13. Методы оценки состояния плода. Ктг. Оценка состояния плода в антенатальном периоде

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)

В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:

- ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;

- ОЖ – окружность живота на уровне пупка.

Оба показатели – субъективны.

Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы [1,2,3,4]. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

2. Оценка двигательной активности плода

Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, чтобы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.

При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода – Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.

В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.

Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В) [1,3,5], поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован

3. Аускультация сердечного ритма плода

Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода – 110-160 ударов в минуту.

Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной [1,2,3,7]. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).

2. Кардиотокография (КТГ).

3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).

4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:

• - отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);

• - ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;

• - преэклампсия;

• - сахарный диабет;

• - субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;

• - антенатальное кровотечение;

• - многоплодие;

• - подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);

• - срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.

Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более [3,7,8].

Достоверные признаки ЗВРП:

• - несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;

• - нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;

• - снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.

Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:

• - тахикардия;

• - брадикардия;

• - экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:

• - снижение двигательной активности;

• - дыхательных движений;

• - тонуса плода.

Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см – маловодие;>20 см – многоводие).

5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)

Сердечная деятельность плода — наиболее точный и объективный показатель функционального состояния плода в анте- и интранатальном периодах в момент исследования. Однако во время беременности прогностическая ценность КТГ минимальна. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода осуществляют с помощью специально предназначенных для этих целей приборов — кардиотокографов (фетальных кардиомониторов). Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода (fetal heart rate — FHR), преобразующихся в изменения ЧСС, которые отображаются в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения (кардиотокограмма). Приборы оснащены также тензометрическими датчиками, которые одновременно регистрируют сократительную деятельность матки (uterine activity, UA). Во время схватки давление на тензометрический датчик, расположенный на животе беременной, повышается пропорционально внутриматочному давлению и преобразуется датчиком в электрические импульсы (пьезоэффект), регистрирующиеся в виде кривой. Таким образом, кардиотокограмма представляет собой две кривые, совмещенные по времени: одна из них отображает ЧСС плода, а другая — маточную активность. Кривая маточной активности, помимо сокращений матки, регистрирует также двигательную активность плода.

Современный кардиомонитор экспертного класса позволяет записывать не только ЧСС, но и ЭКГ плода, которая обладает, несомненно, большей диагностической ценностью в оценке состояния плода.

NB! Цель кардиомониторного наблюдения — своевременная диагностика нарушений функционального состояния плода, что позволяет выбрать оптимальные сроки и методы родоразрешения.

Показания к КТГ во время беременности — наличие факторов риска страдания плода: ПЭ, ГБ, СД, анемия, изоиммунизация, переношенная беременность, многоплодная беременность, ЗРП, маловодие, отягощенный акушерский анамнез (перинатальные потери), снижение двигательной активности плода, гемодинамические нарушения в системе мать–плацента–плод по данным допплерометрии. Во время родов непрерывное кардиомониторирование плода показано всем роженицам из группы высокого риска и имеет существенную прогностическую ценность.

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. Во время беременности используют только непрямую КТГ; в настоящее время ее применение наиболее распространено и в родах.

При непрямой КТГ наружный УЗ-датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода.

На поверхность датчика наносят слой специального геля для обеспечения оптимального контакта с кожей. Наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки; на его поверхность гель наносить не требуется. Беременная пациентка с помощью специального устройства для регистрации шевелений плода (во время беременности) самостоятельно отмечает каждый эпизод шевеления (рис. 4.21).

КТГ проводят в положении беременной (роженицы) на боку (recumbent or semirecumbent position), полусидя во избежание возникновения синдрома сдавления нижней полой вены (postural hypotensive syndrome).

Для получения максимально точной информации о состоянии плода кардиомониторирование следует проводить не менее 20–30 мин. Такая продолжительность исследования обусловлена наличием у плода периодов сна и активности.

Прямой метод КТГ применяют только во время родов после излития околоплодных вод и при открытии шейки матки не менее 2 см. При использовании внутренних датчиков специальный спиралевидный электрод накладывают на кожу головки плода; для регистрации сократительной деятельности матки иногда используют интраамниальный катетер. Учитывая инвазивность прямого метода КТГ, в настоящее время он не находит широкого применения в практике.

КТГ считают обоснованной с 32 нед беременности. Использование приборов с автоматическим анализом кардиотокограмм позволяет проводить оценку сердечной деятельности плода с 26 нед беременности.

Изучение кардиотокограммы начинают с определения базального ритма (basal rate). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более; при этом не учитывают акцелерации и децелерации (рис. 4.22).

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду изменений ЧСС плода в течение 1-минутных интервалов (long-term variability). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в течение каждых последующих 10 мин.

В некоторых современных мониторах реализована компьютерная оценка мгновенных колебаний ЧСС от удара к удару (beat-to-beat fluctuations), что является одним из самых точных показателей наличия/отсутствия гипоксии (short-term variability — STV) (рис. 4.23).

В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:

• немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, (менее 5 в минуту);

• слегка ундулирующий (5–10 в минуту);

• ундулирующий (10–15 в минуту);

• сальтаторный (25–30 в минуту).

Наличие в течение длительного времени немого (монотонного) и слегка ундулирующего ритма обычно свидетельствует о нарушении функционального состояния плода. Ундулирующий и сальтаторный ритмы указывают на удовлетворительное состояние плода.

Помимо осцилляций при интерпретации кардиотокограмм обращают внимание также на акцелерации и децелерации.

Акцелерации — повышение ЧСС на 15 в минуту и более (beats per minute, bpm, b/m) по сравнению с исходным (базальным) ритмом и длительностью более 15 с. Акцелерации возникают в ответ на шевеление плода, схватку, функциональные пробы. Наличие акцелераций — благоприятный признак, свидетельствующий об удовлетворительном состоянии плода.

Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 15 ударов и более продолжительностью не менее 15 с. Различают три основных типа децелераций.

• Ранние децелерации (тип I) начинаются одновременно со схваткой или с запаздыванием не более 30 с и имеют постепенные начало и конец (рис. 4.24). Длительность и амплитуда ранних децелераций соответствуют длительности и интенсивности схватки. Ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию плода на кратковременную ишемию головного мозга за счет сдавления головки плода во время схватки. При отсутствии других патологических изменений на кардиотокограмме ранние децелерации не считают признаком внутриутробной гипоксии.

• Поздние децелерации (тип II) также связаны со схватками, но возникают через 30 с и более после начала сокращения матки (рис. 4.25). Поздние децелерации достигают пика после максимального напряжения матки, длительность их часто превышает продолжительность схватки. Поздние децелерации — признак нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода.

• Вариабельные децелерации (тип III) характеризуются различным по времени возникновением по отношению к началу схватки и имеют разную (V-, U-, W-образную) форму (рис. 4.26). Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевеления плода или при маловодии

NB!

Критерии нормальной антенатальной кардиотокограммы:

• базальный ритм 120–160 в минуту;

• амплитуда вариабельности базального ритма 10–25 в минуту;

• отсутствие децелераций;

• наличие двух и более акцелераций на протяжении 10 мин записи.

Для сомнительной кардиотокограммы характерны следующие признаки:

• базальный ритм в пределах 100–120 или 160–180 в минуту;

• амплитуда вариабельности базального ритма менее 10 в минуту или более 25 в минуту;

• отсутствие акцелераций;

• спонтанные неглубокие и короткие децелерации

При таком типе кардиотокограммы необходимо повторное исследование через 1–2 ч и применение других дополнительных методов исследования функционального состояния плода, например маммарного теста

Для патологической кардиотокограммы характерны:

• базальный ритм менее 100 в минуту или более 180 в минуту;

• амплитуда вариабельности базального ритма менее 5 в минуту;

• выраженные вариабельные децелерации;

• поздние децелерации;

• синусоидальный ритм.

Для унификации и повышения точности интерпретации данных антенатальной кардиотокограммы предложены балльные системы оценки.

Наибольшее распространение получила система, разработанная W. Fischer (1973), в различных модификациях:

• оценка 8–10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода;

• оценка 5–7 баллов указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности;

• оценка 4 балла и менее указывает на серьезные изменения состояния плода (табл. 4.7)

Точность правильной оценки состояния плода при использовании различных методов интерпретации кардиотокограмм составляет 70–85%.

NB! Большую помощь в оценке состояния плода и резервных возможностей фетоплацентарной системы оказывают функциональные пробы — оценка реакции сердечной деятельности плода в ответ на шевеления (нестрессовый тест — НСТ); стимуляцию сосков (маммарный тест) — стрессовый тест.

При антенатальной КТГ в настоящее время наиболее часто используют НСТ (non-stress test). Сущность теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения.

• НСТ является реактивным, когда в течение 20 мин наблюдается 2 акцелерации (учащение ЧСС на 15 в минуту и продолжительностью не менее 15 с), связанные с движениями плода

• НСТ является ареактивным (страдание плода) при наличии менее двух акцелераций в течение 20-минутного интервала времени.Если плод находится в состоянии физиологического покоя, НСТ может быть ложноположительным. В таких ситуациях исследование необходимо повторить через 2–4 ч. Обычно в течение 80 мин почти 95% патологических (ареактивных) антенатальных КТГ становятся нормальными (реактивными).

При сомнительных результатах КТГ используют стрессовые тесты.

Например, безопасный и достоверный аналог — маммарный тест (стимуляция сосков, сопровождающаяся выбросом эндогенного окситоцина).

Тест можно оценивать, если в течение 10 мин наблюдается не менее трех сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдаются нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация.