21. Острая сердечная недостаточность. Этиология. Критерии диагностики на догоспитальном этапе. Вопросы неотложной помощи.

Этиология. 1. Декомпенсация ХСН 2. ИБС( ОКС • механические осложнения ИМ (разрыв, митральная регургитация, отрыв хорд клапанов) • осложнения, связанные с реваскуляризацией при ИБС(чВК, КШ) 3. Гипертонический криз 4. Аритмии (тахи-, брадиаритмии) 5. Патология клапанов сердца 7. Миокардит 8. Тампонада сердца 9. Расслоение аорты 10. Механические осложнения - травмы груди, недост. Естест./протезированного клапана вследствие эндокардита, Диссекция/тромбоз аорты)

Критерии диагностики на догоспитальном этапе аналз жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, ответа на проводимое лечение, данных ЭКГ, неинвазивного мониторирования ритма сердца, АД, ЧДД и результат пульсовой оксиметрии. Объективный статус застой (застой = влажный профиль vs без застоя = сухой профиль) и периферической гипоперфузии (периферическая гипоперфузия = холодный профиль vs правильная периферическая перфузия = теплый профиль)

Признаки застоя по малому кругу кровообращения : ортопноэ, пароксизмальная одышка по ночам, влажные незвонкие хрипы при аускультации обоих легких и характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки.

Признаки застоя по большому кругу кровообращения: включают растяжения вен шеи, увеличение печени, гепато-югулярный рефлюкс, симптомы застоя в пищеварительном тракте, двусторонние периферические отеки, асцит. Быстро нарастающий застой по большому кругу кровообращения может сопровождаться болезненностью в правых отделах живота за счет растяжения капсулы печени.

Проявления гипоперфузии: следствие низкого СВ, слабость и утомляемость, кардиог. шок (холодные и влажные конечности, олигурия, спутанность сознания, слабое наполнение пульса, артериальной гипотония.

Цели неотложного лечения: контроль субъективных симптомов, прежде всего одышки, и стабилизация состояния гемодинамики.

- оксигенотерапия при насыщении крови кислородом по данным пульсовой оксиметрии <90% (при необходимости – дополнительные способы поддержки дыхания, в частности, СРАР у больных с кардиогенным отеком легких);

- внутривенное введение фуросемида в дозе 20-40 мг при признаках накопления жидкости и застоя, отсутствии артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии

- внутривенная инфузия нитратов при систолическом АД >110 мм рт. ст. для снижения высокого АД, контроля ишемии миокарда, уменьшения выраженности одышки при застое в легких (до начала внутривенного введения возможен прием под язык таблеток нитроглицерина с интервалом 10-15 минут);

- коррекция остро возникших тахи- или брадиаритмий, если их роль в возникновении ОСН представляется существенной;

- внутривенное быстрое введение кристаллоидов у больных с шоком, не имеющих признаков накопления жидкости и выраженных тахи- или брадиаритмий (0,9% раствора хлорида натрия или раствора Рингера лактата в объеме >200 мл за 15-30 мин);

- внутривенная инфузия кардиотонических препаратов и/или вазопрессоров у больных с шоком, не имеющих признаков гиповолемии;

- больным с выраженной одышкой и застоем в легких или отеком легких следует придать положение полусидя или сидя со спущенными ногами, если нет артериальной гипотензии.

Общая схема терапевтической тактики при ОСН в зависимости от наличия симптомов гипоперфузии и/или застоя → оксигенотерапия через маску или дыхание ППД

22. Синдром слабости синусового узла (СССУ=дсу), клинические проявления, методы обследования для подтверждения диагноза. Тактика ведения пациентов. Показания к ЭКС

Синдром слабости синусового узла (СССУ) — симптомокомплекс, относящийся к дисфунк. син.узла и характеризующийся наличием клинической симптоматики брадикардии.

Клинические проявления. В брадиаритмии выделяют две основные группы симптомов: церебральные и кардиальные. Постоянные и длительно существующие брадиаритмии могут проявляться усталостью, повышенной утомляемостью, вялостью, апатией, снижением умственных способностей. Наиболее ярко проявляются последствия гипоперфузии головного мозга: при острых нарушениях могут возникать внезапные головокружения, спутанность сознания, в более тяжелых случаях — пресинкопальные и синкопальные состояния.

усугублению течения стенокардии, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Нередко наблюдается снижение толерантности к физическим нагрузкам с обычными в этих случаях проявлениями в виде быстрой усталости и одышки.

Методы обслед. Электрокардиография, проведение длительного мониторирования сердечного ритма: мониторирования ЭКГ по Холтеру, которая позволяет проводить наблюдение за ритмом сердца на протяжении 24–48 часов, интермиттирующая запись ЭКГ с помощью портативных регистраторов.\

проведение электрокардиографии с физической нагрузкой для оценки хронотропной функции пациентам с ДСУ.

Лечение на коррекцию острых состояний, которые могут быть обратимыми, и плановое лечение БА.

При острых состояниях это медикаментозная терапия и временная кардиостимуляция сердца. При хронических брадикардиях и нарушениях проводимости — постоянная кардиостимуляция сердца с помощью имплантируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС).

В некоторых случаях синусовые БА обусловлены потенциально обратимыми причинами, такими как острый инфаркт миокарда, предсердные тахиаритмии, электролитные нарушения, гипотиреоз, лекарства, инфекции и метаболические нарушения.

Острое медикаментозное лечение ДСУ

Пациентам с ДСУ с наличием симптоматики или гемодинамически нестабильным состоянием введение Атропина для увеличения частоты синусового ритма(нарушениями при низкой вероятности ишемической болезни сердца Допамин)

Пациентам с персистирующей гемодинамически нестабильной ДСУ, рефрактерной к медикаментозной терапии, установка временного однокамерного или двухкамерного не частотноадаптивного ЭКС*** рекомендовано для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики, пока не будет установлен постоянный ЭКС или устранена брадикардия

Симптомная ДСУ является показанием для постоянной стимуляции, сопровождаемой атриовентрикулярной блокадой, постоянная стимуляция рекомендуется для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики