Bagriy_posobie
.pdfПерикардит может быть проявлением опухолевых поражений (вследствие либо метастазирования, либо первичных опухолей легких, молочной железы, лимфом), а также лучевой терапии, проводимой у онкологических больных.
В развивающихся странах одной из ведущих причин острого перикардита является туберкулез. Темп увеличения распространенности туберкулезного перикардита особенно высок в регионах с высокой частотой сочетания туберкулеза и инфекции ВИЧ.
Случаи развития гнойного перикардита обусловлены бактериальными инфекциями (стафилококковой, стрептококковой и др.).
Другие причины перикардита более редки (грибы, риккетсии, аллергические состояния, уремия и др.).
Клиническая картина и диагностика Критерии диагностики. В соответствии с современными
рекомендациями, диагноз острого перикардита устанавливают при наличии не менее 2 из перечисленных ниже 4 критериев:
1.Характерная боль в грудной клетке.
2.Шум трения перикарда при аускультации сердца.
3.Типичные изменения на ЭКГ.
4.Появление нового или усиление имевшегося ранее выпота в полости перикарда.
Боль в грудной клетке
Остро возникшая боль в грудной клетке, нередко уменьшающаяся в положении сидя с наклоном вперед, считается типичной для острого перикардита.
Реже боль может быть тупой или пульсирующей.
Нередко боль усиливается на вдохе, при кашле, глотании, икоте.
Боль при остром перикардите может быть подобна боли при ИМ, ТЭЛА.
Данные объективного исследования
Для больных с острым перикардитом типичны испуг и тревога, субфебрилитет, тахикардия.
Характерен шум трения перикарда (лучше выслушивается слева от грудины, может быть систолическим или систоло-диастолическим, интермиттирующим, лучше выслушивается в положении больного сидя, с наклоном вперед, либо в коленно-локтевом положении).
При перикардите у больных с СЗСТ, онкологическими поражениями или другими состояниями, могут также присутствовать соответствующие клинические проявления (артриты, сыпь, потливость, снижение массы тела и др.).
Данные ЭКГ
Изменения ЭКГ связаны с воспалением в висцеральном листке перикарда (эпикарде) и тесно прилежащем к нему субэндокардиальном слое миокарда; париетальный листок перикарда электрические сигналы, которые бы улавливались при регистрации ЭКГ, не образует.
311
Изменения могут затрагивать многие отведения ЭКГ, либо представлены лишь в нескольких из них.
Характерная стадийность изменений на ЭКГ отмечается у 60%:
Стадия 1: депрессия интервала PQ, генерализованная элевация сегмента ST – эти изменения весьма специфичны для острого перикардита, однако примерно в 40% случаев они могут отсутствовать.
Стадия 2: нормализация ЭКГ, уплощение зубца Т. Стадия 3: инверсия зубца Т, сегмент ST на изолинии. Стадия 4: нормализация ЭКГ.
Лабораторные данные
Нередко представлены лейкоцитоз, ускорение СОЭ и повышение уровней СРБ (высокие уровни последнего параметра при идиопатическом перикардите могут рассматриваться как критерий риска рецидивирования).
При вовлечении миокарда присутствует повышение кардиоспецифичных биомаркеров – Tn Т или I (в отличие от ИМ, степень этого повышения при миоперикардите не рассматривается как маркер негативного прогноза).
ЭхоКГ – ведущий метод визуализации при остром перикардите.
Примерно у 40% больных с острым перикардитом изменений при ЭхоКГ исследовании не выявляется.
Метод позволяет оценивать наличие и особенности перикардиального выпота (в т.ч. в динамике, на фоне лечения), толщину и эхогенность листков перикарда, устанавливать наличие тампонады и явлений констрикции, оценивать размеры, систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, размеры правых камер сердца.
При недостаточной информативности стандартной трансторакальной ЭхоКГ могут также применяться чреспищеводная, а последние годы – и трехмерная ЭхоКГ.
Дополнительно к эхокардиографии при остром перикардите находит применение МРТ сердца (для оценки утолщения перикарда, объема и особенностей выпота, отека перикарда и миокарда, особенностей структуры и функции правых камер, взаимозависимости ЛЖ и ПЖ).
Лечение
Лечебные подходы представлены в табл. 29.1.
НПВП находят широкое использование при остром перикардите. АСК считается предпочтительной для больных с сопутствующей ИБС.
Альтернативой применению НПВП внутрь может быть внутримышечное или внутривенное использование кеторолака (продолжительностью до 5 дней).
После устранения боли и нормализации уровней СРБ дозу НПВП постепенно снижают до полной отмены.
Прием НПВП примерно в 3,8 раза увеличивает риск язвенных поражений ЖКТ (в сравнении с отсутствием их приема). С учетом этого, широкое распространение получила рекомендация приема НПВП в сочетании с ИПП (омепразолом, пантопразолом и др.).
312
Другие ПЭ НПВП: кровотечения различной локализации, в т.ч. желудочно-кишечные; АГ; острый/хронический интерстициальный нефрит (с развитием ОПП).
Таблица 29.1 Некоторые лечебные подходы при остром и рецидивирующем перикардитах
(адаптировано из Chiabrando J.G. et al., 2020)
|
Препарат |
|
|
Доза |
|
|
Продолжительность |
|
|
|
|
|
|
приема |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Острый перикардит |
|
|
|
|
|
АСК |
|
по 750–1000 мг 3 р/сут |
|
1–2 недели |
|||
|
Ибупрофен |
|
по 600–800 мг 3 р/сут |
|
1–2 недели |
|||
|
Индометацин |
|
по 25–50 мг 3 р/сут |
|
1–2 недели |
|||
|
Кеторолак |
|
в/м или в/в по 30 мг 2–3 р/сут |
|
не >5 дней |
|||
|
Колхицин |
|
по 0,5–1,2 мг/сут на 1–2 приема |
|
3 месяца |
|||
|
|
|
|
Рецидивирующий перикардит |
|
|
|
|
|
АСК |
|
по 750–1000 мг 3 р/сут |
|
недели–месяцы |
|||
|
Ибупрофен |
|
по 600–800 мг 3 р/сут |
|
недели–месяцы |
|||
|
Индометацин |
|
по 25–50 мг 3 р/сут |
|
недели–месяцы |
|||
|
Колхицин |
|
по 0,5–1,2 мг/сут на 1–2 приема |
|
неменее 6 месяцев |
|||
|
Преднизолон |
|
0,2–0,5 мг/кг массы тела/сут |
|
месяцы |
|||
|
Азатиоприн |
|
от 1 до 2–3мг/кг массы тела /сут |
|
месяцы |
|||
|
Метотрексат |
|
10–15 мг/нед |
|
месяцы |
|||
|
Микофенолатмофетил |
|
2000 мг/сут |
|
месяцы |
|||
|
Анакинра |
|
1–2 мг/кг массы тела/сут |
|
месяцы |
|||
|
Рилонацепт |
|
320 мг однократно, затем 160 мг/сут |
|
месяцы |
|||
Колхицин – один из основных препаратов при идиопатическом остром, посттравматическом и постлучевом перикардите. Оказывает противовоспалительные эффекты, блокируя в лейкоцитах (в гранулоцитах, моноцитах) полимеризацию тубулина, тем самым снижая подвижность микротрубочек и образование инфламмасом (полипептидных комплексов, активирующих воспалительный ответ и секрецию провоспалительных цитокинов, в т.ч. интерлейкина-1β и др.).
Благоприятные эффекты колхицина при остром и рецидивирующем перикардите доказаны в ряде серьезных рандомизированных контролируемых исследований (COPE, ICAP и др.).
При остром перикардите используют в добавление к АСК / НПВП. Начинать его прием рекомендуют в более ранние сроки.
Для предотвращения рецидивов перикардита применение колхицина должно быть более продолжительным, чем прием НПВП.
Возможности колхицина в лечении лиц с сочетанием острого перикардита и миокардита пока не ясны.
Наиболее частым ПЭ является желудочно-кишечная непереносимость (приводящая к отмене препарата у 5–8% больных), реже отмечаются нейтропения и гипопластическая анемия. Пациенты в возрасте >70 лет и/или с массой тела <70 кг должны получать препарат в уменьшенной дозе.
313
ГК обычно при остром перикардите рассматриваются как вторая/третья линия лечебной стратегии. Весьма эффективны в уменьшении клинических проявлений острого перикардита, но могут увеличивать риск его рецидивирования (это в бóльшей степени относится к применению более высоких доз).
Обычно ГК используют в случаях недостаточной эффективности и непереносимости НПВП; они также широко применяются при перикардитах, связанных с СЗСТ / системными васкулитами.
Возможные начальные дозы преднизолона 0,2–0,5 мг/кг МТ/сут; после достижения эффекта снижение дозы должно быть очень медленным (перед каждым этапом снижения дозы рекомендуют убедиться в том, что уровни СРБ находятся в пределах нормы).
Лечение острого перикардита, протекающего с вовлечением в воспалительный процесс миокарда:
•госпитализация;
•обычно – умеренные дозы НПВП, возможно – ГК;
•ограничение физической активности не менее 6 месяцев.
Противовирусные препараты могут быть использованы в случае наличия документированной связи острого перикардита с манифестной вирусной инфекцией (преимущественно у лиц с иммуносупрессией, например, ВИЧ).
Лечение гнойных перикардитов
При гнойных перикардитах обязательным является использование соответствующих антимикробных средств (с учетом чувствительности к ним микрофлоры).
