Контролируемая тракция пуповины:

- пережмите пуповину ближе к промежности зажимом. Держите пережатую пуповину и концы зажима одной рукой;

- положите другую руку непосредственно над лобковой костью женщины и удерживайте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это поможет избежать выворота матки;

- слегка натяните пуповину и дождитесь сильного сокращения матки (обычно через 2-3 минуты);

- как только почувствуете сокращение матки или пуповина удлинится, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения плаценты. Не ждите появления сильного потока крови до того, как вы начали потягивание за пуповину. Продолжайте отводить матку другой рукой в направлении противоположном потягиванию за пуповину;

- если плацента не опускается в течение 10-20 секунд контролируемого потягивания за пуповину (то есть, нет признаков отделения плаценты), прекратите тянуть за пуповину:

- осторожно держите пуповину и дождитесь очередного хорошего сокращения матки;

- во время следующего сокращения матки повторите контролируемое потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону

Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки в противоположную сторону другой рукой выше лобковой кости.

- при рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться. Держите плаценту обеими руками и осторожно поворачивайте ее, пока плодные оболочки скручиваются;

20. Кесарево сечение в современном акушерстве. Условия, техника выполнения.

Кесарево сечение — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке. Это одна из самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии она прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась ее техника

Показания к плановому кесареву сечению во время беременности:

• предлежание плаценты;

• врастание плаценты;

• несостоятельность рубца на матке (после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности);

• рубец на матке после трех и более операций кесарева сечения;

• препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);

• выраженный симфизит;

• предполагаемая масса плода 4500 и выше;

• выраженные рубцовые деформации шейки матки и влагалища;

• наличие в анамнезе пластических операций на шейке матке, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва шейки матки или промежности III степени;

• тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода >3800 г и <2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичное предлежание плода у первородящей;

• при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;

• монохориальная, моноамниотическая двойня;

• злокачественное новообразование;

• множественная миома матки с наличием крупных узлов, расположенных ниже предлежащей части плода, нарушение питания узлов;

• устойчивое поперечное положение плода;

• тяжелые формы гестоза, неподдающиеся терапии, преэклампсия и эклампсия;

• задержка роста плода III степени, неподдающаяся терапии;

• миопия высокой степени с изменениями на глазном дне;

• острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органах);

• пересадка почки в анамнезе;

• гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов;

• неоднократные попытки ЭКО при наличии дополнительных осложнений.

Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:

• предлежание плаценты, кровотечение;

• врастание плаценты (начало родов, кровяные выделения);

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу;

• острая гипоксия плода;

• экстрагенитальные заболевания, приводящие к ухудшению состояния беременной;

• состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к экстренному кесареву сечению во время родов. Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость проведения КС при следующих осложнениях родов:

• нарушения сократительной деятельности матки, неподдающиеся коррекции (слабость, дискоординация);

• клинически узкий таз;

• выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании;

• ножное предлежание.

Условия для проведения кесарева сечения

• Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др.), кесарево сечение производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде.

• Согласие пациентки на проведение операции. Необходимо подписать информированное согласие на операцию.

Подготовка к операции

За 12 ч до плановой операции целесообразно прекратить прием пищи, утром в день операции производится очистительная клизма.

При проведении кесарева сечения в экстренном порядке очистительную клизму ставят только при отсутствии противопоказаний (кровотечение, разрыв матки и др.). Непосредственно перед операцией при полном желудке производят его опорожнение через зонд, затем пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. После проведения анестезии на операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

При производстве КС следует думать о мерах предосторожности операционной бригады (заражение сифилисом, СПИДом, гепатитом В и С, вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендуется надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки из-за опасности прокола их иглой во время операции. При необходимости следует применять специальные «кольчужные» перчатки

Современная техника абдоминального кесарева сечения

Разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной 15 см

После этого также в поперечном направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2–3 см (по 1–1,5 см справа и слева от средней линии), затем ножницами разрез апоневроза расширяют в обе стороны еще на 1–1,5 см

На верхний край апоневроза накладывают зажим Кохера, апоневроз пальцами тупо отслаивают от прямых мышц живота. Соединительнотканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами.

Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности — остро вверх.

Клиновидное рассечение апоневроза ликвидирует узость раны, и разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению апоневроза создаются условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода.

После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота. Затем двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают ее в продольном направлении, после чего фиксируют ее к стерильным пеленкам.

Такой разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Этот разрез обеспечивает лучший косметический эффект, но требует большего времени для выполнения, дает меньше возможностей для широкого доступа и может сопровождаться большей кровопотерей.

По вскрытии брюшной полости брюшину пузырно-маточной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, после чего в поперечном направлении рассекают в обе стороны; общая длина разреза составляет 12–13 см. Складку приподнимают, тупым путем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным под пузырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В результате этого обнажается нижний сегмент матки. Такой доступ к матке позволяет надежно перитонизировать шов на матке.

Полость матки вскрывают через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте небольшим поперечным разрезом длиной 2–2,5 см (по Керру) на 1,5–2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки.

Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук и осторожно ее разводят в поперечном направлении до 10–12 см Такой разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести

послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Этот разрез обеспечивает лучший косметический эффект, но требует большего времени для выполнения, дает меньше возможностей для широкого доступа и может сопровождаться большей кровопотерей.

По вскрытии брюшной полости брюшину пузырно-маточной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, после чего в поперечном направлении рассекают в обе стороны; общая длина разреза составляет 12–13 см. Складку приподнимают, тупым путем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным под пузырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В результате этого обнажается нижний сегмент матки. Такой доступ к матке позволяет надежно перитонизировать шов на матке.

Полость матки вскрывают через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте небольшим поперечным разрезом длиной 2–2,5 см (по Керру) на 1,5–2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки.

Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук и осторожно ее разводят в поперечном направлении до 10–12 см головки потягиванием за туловище недопустимо, так как при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг

Такая техника извлечения плода более щадящая и предотвращает родовую травму плода.

При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца плода дальнейшая техника ничем не отличается от описанной выше.

При неудачной попытке выведения головки целесообразно расширить доступ на матке, рассекая ее на 2–3 см по направлению к дну. Разрез при этом напоминает перевернутую букву «Т» (якорный разрез).

Далее приступают к зашиванию стенки матки. В настоящее время накладывают одно- или двухрядный непрерывный шов нитями из синтетических рассасывающихся материалов (полигликолид, полисорб, викрил, дексон)

Перитонизацию шва на матке производят брюшиной пузырно-маточной складки, которую подшивают на 1,5–2 см выше разреза на матке непрерывным швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку.

По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости.

При этом необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра.

Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. Брюшину, мышцы, апоневроз зашивают непрерывным швом. Подкожную жировую клетчатку, если требуется, соединяют отдельными швами. На кожу накладывают непрерывный косметический шов и асептическую повязку или наклейку.

По окончании операции ведут наблюдение за общим состоянием родильницы, гемодинамикой (каждые 1–2 ч измеряют АД, считают пульс), состоянием живота, послеоперационной повязки, выделениями из половых путей.

NB! Современное ведение послеоперационного периода — активное. Через несколько часов родильница может сидеть, а через 12 ч — вставать, ходить по палате. При отсутствии осложнений женщина самостоятельно ухаживает за новорожденным.

В последние 20 лет предложен ряд нововведений в технике кесарева сечения. В нескольких работах четко доказано, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при гинекологических операциях не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений, и даже, более того, существенно снижает вероятность образования спаек в брюшной полости.

Широкое использование в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала обусловливает более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.

Все это стало основой для разработки в 1994 г. модификации кесарева сечения [метод госпиталя Мисгав-Ладах (Misgav-Ladach)1], называемой в России операцией по Штарку (Michael Stark). Отдельные этапы этой операции не содержат ничего нового. Только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции, как о новой модификации, имеющей ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относят:

• быстрое извлечение плода;

• значительное сокращение продолжительности операции;

• уменьшение кровопотери;

• уменьшение риска ранения рук хирурга и ассистентов колющими и режущими инструментами;

• снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих ЛС;

• уменьшение частоты пареза кишечника, снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений;

• более раннюю выписку;

• существенную финансовую выгоду в результате экономии шовного материала