Размеры головки доношенного плода.
Прямой размер — от надпереносья, глабеллы, до затылочного бугра 12 см. Окружность головки, соответствующая прямому размеру, 34 см.
Большой косой размер — от подбородка до затылочного бугра 13—13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размер, 38 — 42 см.
Малый косой размер — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; окружность головки, соответствующая данному размеру, 32 см.
Средний косой размер — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба 10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 33 см.
Отвесный, или вертикальный, размер— от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5 —10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см.
поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25 — 9,5 см.
Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см.
Наружное акушерское обследование. Наружное тазоизмерение. Приемы Леопольда.
Наружное акушерское исследование — это сочетание осмотра, измерений, пальпации и аускультации.
Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее возрасту, тип телосложения и упитанность, состояние кожного покрова и молочных желез. Особое внимание обращают на величину и форму живота.
Акушерские измерения
Наружная пельвиометрия
Общепринятые наружные размеры таза и техника их измерения приведены на рис. 4.11.
Distantia spinarum (лат.) — расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (лат. — spina iliaca anterior superior); в норме — 25–26 см (рис. 4.11а).
Distantia cristarum (лат.) — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (лат. — crista ossis ilei); в норме — 28–29 см (рис. 4.11б).
Distantia trochanterica (лат.) — расстояние между большими вертелами бедренных костей (лат. — trochanter major); в норме — 31–32 см (рис. 4.11в).
Conjugata externa (лат.) (размер Боделока) — расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения. У пациенток с нормальным тазом наружная конъюгата равна 20–21 см (рис. 4.11г). Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку, соответствующую верхнему углу ромба Михаэлиса) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди.
Сантиметровой лентой измеряют окружность живота (ОЖ) на уровне пупка (abdominal circumference; в конце нормальной беременности она равна 90–100 см) и высоту стояния дна матки (ВДМ) (symphysis-fundal height) — расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки (рис. 4.12).
В конце беременности высота стояния дна матки в среднем составляет 34–36 см. Измерение окружности живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительно предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров — формула Жорданиа), выявить нарушения жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.
Ромб Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб) — это условное образование, границами которого служат:
сверху — надкрестцовая ямка;
снизу — верхушка крестца (место отхождения больших ягодичных мышц);
по бокам — верхнезадние ости подвздошных костей (рис. 4.13).
При нормальном тазе форма ромба правильная. Его размеры определяют сантиметровой лентой: горизонтальная диагональ — 10–11 см, вертикальная — 11 см. При различных сужениях таза размеры его диагоналей изменяются, что сопровождается изменением формы ромба.
NB! Наиболее важно уже при первом осмотре вычислить conjugata vera (лат., истинная конъюгата), т.е. прямой размер входа в малый таз (в норме — 11–12 см).
Достоверные данные может дать УЗ-измерение, однако в связи с недостаточной распространенностью этого метода в настоящее время по-прежнему пользуются косвенным определением истинной конъюгаты
1. Из значения conjugata externa (лат.) вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты.
2. По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты).
3. По размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате.
4. По значению диагональной конъюгаты (рис. 4.14) — расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (лат. — promontorium); в норме — 12,5–13 см (определяют при вагинальном исследовании). При нормальных размерах таза мыс недостижим.
В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева (рис. 4.15) — 1/10 окружности лучезапястного сустава (wrist circumference).
Например, при диагональной конъюгате 12 см и окружности лучезапястного сустава 14 см следует вычесть 1,4, размер истинной конъюгаты составит 10,6 см (первая степень сужения таза). При диагональной конъюгате 10 см и окружности лучезапястного сустава 16 см вычитают 1,6 см, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,4 см (вторая степень сужения таза).
При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимы дополнительные измерения таза:
• боковая конъюгата (lateral conjugate)— расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14–15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение через естественные пути при доношенной беременности предположительно будет травматичным;
• косые размеры малого таза (oblique dimensions):
– от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см);
– от передневерхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см);
– от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.
Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может неблагоприятно отразиться на течении родов.
Измеряют лонный угол — угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол составляет 90–100°.
Информативно измерение размеров выхода таза:
• прямой (9 см) — между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза; к полученной цифре прибавляют 2 см (отклонение копчика за счет подвижности крестцово-копчикового сочленения) (рис. 4.16)
• поперечный (11 см) — измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров; из полученного значения вычитают 2 см (толщина мягких тканей) (рис. 4.17).
Пальпация живота
Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13–15 нед), можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, и членорасположение (лат. — habitus, англ. — attitude) плода, его положение (лат. — situs, англ. — lie), позицию (лат. — positio, англ. — position) и вид (лат. — visus).
При пальпации живота используют так называемые приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда–Левицкого). Беременная находится в положении на спине. Врач стоит лицом к ней.
• Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют форму и высоту стояния дна матки, и крупную часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно (первый прием Леопольда–Левицкого, рис. 4.18а).
• Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны.
Осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяют с одной стороны спинку плода, с другой — мелкие части плода (ручки, ножки) (рис. 4.17б).
• Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода; можно определить подвижность (баллотирование) головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец. При головном предлежании плода симптом баллотирования положительный, если головка находится над входом в малый таз (рис. 4.18в).
• Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. Во время родов важно выяснить, где находится головка плода: во входе в малый таз (каким сегментом) или в полости малого таза (рис. 4.18г)
Большой сегмент головки — это наибольшая (функциональная) ее часть, которая проходит через вход в таз при определенном ее вставлении:
• при затылочном граница большого сегмента будет проходить по линии малого косого размера;
• при переднеголовном — по линии прямого размера;
• при лобном — по линии большого косого размера;
• при лицевом — по линии вертикального размера.
Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.
NB! Сегменты головки — понятие условное, так как эти плоскости существуют лишь в воображении, и относительное, поскольку они по-разному определяются при разном вставлении головки плода.
Отношение головки к плоскостям малого таза определяют с помощью 3-го и 4-го приемов наружного акушерского исследования и при влагалищном исследовании (см. стр. 244).
Аускультация
Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (после 20 нед). Акушерский стетоскоп отличается от обычной широкой воронки. Сердечные тоны прослушивают с той стороны живота матери, куда обращена спинка плода, ниже пупка при головном предлежании, выше пупка при тазовом предлежании. При поперечном или косом положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушивают отчетливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме — 120–160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.
Динамическая оценка сердцебиения плода возможна при помощи фетального кардиомонитора. (стационарного, портативного или карманного).