усугублению уже имеющейся патологии зубочелюстной системы.

При правильном и внимательном расспросе удается установить, что после удаления того или иного зуба больные иногда отмечают появление промежутков между зубами, повороты зубов, подвижность или болезненность группы зубов, находящихся даже в отдалении от участка, на котором были удалены зубы. Важно также сообщение обследуемого, что после удаления одного из зубов никаких субъективных ощущений не было, между тем как после удаления другого зуба возникли неприятные ощущения в области передних зубов, между ними появились незначительные щели, а один из них стал подвижен. Это сообщение позволяет врачу предположить об идущей перестройке в зубочелюстной системе, вызванной удалением зубов или заболеванием других органов, либо об ином патологическом процессе в самой зубочелюстной системе.

Ценным является установление причины удаления зубов: кариозный процесс и его осложнения или подвижность зубов. Это заставляет врача в первом случае вести исследование, направленное на изучение последствий удаления, во втором случае выявить причину подвижности зуба. Факт удаления зуба вследствие его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько предположений о наличии ряда заболеваний пародонта (травматические наслоения при общем заболевании организма, проявившемся в зубочелюстной системе). Все предположения врач должен уточнить при дальнейшем исследовании и принять одно из них за достоверное.

Анамнез жизни. Анамнез жизни представляет собой «медицинскую биографию больного». Он имеет большое значение для понимания причин и условий развития настоящей болезни, выяснения перенесенных и сопутствующих заболеваний, характера и эффективности предыдущего как общесоматического, так и стоматологического лечения.

Место рождения и жизни, а именно природные условия (избыток или недостаток фтора в питьевой воде), может обусловить развитие некариозных поражений зубов. Диспепсические расстройства в период кальцификации зубов могут быть причиной клиновидных дефектов или патологической стираемости в сформированной зубочелюстной системе. Данные о режиме питания в период развития и роста челюстей (например, искусственное вскармливание, постоянный прием мягкой, протертой пищи в период молочного и сменного прикуса) помогают понять причину различных отклонений в формировании зубочелюстной системы (аномалии развития).

Важную роль в возникновении ряда заболеваний (очаговый пародонтит, отложение зубного камня, гингивит) играет харак-

2-3384

33

тер разжевывания пищи. На стороне привычного жевания (фиксированный функциональный центр разжевывания) может развиться очаговый пародонтит, а на противоположной стороне откладывается зубной камень, так как в этом участке не происходит самоочищения зубов.

Производственные вредности, такие как работа в кислотных цехах, угольных шахтах, могут обусловить развитие патологической стираемости. Кроме того, рабочим кислотных производств нежелательно применение зубных протезов из нержавеющей стали. У работников акрилового производства отмечаются дерматозы, у них же возможна реакция непереносимости протезов из акриловых базисных материалов.

Важным моментом при опросе больного является выяснение перенесенных болезней и наличия общесоматических заболеваний в настоящий момент, так как они могут способствовать развитию патологических процессов в зубочелюстной системе и определить выбор врачебной тактики при ортопедическом лечении.

После ряда инфекционных заболеваний (например, ревматизм, ревматоидный артрит) наблюдаются поражения височнонижнечелюстного сустава, которые в сочетании с дефектами в зубных рядах могут усугубить деструктивные процессы. При этом характерны такие субъективные жалобы, как боль и хруст в суставах при любых движениях нижней челюсти, причем эти болевые ощущения появляются самостоятельно или одновременно с болью в других суставах.

Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, кровоизлияние в мозг) обусловливают необходимость применять вместо несъемных протезов съемные с целью снятия такого травмирующего нервно-сосудистую систему фактора, как множественная препаровка зубов. Если врач решил делать несъемные протезы, проконсультировавшись и получив на это разрешение врача-интерниста, то препаровку надо проводить с применением обезболивания. Следует помнить, что за прием должно быть обработано не более 3—4 зубов.

При наличии ревматоидного полиартрита, пиелонефрита, гломерулонефрита, явлений хронической интоксикации невыясненной этиологии необходимо тщательно оценить состояние околоверхушечных тканей, качество лечения корней зубов. В случаях установления очагов разрежения, не поддающихся лечению, зубы не могут быть использованы при ортопедическом лечении и подлежат удалению как возможный очаг хронической инфекции.

Бронхиальная астма у больных, обратившихся за ортопедической помощью, является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих резкий запах. У этих больных нельзя производить перебазировку съемных протезов непосредственно в полости рта. Препаровка зубов должна проводиться при постоянном увлажнении препарируемого зуба и режу-

34

щего инструмента. Следует помнить, что запахи и пыль при обработке зубов могут вызвать приступ астмы.

Таким образом, врач на основании анамнеза и субъективных ощущений больного приходит к определенным предположениям о характере заболевания (острое воспаление, хроническое течение и т.д.), а в некоторых случаях предполагает ту или иную форму заболевания, этиологический момент.

На этом этапе врач оперирует несколькими предположениями. Эти предположения, или так называемые диагностические рабочие гипотезы, способствуют целенаправленному проведению дальнейших исследований и получению исчерпывающих данных

озаболевании.

Впроцессе проведения объективного исследования врач должен уточнить все возникшие у него предположения. Нельзя окончательно останавливаться ни на одном предположении. Наоборот, первоначальные предположения могут претерпеть значительные изменения и даже полностью быть отвергнуты. В ходе дальнейших исследований врач переходит к новым предположениям, более достоверным, так как располагает большим числом фактов.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чтобы приблизиться к пониманию болезни, необходимо провести детальное объективное обследование больного. На этом этапе должны быть исследованы все органы, входящие в зубочелюстную систему. Наиболее полное установление объективных симптомов, детальное изучение клинической картины — основные цели данного этапа. Даже располагая на основании анамнеза предварительным заключением о поражении того или иного органа, надо не только проверить это предположение, но и убедиться в том, что другие органы не вовлечены в процесс и нет сопутствующего стоматологического заболевания.

Например, единственная жалоба больного на отсутствие на протяжении 5—6 лет жевательных зубов, удаленных вследствие кариозного процесса. Можно предварительно предположить наличие только частичной вторичной адентии (отсутствие зубов). При объективном обследовании врач, помимо потери зубов, может установить значительное снижение высоты нижнего отдела лица, перемещение зубов. Отсюда ясно, что и характер заболевания, и лечение совершенно иные, чем при частичной вторичной адентии.

Другой пример. Больной жалуется на жжение языка. Врач может предположить заболевание языка, однако нередко это субъективный симптом частичной вторичной адентии, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица.

Данные объективного исследования, подтверждающие субъективные симптомы, увеличивают достоверность предположения,

35

сделанного на I этапе диагностического поиска. Полученные при объективном исследовании новые симптомы, входящие в определенный клинический комплекс, еще более приближают к раскрытию форм заболевания. Это, конечно, предполагает отчетливое знание не только отдельных нозологических форм и их осложнений, но и всех признаков, типичных для этих заболеваний.

Объективное исследование включает: осмотр, антропометрические измерения, пальпацию (ощупывание), перкуссию (выстукивание), аускультацию (прослушивание), рентгеноскопические и лабораторные (анализы крови, мочи, слюны, мазков и биоптатов, миография, реография и т. д.) методы исследования.

Объективные методы исследования проводят, продолжая расспрос больного, так как и пальпация, и перкуссия, а также ряд показателей лабораторных исследований требуют уточнения по субъективным ощущениям (например, ощущает ли обследуемый болезненность при пальпации или перкуссии).

Осмотр и обследование лица

При осмотре визульно отмечают морфологические особенности лица, органов челюстно-лицевой области, некоторые их функциональные характеристики.

Внешний осмотр лица следует проводить незаметно для больного во время разговора. При этом решают вопросы эстетического оптимума: симметричность лица, соотношение верхней и нижней губы, линии смыкания губ, вертикальный размер нижнего отдела лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта, форма и размер зубов (рис. 1), степень обнажения их при разговоре и улыбке (рис. 2), наличие патологических изменений в углах рта (трещины, мацерация), свищевых ходов или рубцов. Выясняют степень открывания рта, наличие или отсутствие сужения ротовой щели, хруста и щелканья сустава при открывании рта.

-Выраженность подбородочной складки позволяет предположить наличие глубокого прикуса, дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие потери жевательных зубов или их патологической стертости. Об этом же свидетельствуют мокнущие углы рта (заеда) (рис. 3). Западение губ подтверждает отсутствие группы передних зубов, а в сочетании с выраженными носогубными складками свидетельствует о полной потере зубов или значительной степени генерализованной стертости твердых тканей зубов.

Установление при осмотре таких отклонений обязывает провести измерение нижней трети лица. Принято различать два вертикальных размера: 1) при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое, когда мышцы, опускающие и

36

Рис. 1. Анатомические образования нижней трети лица.

1 — носогубная складка; 2 — верхняя губа; 3 — фильтр; 4 — угол рта; 5 — линия смыкания губ; 6 — красная кайма губ; 7 — подбородочная складка.

Рис. 2. Варианты соотношения передних зубов с красной каймой губ при улыбке.

поднимающие челюсть, так же как и мимические, находятся в расслабленном состоянии (определяется пальпаторно и визуально); зубные ряды не сомкнуты и между ними имеется просвет 2— 4 мм; 2) при сомкнутых зубных рядах — окклюзионная высота. Отмечается незначительное напряжение группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, при обязательном расслабленном состоянии мимической мускулатуры.

В поликлинической практике измерения проводятся не в абсолютных линейных величинах вертикального размера нижнего отдела лица, а по расстоянию между двумя произвольно взятыми точками этого отдела.

37

Рис. 3. Выраженность подбородочной и носогубной складок. Мокнущие углы рта при значительной потере зубов, обусловившей снижение окклюзионной высоты.

Чаще всего пользуются зуботехническим шпателем. Сначала с помощью копировальной бумаги в подносовой области проводят исходную линию измерения. Затем просят обследуемого проглотить слюну и, расслабив мимические мышцы, привести в легкое соприкосновение верхнюю и нижнюю губы (допустимо легкое массажное движение пальцами по проекции собственно жевательной мышцы). На исходную линию устанавливают закругленный конец шпателя и без давления на мягкие ткани перемещают по ручке шпателя (рис. 4) указательный палец до соприкосновения (без давления!) с мягкими тканями подбородка (рис. 4, а). Полученную величину переносят с целью ее фиксации на средний отдел лица (рис. 4, б) или на пластину базисного воска (лист ватмана, картона и т.п.). Этим замером фиксируют расстояние между произвольно взятой точкой (линией) подносовой области и нижним уровнем мягких тканей подбородка, т. е. произвольный размер нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя мышц. Далее просят обследуемого сомкнуть зубные ряды (необходимо убедиться, что произошло полное смыкание зубных рядов) и по описанной методике замеряют нижний отдел лица в центральной окклюзии. Сопоставляют эти величины, соотнося последнее измерение с уровнем отметки на среднем отделе лица или отметок, сделанных на пластине воска, листе ватмана, картоне.

При физиологических видах прикуса (ортогнатический, физиологическая прогения) разница между вертикальным размером нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое и центрально-окклюзионном соотношении челюстей составляет 2—4 мм. Улиц с глубоким прикусом и аномалийным развитием челюстей это расстояние может быть в пределах от 2 до 13 мм.

Недостатком метода, так же	как и других методов измерения
с помощью различных линеек,	является возможное, различное

по величине при повторных замерах давление на мягкие ткани,

38

что естественно ведет к искажению получаемых и сопоставляемых при первом и втором замерах величин. Более точные методы установления изменений размеров нижнего отдела лица описываются при изложении вопросов окклюзии.

Осмотр лица позволяет установить перенесенные ранее болезни или сопутствующие общесоматические заболевания: 1) наличие рубцов в области верхней губы, захватывающих красную кайму губы, свидетельствует об операции по поводу расщелины губы; 2) сухость кожных покровов, наличие своеобразных стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели («симптом кисета») позволяют предположить диагноз системной склеродермии; 3) рубцовые стяжения вследствие термических и химических ожогов; 4) изменение кон-

Рис. 4. Моменты (а—в) измерения относительных размеров нижнего отдела лица. Объяснение в тексте.

39

фигурации лица и его выражения отмечается при ряде эндокринных нарушений — акромегалическое лицо (следовательно, и акромегалическое строение и соотношение челюстей); 5) интенсивно красное и лоснящееся лицо с наличием у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко — Кушинга; 6) появление трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, ломкости ногтей, сглаженных сосочков языка, потери блеска эмали зубов, активного кариозного процесса при самом активном уходе за полостью рта позволяет предположить наличие железодефицитной анемии. Целенаправленный расспрос больного о сопутствующих заболеваниях, принимаемых по назначению врачаинтерниста лекарственных средствах, обнаружение при обследовании органов зубочелюстной системы черных или чернеющих зубов подтверждают предположение об этом заболевании. Длительное применение препаратов железа ведет к потемнению зубов вследствие реакции препаратов железа с продуктами микробного конгломерата (зубной бляшки) и образованию сульфата железа черного цвета.

Осмотр и обследование органов полости рта

Обследование органов, расположенных в полости рта и ограничивающих ее, является одним из основных моментов, так как именно местное проявление заболеваний определяет врачебную тактику.

Врач уже подготовлен к такому обследованию. Он выслушал жалобы и рассказ больного, имеет данные внешнего осмотра, им мысленно выдвинут ряд предположений — «рабочих гипотез». Однако врач не должен сужать методику обследования и концентрировать внимание лишь на подтверждении предположений или поиске доказательств обоснованности или необоснованности жалоб больного.

Необходимо помнить, что ряд симптомов встречается при различных заболеваниях. Кроме того, в рассказе больных превалируют субъективно оцениваемые ими и наиболее важные с их точки зрения явления, которые, доминируя в физиологическом и психологическом восприятии, могут завуалировать другие, весьма сложные заболевания зубочелюстной системы, протекающие без субъективных ощущений. Важно также помнить, что чаще всего встречается сочетание различных заболеваний зубочелюстной системы и их осложнений.

При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного со знанием физиологических вариантов строения каждого органа. На этом этапе именно сопоставление поможет найти отклонение, т. е. симптом болезни или аномалийного развития и определить важность и значимость его в патологическом процессе.

40