Kopeykin-Ortopedicheskaya_stomatologia

полагается в начале восходящей части РГ. Возникновение ее связано с сокращением предсердий, когда возникает толчок в области основания аорты, который проводится по артериальным стволам. Венозная и пресистолическая волны затрудняют количественный анализ РГ. Дополнительные волны на нисходящей части РГ возникают при неустойчивости сосудистого тонуса.

Для типичной РГ характерны: крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дикротической волной посередине и четко выраженной инцизурой.

Повышение сосудистого тонуса (спазм сосудов) характеризуется крутой восходящей частью, плоской вершиной и крутой нисходящей частью со сглаженной дикротической волной в верхней трети РГ.

При снижении сосудистого тонуса наблюдаются крутая восходящая часть, заостренная вершина, четко выраженная инцизура, смещение инцизуры к основанию кривой и острая дикротическая волна. Для РГ при атеросклерозе характерны пологая восходящая часть, куполообразная (сглаженная) вершина, пологая нисходящая часть со слабо выраженной дикротической волной.

Количественный анализ РГ проводят с помощью треугольника, измерителя и карандаша. Все аплитудные показатели РГ измеряют в миллиметрах, временные — в секундах.

Для определения амплитуды РГ проводят линию основания РГ, которая соединяет две низшие точки одной кривой; эта линия должна быть горизонтальной. Из высшей точки кривой (вершины) на эту горизонтальную линию опускают перпендикуляр, который называют высотой, или амплитудой, РГ — \ (см. рис. 64). Амплитуда РГ является показателем интенсивности кровенаполнения исследуемого участка. Увеличение ее под действием функциональных проб или лечения (при том же усилении сигнала, при котором производили первоначальную регистрацию РГ) отражает улучшение кровоснабжения тканей вследствие включения в кровообращение резервных, ранее временно не функционировавших сосудов.

Амплитуду РГ сравнивают с высотой калибровочного (К) стандартного импульса обычно величиной 0,1 Ом (см. рис. 64). Это

7Т

соотношение называют реографическим индексом: РИ = -т- - Ве-

личину РИ выражают в омах: РИ = л *0,1 Ом.

Расстояние по горизонтальной линии отточки начала подъема до амплитуды составляет время подъема восходящей части РГ (а), отражает растяжимость сосудистой стенки и позволяет судить об относительной скорости кровотока. Этот показатель является постоянным для возрастных групп (увеличивается с возрастом и при наличии патологии). При сравнении двух РГ скорость кровотока больше там, где величина а меньше, следовательно, сосудистая стенка более эластична и податливая.

112

Судить об изменениях РГ можно и по	так называемой
д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й реограмме (ДРГ),	которая является

первой производной РГ. ДРГ регистрирует скорость пульсовых колебаний кровенаполнения во времени. Эту скорость характеризует амплитуда ДРГ (см. рис. 64). Следовательно, по амплитуде ДРГ можно определить изменение скорости кровотока. ДРГ обыч-

но регистрируют одновременно с РГ.
Время спуска нисходящей части кривой					РГ ф)
соответствует		расстоянию от	амплитуды до точки	окончания
дикроты; Р отражает состояние венозного оттока.
Индекс		эластичности	(ИЭ) — отношение	амплитуд
					h.
быстрого	(h,)	и медленного (h3) кровенаполнения (ИЭ			= -г-х
					"з
х 100%);	характеризует эластичность сосудов; при патологии рез-
ко понижается. В норме равен			80—90%.
Для расчета индекса периферического сопротивления					(ИПС)

из низшей точки инцизуры опускают перпендикуляр на основание РГ.

