Надвлагалищная ампутация матки. Техника выполнения.
Надвлагалищной ампутацией матки называется оперативное удаление тела матки на уровне внутреннего зева в области над-влагалищной части шейки матки.
В зависимости от состояния придатков матка ампутируется без придатков или с придатками.
Техника операции
После выполнения лапаротомии (срединным или поперечным доступом) вводится ранорасширитель и больная переводится в положение Тренделенбурга (с поднятым тазовым концом операционного стола). Положение Тренделенбурга может быть придано больной и до выполнения лапаротомии, что уменьшает опасность случайного повреждения кишечника при рассечении париетальной брюшины. Матку нужно захватить крепкими двузубцами Дуайена или прошить дно восьмиобразным швом, завязав его на марлевой салфетке, вывести из брюшной полости. Если матка содержит плотную миому, можно воспользоваться специальным штопором, который вводят в верхний сегмент опухоли под визуальным контролем. Новообразование нужно повернуть таким образом, чтобы оно выводилось наименьшим диаметром, причем при выведении нужно не только тянуть опухоль, но и слегка ее раскачивать.
Ассистент и хирург в это время нажимают на края раны, как бы выдавливая опухоль из брюшной полости. При наличии спаечного процесса в брюшной полости сращения с маткой, с придатками рассекаются после предварительной коагуляции биполярным пинцетом. Слепое и грубое выведение может повлечь за собой тяжелые повреждения органов, например кишки или мочевого пузыря. В этих случаях нужно удлинить разрез и постепенно, подтягивая матку (опухоль), разъединять спайки, после чего матку с образованием можно безопасно вывести в операционную рану.
Когда матка выведена из брюшной полости, ее следует приподнять и подтянуть по направлению к лонному сочленению и с помощью влажной пеленки отвести из операционного поля кишечник и сальник для лучшей визуализации самой матки и анатомических взаимоотношений органов малого таза.
Хирургические манипуляции на матке начинают с пересечения круглых связок между зажимами Микулича. Остающиеся культи круглых связок прошиваются, перевязываются и затем нити берутся на зажимы в качестве держалок. Это делается для того, чтобы во время закрытия дефекта тазовой брюшины удобнее было найти сами культи, листки брюшины. Следует избегать пересечения круглой связки слишком близко к матке и боковой стенке брюшной полости, что вызовет затруднения на первых этапах операции, кровотечение, трудности во время мобилизации брюшины пузырно-маточной складки.
Матка оттягивается кзади, и затем с помощью ножниц или зажима отделяется передний листок брюшины широкой маточной связки и подвижная часть брюшины в области пузырно-маточной складки, в последующем полулунным разрезом рассекается брюшина пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь низводится дистальнее с помощью малого тупфера. Потом, в зависимости от выполняемого объема операции: при ампутации без придатков - зажимы Микулича или Кохера накладываются на маточные трубы и собственные связки яичников вдоль ребра матки, последние пересекаются и лигируются. Нить берется на держалку. При удалении придатков вместе с маткой формируется отверстие в бессосудистой зоне широкой связки матки и зажимы накладываются на воронко-тазовую связку, последняя пересекается между зажимами, прошивается и перевязывается. Задний листок брюшины рассекается ножницами до шейки, как бы освобождая сосудистый пучок по задней поверхности. При манипуляциях на воронко-тазовой связке есть опасность повреждения мочеточника. При остановке кровотечения из параметрия эта вероятность возрастает.
Пересечение и перевязка сосудистого пучка при ампутации матки проводятся, как правило, на уровне внутреннего зева или немного ниже его. Матка смещается в противоположную сторону от перевязываемых сосудов.
На сосудистый пучок накладывают зажимы перпендикулярно артерии непосредственно у шейки матки, причем зажим накладывается, как бы соскальзывая с шейки матки и не захватывая листки брюшины. Контрзажим накладывается выше вдоль ребра матки. Сосуды матки пересекаются, прошиваются и перевязываются, концы нитей срезаются. Во время прошивания сосудистого пучка игла проводится через ткани шейки матки ниже наложенного зажима. Нить завязывается вначале перед носиком зажима, а потом обводится вокруг сосудов под зажимом. Аналогичным образом обрабатываются сосуды и с противоположной стороны.
Не следует захватывать маточную артерию вслепую: это может привести к случайному ранению мочеточника.
После перевязки сосудов с обеих сторон тело матки от шейки отсекают скальпелем или электрокоагулятором в монополярном режиме несколько выше культи маточной артерии. Лучше, если скальпель при отсечении шейки матки направлен так, чтобы образовался конусовидный срез, вершиной обращенный в сторону шейки матки. Крестцово-маточные связки и брюшину на задней поверхности шейки матки не пересекают.
Шейка матки захватывается пулевыми щипцами, и тело матки отсекается на уровне внутреннего зева, в последнюю очередь рассекают брюшину, покрывающую тело матки и шейку сзади.
Культю шейки зашивают тремя отдельными лигатурами, закрывая таким образом отверстие цервикального канала и кровоточащую (обычно скудно) поверхность культи шейки.
Операция надвлагалищной ампутации заканчивается тщательной перитонизацией культей круглых связок, придатков и шейки. Перитонизацию можно выполнить при помощи непрерывного или узлового шва. Нити с каждой стороны проводятся через край предпузырной брюшины, через брюшину, покрывающую круглую связку и придатки, и выводятся через брюшину, покрывающую заднюю поверхность шейки.
После завязывания нитей культя покрывается брюшиной. По окончании перитонизации больная переводится в горизонтальное положение, из брюшной полости извлекают салфетки и зеркала, а затем пocлойно закрывают брюшную полость. При выделении интралигаментарного узла нужно держаться строго в пределах капсулы опухоли и всегда помнить о непосредственной близости мочеточника.
После того как интралигаментарные узлы выделены из клетчатки, можно, не отделяя их от матки, приступить к выполнению типичной надвлагалищной ампутации.