11. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при болях в правом подреберье в практике врача-терапевта.

- заболевания 12пк, желчевыводящих путей, печени, а также при внеабдоминальных заболеваниях (правосторонней пневмонии, правостороннем пиелонефрите, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, уролитиазе) +боли в правом подреберье.

- Печеночная колика характеризуется острой, схваткообразного характера болью в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купирующейся спазмолитическими препаратами.

Тактика:сбор анамнеза,объектив данные, лаб диаг-ка(КАК,ОАМ,БХ), исслед на H.pylori, инструмент обслед (ФГДС, рентген,колоноскопия,рентген с барием),УЗИ орг брюш полости, ЭКГ, ФЛГ+консульт хирурга.

12. Маркеры цитолитического синдрома. Дифференциальный диагноз заболеваний печени, сопровождающихся синдромом цитолиза

- повреждение клеток печени. Неспецифическая реакция клеток печени на действие повреждающих факторов. В основе цитолитического синдрома лежит изменение проницаемости мембран клеток и их органел, что приводит к выходу составных частей клеток в межклеточное пространство и в кровь. Эти нарушения могут быть обратимыми и необратимыми.

Опорные признаки:

1. В крови: гиперферментемия - АлАТ, АсАТ, ГлДГ, ЛДГ, альдолаза, гипербилирубинемия (преимущественно за счет прямого билирубина), повышение уровня сывороточного железа и витамина В12, гипоальбуминемия, уменьшение содержания факторов свертывания крови: фибриногена, протромбина, акцелерина, проконвертина, антигемофильных глобулинов.

2. Снижение толерантности к алкоголю.

3. Астенический синдром.

4. Диспептический синдром.

5. Нервно-психические расстройства.

6. Геморрагический диатез.

7. Эндокринные нарушения.

8. Кожные нарушения.

9. Отечно-асцитический синдром.

10. Печеночный запах.

Субъективные и объективные клинические симптомы, наблюдающиеся при цитолитическом синдроме, сводятся, по сути, к клиническим признакам печеночно-клеточной недостаточности.

13. Синдром холестаза. Дифференциальная диагностика заболеваний печени, сопровождающихся холестазом. Тактика ведения.

Холестаз представляет собой нарушение синтеза, секреции и оттока желчи. Клинические признаки холестаза – слабость, кожный зуд и в ряде случаев желтуха. Биохимические маркеры холестатического синдрома: - Щелочная фосфатаза (ЩФ); Гаммаглютамилтранспептидаза (ГГТП); -Лейцинаминопептидаза; - 5-нуклеотидаза. Внепеченочный холестаз обусловлен нарушением оттока за счет желчемеханических фак­торов (камень, опухоль). Внутрипеченочный холестаз подразделяется: 1) внутридольковый (или печеночно-канальный); 2) междольковый (или протоковый). Внутридольковый холестаз обусловлен недостаточной секрецией желчи клетками печени или желчными канальцами из-за повреждения клеточных органелл. Междольковый холестаз связан с обструктивно-воспалительным процессом в портальных полях.

Лечение: Консервативная терапия начинается с диеты с ограничением нейтральных жиров и добавлением в рацион жиров растительного происхождения. Это объясняется тем, что всасывание таких жиров происходит без использования желчных кислот. Лекарственная терапия включает назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, гепатопротекторов (адеметионина), цитостатиков (метотрексата). Дополнительно применяется симптоматическая терапия: антигистаминные препараты, витаминотерапия, антиоксиданты. Лечение синдрома холестаза: Диетические рекомендации (нейтр. жиры – при стеаторее не более 40 г/сут, триглицериды со средней длиной цепи – 40 г/сут (кокосовое масло); Витамин А 100000 МЕ в/м 1 р. в месяц; Витамин Е 10 – 50 мг в/м в сутки; Витамин К – 10 мг в/м в сутки (5 – 10 дней); Витамин D2 (эргокальциферол) 100000 МЕ в месяц в/м, Витамин D3 – альфа D3 ТЭВА 1 мкг в сутки; Кальций – 1,5 г per os (карбонат кальция), глюконат Ca в/в капельно 15 мг/кг 7 дней – при сильных болях в костях; Комбинированные препараты (витрум – кальций D, кальций D3 – Никомед);

Лечение кожного зуда: Холестирамин 4 – 16 г в сутки (при достижении эффекта можно снизить дозу) – препарат выбора (эффект наступает минимум через 1 неделю, полный эффект – не менее чем через 2 месяца) Билигнин 5 – 10 г в сутки, активированный уголь 10 – 20 г в сутки; Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) 10 – 15 мг/кг в сутки – кожный зуд ослабевает через несколько месяцев; При рефрактерном зуде: гептрал 800 мг в/в 7-21 день, затем 800 мг * 2р. в день per os, фототерапия, плазмаферез; Индукторы микросомальных ферментов (при неэффективности холестирамина в максимальных дозах): фенобарбитал 30 – 180 мг, зиксорин 300 – 400 мг, рифампицин 300 – 600 мг; Антагонисты опиоидных рецепторов: налоксон 0,4 – 2 мг в/в, налмефен 5 – 80 мг; Ондансетрон (осетрон, зофран) 8 – 16 мг в сутки; Эстрогены, анаболики, ГКС, метронидазол (небольшое число наблюдений);