Его обозначают как амплитуду низшей точки инцизуры — h4 (см. рис. 64, б). ИПС есть отношение амплитуд низшей точки

инцизуры и быстрого кровенаполнения: ИПС = -г- • 100%. Он характеризует состояние периферического сопротивления; при

патологии резко возрастает. В норме равен	70— 80%.
Д и к р о т и ч е с к и й индекс (ДИ) к—	отношение ампли-

туды инцизуры к амплитуде РГ. ДИ = -г • 100%, отражает состояние артериол; при патологии увеличивается или уменьшается. Так, например, при атонии ДИ равен 20—30%, при спазме — 80-90%.

Показатель тонуса сосудов (ПТС) — отношение периода восходящей части РГ к длительности одной кривой — Т.

ПТС = Y Ю0%, изменяется при снижении или повышении тонического напряжения сосудистой стенки (функциональные изменения сосудов). В норме равен 13—15%.

Диастолический индекс (ДС) — отношение амплиту-

ЛУ ды дикротического зубца к амплитуде РГ. ДС = -г- • 100%, отра-

п2

жает состояние оттока крови в исследуемых тканях; при патологии уменьшается или увеличивается.

Применяя функциональные пробы, в частности жевательную нагрузку (В. Н. Копейкин) в течение различного времени, можно вьыснить характер изменения кровообращения при жевании (рис. 65), определить наличие компенсаторных возможностей в сосудистой системе пародонта, влияние того или иного вида

113

РПГ

О,) Ом Рис. 65. Реопародонтограм-

мы.

ЭКГ — электрокардиограмма; а — фоновое состояние гемодинамики; б — гемодинамика при нанесении угловой нагрузки 2 кг; ДРГ — дифференциальная рео-

протеза на кровоток, лечебный эффект ортопедического вмешательства.

При изучении реопародонтограмм следует учитывать функциональную значимость основных параметров.

Т — длительность реографической волны в секундах. Представляет собой сумму длительности анакротической и катакротической фаз. Отражает время существования избыточного объема крови в исследуемой области. При постоянной объемной скорости оттока Т будет изменяться прямо пропорционально объемной скорости притока, а при постоянстве объемной скорости притока— обратно пропорционально изменениям объемной скорости оттока; определяется также частота пульса.

Буквой а обозначают длительность анакротической фазы реографической волны в секундах, в течение которой поступающий объем крови растягивает сосудистую стенку и до максимума расширяет просвет сосуда.

Участок подъема, или восходящее колено, характеризует скорость и характер кровенаполнения сосудов, которые в свою очередь зависят от состояния сосудистой стенки, ее эластичности, тонуса. В случае изменения трансмурального давления в периодонте при смещении зуба, функционального спазма, атеросклероза, увеличения ригидности сосудистой стенки на реографической кривой происходит удлинение времени восходящего колена (увеличение времени подъема), изменяется форма вершины: плато, арка. Изменена будет и форма нисходящей части — отмечается сглаживание дикротической волны.

При сдавлении сосудов периодонта величина их раскрытия обратно пропорциональна степени сдавления. Сам процесс раскрытия сосудов в зонах сдавления будет более продолжительным.

Длительность катакротической фазы реографической волны — Р, в течение которой преобладает отток крови. Длительность и

114

форма зависят от тонуса сосудистых стенок, степени их пережатия, условий венозного оттока и частоты сердечных сокращений. Если эта часть РПГ становится выпуклой, то это свидетельствует о затрудненном венозном оттоке. Смещение к вершине добавочной волны с предшествующей инцизурой отражает явления расслабления сосудистого тонуса, а смещение к основанию — повышение его.

Значения h2 и РИ (реографический индекс, измеряется в омах) отражают максимальную величину избыточного объема крови в артериальной части сосудистого русла исследуемой области. Чем эти показатели больше, тем больше крови притекает к органу. Достаточно эффективно они отражают величину раскрытия сосудистого русла. Сравнение показателей фоновых реограмм с показателями после применения функциональных проб позволяет судить о кровоснабжении тканей: увеличение свидетельствует об усилении кровенаполнения, уменьшение — об ухудшении кровенаполнения. Однако если возрастает сопротивление оттока, то тот же пульсовой объем обеспечит большие величины РИ. Наоборот, снижение сопротивления оттоку при фиксированном пульсовом объеме может привести к уменьшению РИ. Открытие и закрытие артериовенозных анастомозов (шунтов) при постоянной величине пульсового объема вызовет изменения РИ как в сторону уменьшения (при открытии), так и в сторону увеличения (при закрытии).

h3 — амплитуда дикротической вырезки, измеряется в омах. Отражает величину избыточного объема по окончании фазы быстрого оттока. С увеличением объемной скорости притока и уменьшением объемной скорости оттока нарастает, косвенно отражает величину общего периферического сопротивления сосудов в исследуемой области.

h4 — амплитуда дикротической волны, измеряется в омах. Дикротическая волна периферического пульса есть результат отражения пульсовой волны от сосудов, образующих общее периферическое сопротивление, т. е. амплитуда дикротической волны зависит от параметров пульсовой волны и условий ее отражения. Пульсовая волна определяется главным образом величиной пульсового объема и скоростью его поступления в исследуемую область. Если параметры пульсовой волны стабильны, то амплитуду дикротической волны определяет общее периферическое сопротивление оттоку. Чем больше сопротивление, тем лучше условия для отражения, при падении периферического сопротивления отражательная его способность уменьшается. Морфологический субстрат общего периферического сопротивления — резистивные артериальные сосуды: артериолы и прекапиллярные сфинктеры.

ДИ — дикротический индекс — отношение амплитуды дикротической вырезки к реографическому индексу в процентах. Введение в знаменатель РИ позволяет исключить рост значения ДИ

115

при увеличении пульсового объема притока и в большей мере выявить влияние общего периферического сопротивления. Поэтому коэффициент рассматривается как показатель общего периферического сопротивления: чем больше его величина, тем выше сопротивление оттока.

ДС — диастолический индекс — отношение амплитуды дикротической волны к реографическому индексу в процентах. Введение в знаменатель показателя РИ позволяет до некоторой степени исключить влияние на опорный параметр величины амплитуды дикротической волны, величины объемной скорости притока крови. В результате коэффициент получил название показателя гомогенности общего периферического сопротивления.

ПТС — показатель тонуса сосудов, называется также реографическим коэффициентом. Он позволяет определить повышение или снижение тонического напряжения сосудистой стенки и в фоновых измерениях судить об органических изменениях стенки сосуда.

ИРЕС — индекс состояния растяжимости сосудистой стенки в единицу времени. Это отношение амплитуды реоволны к длительности анакроты.

Отражает изменение просвета сосудов в момент или после действия функциональной пробы.

Перечисленные показатели позволяют достаточно полно анализировать гемодинамические изменения: максимальную величину избыточного объема, объемные скорости притока и оттока, растяжимость, эластичность, величину общего периферического сопротивления.

Кроме того, сопоставление различных показателей дает основание предполагать изменение функции артериовенозных анастомозов, соотношения притока и оттока крови. В частности, при уменьшении РИ велика вероятность непосредственного перехода крови из артериального русла в венозное, минуя капиллярное кровообращение.

Термодиагностика

Определение реакции зуба на температурные раздражители (тепло или холод) — т е р м о д и а г н о с т и к а — один из самых простых методов исследования состояния пульпы. Зубы, не имеющие изменений в твердых тканях и пульпе, реагируют на тепловой фактор свыше +50 °С, на холод ниже +10 °С. При пульпите орошение зуба струей горячей воды (50 °С, иногда ниже) или прикладывание к зубу тампона, смоченного горячей водой, вызывает резкую, длительно не проходящую боль, а при глубоком кариесе боль быстро проходит. На холодное и горячее реагируют зубы после препаровки, при обнажении шеек, клиновидных дефектах.

116

Учитывая, что орошение вследствие растекания раздражителя не позволяет точно определить, какой зуб реагирует, предложен прибор термоодонтохронометр. С помощью прибора заданное температурное воздействие оказывают на определенный участок зуба. Датчик прибора дает возможность получать температуру от 0 до +70 °С и плавно ее регулировать. Прибор фиксирует время возникновения ответной реакции.

Другие инструментальные и лабораторные методы исследования, применяемые в клинике ортопедической стоматологии, излагаются по ходу изучения нозологических форм.

ОБЩАЯ МЕТОДОЛОГИЯ ДИАГНОЗА

Чтобы установить тот или иной симптом, необходимо хорошо знать анатомию зубочелюстной системы, гистологическое строение органов и тканей, их функции. Без знания морфологии и функции органов и систем невозможно обнаружить изменения ю них. При разборе истории болезни и обследовании конкретного больного студент овладевает методами диагностики и одновременно закрепляет и расширяет знания функциональных особенностей органов зубочелюстной системы. Только путем овладения методикой применения своих знаний можно добиться успехов в диагностике.

На основании анамнеза и субъективных симптомов врач (или студент) приходит к определенным предположениям: 1) о характере заболевания (острое или хроническое); 2) выявляет поражен - ный орган и состояние других органов зубочелюстной системы;

3)о возможных причинах заболевания (этиологический момент)

ит. д.

Вполне естественно, что в этом момент врач оперирует несколькими предположениями. Эти рабочие гипотезы способствуют направленному проведению дальнейших исследований — поликлинических и лабораторных — с целью получения исчерпывающих объективных данных о заболевании. Как на этом этапе, так и на последующих двух нельзя окончательно останавливаться ни на одном из предложений и выносить его как диагноз. Первоначальные предположения могут претерпевать значительные изменения и даже быть полностью отвергнуты.

Врач как бы собирает в определенной последовательности отдельные факты (симптомы) и анализирует их, чтобы потом осуществить синтез собранных фактов, восстановить общее заболевание из частного (симптомов), так как болезнь — это совокупность повреждений и определенных реакций организма.

Видимые симптомы еще не составляют всей болезни, так как есть еще скрытые от наблюдения процессы. Они распознаются на основании выявленных симптомов с применением различных лабораторных методов.

117

Симптомы, степень их выраженности есть внешнее проявление болезни. Они отражают сущность патологического процесса. Раз так, то они способствуют не только определению диагноза, но и служат показателем течения болезни, а их обратное развитие — показателем выздоровления.

Определение степени выраженности симптома, его достоверности возможно после достаточного овладения техникой клинического исследования и соблюдения правила двойного или тройного подтверждения устанавливаемого симптома. Это правило заключается в том, что установленное изменение в органе, ткани проверяется повторно и подтверждается различными методиками. Только совпадение данных, полученных разными методами, обеспечивает точность определения. Например, уровень резорбции стенок альвеол определяют визуально, методом зондирования и рентгенологически. Необходимо сопоставить выраженность этого симптома с подвижностью зуба, расширением периодонтальной щели, степенью воспаления слизистой оболочки альвеолярного отростка.

Получив результаты различных исследований, подтверждающих достоверность симптомов, их группируют в зависимые между собой группы и, сопоставляя с симптоматикой известных заболеваний, выдвигают предположение (гипотезу) или несколько гипотез. Врач обязан проверить и перепроверить гипотезу и доказать в первую очередь самому себе, что опирается на точные факты, провел все необходимые исследования и правильно провел сопоставление по всем характерным признакам с другими заболеваниями.

Даже располагая на основании анамнеза (жалобы и расспрос больного) и всего комплекса объективных исследований предварительными предположениями о болезни какого-либо органа, необходимо не только проверить его. Следует также выяснить, не вовлечены ли в процесс другие органы, нет ли сопутствующего заболевания, не наступили ли различного характера изменения в топографоанатомических взаимоотношениях органов и функциональные изменения их. Если не придерживаться этого правила, а исследовать только один орган, руководствуясь субъективными симптомами, ярче других выступающих в жалобах, то это неизбежно отразится на правильности диагноза, его полноте и достоверности. Такой подход обусловливает поверхностное обследование других органов, и диагностический процесс с самого начала идет по ложному пути, так как с предвзятой точки зрения врач невольно начинает истолковывать все другие симптомы или не принимает их во внимание.

Рассмотрим клинический случай. При жалобе больного на изменение формы зубов, боль при еде, приеме холодной и горячей пищи и наличие патологической стертости зубов легко устанавливается клинический диагноз «патологическая стираемость», однако для полноты диагноза, установления возможных

118

осложнений в других органах системы необходимо провести исследования: 1) чувствительности всех зубов на температурные раздражители, зондированием — на механический раздражитель; 2) электроодонтодиагностику всех зубов (ЭОД); 3) рентгенографию всех зубов; 4) определение вертикального размера нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и при центральной окклюзии; 5) пальпацию височ- но-нижнечелюстных суставов (при болезненности — проведение полного комплекса исследований); 6) исследование движений нижней челюсти; 7) исследование диагностических моделей.

Выявление тех или иных симптомов (атрофия стенок зубных альвеол, подвижность зубов, стертость твердых тканей, супраокклюзионное положение зубов, снижение окклюзионной высоты и т. п.) еще не свидетельствует о наличии нозологической формы. Каждому симптому, будь он субъективным или объективным, соответствуют определенные морфологические и функциональные изменения в органе или системе органов. Поэтому для приближения к диагнозу врач (обследующий студент) должен

• восстановить в памяти и применить к конкретному случаю знания патологической физиологии, патологической анатомии (например, признаки воспаления, гистологическая картина и виды атрофии, гипертрофии и т. д.).

От выявленных симптомов и синдромов в своем логическом мышлении врач переходит к представлению о морфологических изменениях, лежащих в основе болезненности процесса. При этом надо учесть, что морфологические особенности строения органа и все составляющие его элементы обусловливают функцию. Поэтому изменение морфологической структуры под влиянием различных этиологических факторов неизбежно ведет к нарушению функции.

Изучение специфики изменения формы, а в данном случае морфологического строения в широком понимании, т. е. анатомического строения органов и тканей, их клеточного строения, биохимической организации, позволит сделать вывод и о функциональных нарушениях в органе.

Учитывая специфику различных патологических изменений на различных структурных уровнях организма, медицина разрабатывает морфологию болезней и выделяет нозологические формы.

Морфологический диагноз требует установления внутренней связи и взаимообусловленности функций всех структурных единиц системы.

Тщательный анализ данных объективного исследования способствует пониманию морфологических и функциональных нарушений, которые наблюдаются у больного, и позволяет сопоставить эти нарушения с уже известными болезнями, предположить ту или иную нозологическую форму поражения зубочелюстной системы.

119

На данном этапе исследования врач, идя индуктивным путем от знания выявленных у конкретного больного симптомов и их морфологического и функционального содержания к сопоставлению их с известными клиническими картинами, рассуждает следующим образом. Если у больного имеются симптомы а, б, в, г (подвижность, атрофия, тремы, воспаление десны

ит. п.), а в клинической картине заболевания «А» имеются симптомы а, б, в, г, то у больного заболевание «А». Однако достоверным такое умозаключение признать пока нельзя, так как одни

ите же симптомы или группы симптомов встречаются при различных заболеваниях. Например, перечисленные симптомы свойственны как пародонтиту при диабете, так и пародонтиту травматогенного генеза — травматическому узлу. Следовательно, следует отличать одно заболевание от другого. Умозаключение будет достоверным, если установлены симптомы, специфичные только для одного заболевания. В нашем примере, если установлено локальное распространение данных симптомов, то можно сделать вывод, что у больного очаговый пародонтит — травматический узел.

Однако врач вспомнил, что симптомы а, б, в, г при их локальном распространении свойственны и такому заболеванию, как диффузная форма эозинофильной гранулемы в начальном периоде. При этом врач знает, что для данного заболевания специфичны стойкие боли и зуд, атрофия десневых (межзубных) сосочков, изменение в формуле белой крови, поражение костной ткани человека (костей черепа, пальцев кисти). Поэтому даже при незначительных проявлениях таких симптомов, о. чем стало известно из беседы или обследования, надо направить больного на лабораторное обследование, определив его объем. Установление после дополнительных исследований наличия упомянутого симптомокомплекса в сочетании с симптомами а, б, в, г будет свидетельствовать об эозинофильной гранулеме, а отсутствие — о травматическом узле.

Рабочих гипотез (предположений) при постановке диагноза может быть выдвинуто несколько. Все они, особенно в сложных клинических случаях, должны быть тщательно проверены. Это необходимо для того, чтобы не допустить врачебных ошибок: 1) диагностика одного заболевания вместо другого; 2) диагностика одного заболевания, тогда как больной страдает несколькими болезнями; 3) диагностика осложнений основного заболевания без определения этого основного заболевания; 4) диагностика осложнений как основного заболевания, а основное трактуют как осложнение.

Нельзя все выявленные симптомы рассматривать как проявление одного заболевания, так как иногда наблюдаются одновременно две и более болезней. В задачу врача входят познание и правильная трактовка всех сочетаний и связей симптомов и процессов у конкретного больного.

120

Проверка гипотез обязательно предполагает проведение диф - ференциального диагноза. Этот метод основан на поисках различия между данным конкретным случаем и всеми возможными случаями (болезнями), клинически протекающими очень похоже.

Исходным моментом дифференциального диагноза является определение ведущего или нескольких ведущих симптомов, свойственных только определенному заболеванию. Нельзя только определять, есть или нет в конкретном случае эти специфические симптомы. Обязательно проводят анализ всего симптомокомплекса, дифференцируя возможные симптомы для данного заболевания, так как отсутствие даже одного симптома не позволяет сделать правильного вывода о диагнозе. Сравнивают изучаемый случай с рядом заболеваний, отмечают сходство как по числу совпадающих симптомов, так и по характеру их проявлений. Необходимо также провести анализ различия по отсутствию симптомов; учитывают также наличие симптомов, мало свойственных предполагаемому заболеванию.

Следует помнить, что отсутствие симптома еще не исключает заболевания. Часто на ранних стадиях развития болезнь сопровождается незначительными, непостоянными признаками. Например, подвижность зубов в начальной стадии воспалительнодистрофического процесса может быть не установлена поликлиническими методами, если воспалительные явления в пародонте еще слабо выражены. С аналогичной ситуацией можно столкнуться даже при резорбции костной ткани наполовину, если перед обследованием у ортопеда было проведено терапевтическое лечение и полностью снято воспаление.

На этом этапе следует также использовать принцип исключения через противоположность. Так, при обследовании установлено уменьшение промежутка между зубами жевательной группы верхней челюсти и беззубой альвеолярной частью нижней челюсти. Однако такая ситуация не всегда соответствует диагнозу «феномен Попова — Годона», так как одновременно установлено снижение окклюзионной высоты за счет стираемости передних зубов. Чтобы подтвердить диагноз «частичная вторичная адентия, осложненная феноменом Попова — Годона», необходимо исключить снижение окклюзионной высоты и дистальное смещение нижней челюсти, которые могут возникнуть и как следствие потери зубов, и как следствие стираемости оставшихся зубов-антагонистов. Дифференциальная диагностика предполагает сравнение наблюдаемого случая со сходными при других болезнях. Методом сопоставления, выявления совпадения или несовпадения симптомов и выделения основных ведущих симптомов определяют основной диагноз. При проведении дифференциальной диагностики обязательно следует придерживаться правила: широкая проверка всех известных возможностей, определение сходного в различном и различий в сходном.

121