Наиболее частыми этиологическими факторами в таких случаях являются
Staphylococcus aureus, однако могут также присутствовать Meningococcus, а
также компоненты нормальной микрофлоры кожи (Propionibacterium acnes), особенно у больных с иммуносупрессией, а также при травмах грудной клетки
иалкоголизме.
Участи больных с гнойным перикардитом для предотвращения организации плеврального выпота и снижения риска развития констрикции используют интраперикардиальное введение фибринолитических препаратов.
Лечение туберкулезного перикардита
Требует использования комбинаций препаратов и длительного лечения. Выбор конкретных лекарственных средств определяется локальными
протоколами по лечению больных с туберкулезом.
Ведение таких больных требует взаимодействия кардиолога и фтизиатра. В лечении используют рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол
(не менее 2 месяцев), затем изониазид и рифампицин (еще 4 месяца).
Цель лечения – эрадикация микобактерий и недопущение развития констриктивного перикардита.
У некоторых больных с туберкулезным перикардитом в качестве компонента лечебной тактики может быть использована перикардэктомия.
314
Физические нагрузки. Для пациентов с острым перикардитом действующие сейчас международные рекомендации предусматривают ограничение физических нагрузок на период не менее 3 месяцев. Полагают, что связанная с физической нагрузкой тахикардия усиливает механическую нагрузку на перикард и способствует поддержанию воспалительного процесса. Считают желательным, чтобы на фоне нагрузок уровень ЧСС в течение 3–6 месяцев не превышал 100 уд/мин.
Прогноз
Прогноз при остром перикардите во многом определяется его этиологией. Наиболее частым осложнением острого перикардита является его
рецидивирование, в части случаев протекающее с возникновением констрикции и тампонады.
При идиопатическом и вирусном перикардите прогноз благоприятный, но им присуща достаточно высокая частота рецидивирования.
В случаях сопутствующего вовлечения в воспалительный процесс миокарда прогноз также считают доброкачественным; улучшение систолической функции ЛЖ обычно отмечают в течение 12 месяцев.
При гнойном перикардите и перикардите у больных с онкологическими поражениями – прогноз серьезный.
29.2. Рецидивирующий перикардит
После перенесенного эпизода острого перикардита (особенно если не проводилось лечение колхицином) спустя 4–6 недель бессимптомного периода до 30% больных демонстрируют развитие рецидивов. Среди больных с рецидивом перикардита до 50% возможно повторение его рецидивов.
Рецидивы перикардита во многих случаях обусловлены иммунным
воспалением.
Факторы повышенного риска рецидивов включают женский пол и перенесенные ранее рецидивы перикардита.
Клиническая картина рецидива соответствует клинической картине острого перикардита.
Лечение
Во многих случаях в основе речения рецидивирующего перикардита является применение колхицина (имеются данные мета-анализа 5 контролируемых клинических исследований, где отмечено значительное снижение частоты рецидивов при его применении).
Достаточно хороший эффект может быть получен от использования низких/умеренных доз ГК (0,2–0,5 мг/кг массы тела), однако при этом у части больных может формироваться стероидная зависимость (с развитием очередного рецидива при снижении дозировки ГК – из-за риска рецидива снижение дозы должно быть очень медленным).
315
Для уменьшения стероидной зависимости и более безопасного снижения дозы ГК могут применяться азатиоприн, MTX, микофенолатмофетил.
В лечении рецидивирующего перикардита в последние годы начали применять ГИБП, воздействующие на систему IL-1 – так называемая «таргетная терапия»; дороговизна этих подходов ограничивает их применение.
Рекомбинантный антагонист рецепторов IL-1 (Анакинра) показал уменьшение риска рецидивов перикардита у больных, резистентных к применению колхицина и у стероид-зависимых больных.
Рилонацепт – рекомбинантный ингибитор-ловушка Il-1α и Il-1β. Канакинумаб – моноклональное антитело, связывающее Il-1β.
Для рефрактерных (несмотря на проводимую оптимальную медикаментозную терапию) случаев рецидивирующего перикардита (например, с тяжелым болевым синдромом) резервируется перикардэктомия.
29.3. Осложнения острого и рецидивирующего перикардита
Экссудативный перикардит и тампонада
Значительное количество жидкости в полости перикарда может выявляться у 50–65% больных с острым перикардитом, в части случаев может развиваться тампонада сердца.
При перикардитах, ассоциированных с опухолевыми поражениями, туберкулезом, гипотиреозом – объем накапливаемой в полости перикарда жидкости обычно больше, чем при другой этиологии перикардитов; риск возникновения тампонады сердца у этих лиц также более высокий.
Тампонада сердца – это угрожающее жизни и требующее ургентной помощи состояние, при котором вследствие скопления жидкости в полости перикарда развивается сдавление полостей сердца, нарушение их наполнения и снижение сердечного выброса, что приводит к возникновению нарушений гемодинамики (гипотонии).
Формирование тампонады возможно как при остром, так и при рецидивирующем перикардите.
Клинические проявления
При объективном исследовании могут выявляться признаки, обозначаемые как «триада Бека» («Beck’s triad») – гипотония, расширение яремных вен и
приглушенность тонов сердца.
Обычно имеется тахикардия.
Специфичным считают выявление парадоксального пульса. Он характеризуется значительным снижением амплитуды пульсовой волны (снижением наполнения пульса; а также уменьшением САД на ≥10 мм рт.ст.) во время вдоха.
Шум трения перикарда обычно не выслушивается вследствие наличия значительного количества жидкости в полости перикарда.
На ЭКГ могут выявляться:
• снижение амплитуды комплекса QRS;
316
• электрическая альтернация комплекса QRS.
ЭхоКГ данные:
•в норме сепарация листков перикарда отсутствует или не превышает
4 мм;
•основной признак выпота в полости перикарда – наличие эхонегативного (эхо-свободного) пространства с сепарацией листков
перикарда.
По толщине слоя и распределению эхо-свободного пространства можно полуколичественно оценивать степень выраженности выпота:
•по толщине слоя: <1 см – небольшое количество; 1–2 см – умеренное количество; >2 см – значительное количество;
•по толщине и распределению: сепарация только по задней стенке ЛЖ ≤1 см – выпот небольшой (до 100 мл); такая же толщина сепарации (≤1 см), но выпот полностью окружает сердце – умеренное количество (до 500 мл); выпот полностью окружает сердце с наименьшей толщиной 1 см – большое количество выпота (>500 мл).
ЭхоКГ-сложности:
•поскольку нисходящая аорта располагается экстраперикардиально, накопление жидкости между ней и сердцем при оценке в позиции по длинной оси может ошибочно трактоваться не как плевральный, но как перикардиальный выпот;
•дифференциальная диагностика перикардиального выпота и эпикардиального жира (последний, в отличие от выпота, ярче, чем миокард, и движется конкордантно со стенками сердца).
ЭхоКГ позволяет оценивать не только объем жидкости в полости перикарда, но и некоторые ее характеристики (наличие в ней тромбов, адгезий, фибрина и др.). Однако подобные особенности значительно лучше визуализируются при использовании МРТ или МСКТ в кардиологических
режимах.
При тампонаде сердца наряду с наличием выпота определяются:
•дилатация нижней полой вены и печеночных вен;
•уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров ЛЖ (его диастолический коллапс);
•диастолическая инвагинация (вдавливание, спадение) стенок правых отделов сердца;
•диастолическая инвагинация ПП в течение >1/3 систолы желудочков;
•уменьшение транс-митрального (на >30%) и/или транстрикуспидального (на >40%) потока на вдохе.
Прогноз
Прогноз при экссудативном перикардите вариабелен и зависит от его этиологии и степени выраженности гемодинамических нарушений.
317
При идиопатическом перикардите прогноз лучше, чем при перикардите, связанном с бактериальными инфекциями, туберкулезом, онкологическими поражениями и СЗСТ.
Развитие тампонады сердца угрожает жизни и требует ургентной помощи.
Лечение
При тампонаде сердца лечение включает дренирование полости перикарда под ЭхоКГ контролем.
Выполнение хирургического дренирования с созданием окна между полостью перикарда и плевральной полостью резервируется для случаев:
•гемоперикарда;
•неэффективности дренирования с помощью иглы;
•риска рецидивирования накопления значительного количества жидкости в полости перикарда и возобновления тампонады.
Убольных с тампонадой сердца не рекомендуется применять механическую вентиляцию легких с повышенным давлением в воздухоносных путях.
Констриктивный перикардит
Этиология, патогенез и эпидемиология
При констриктивном перикардите ригидный, нерастяжимый перикард
препятствует расширению и наполнению камер сердца. Констриктивный перикардит – классический пример СН с нарушенной диастолической функцией ЛЖ.
Констриктивный перикардит может как развиваться у лиц, ранее не имевших экссудативного перикардита, так и являться следствием организации перикардиального экссудата.
У мужчин риск развития констриктивного перикардита выше по сравнению с женщинами.
Ведущей причиной развития констриктиного перикардита в развивающихся странах мира является туберкулез (у 20-30% больных с туберкулезным перикардитом развиваются явления констрикции).
Другие причины констриктивного перикардита преобладают в развитых странах: идиопатический и вирусные перикардиты, последствия
ятрогенных и травматических повреждений перикарда, облучение, СЗСТ и опухоли.
Диагностика
Обычно этот диагноз устанавливается при ЭхоКГ с допплерографией у лиц с анамнестическими и клиническими особенностями, которые делают вероятным наличие констриктивного перикардита.
Клинические проявления неспецифичны и включают слабость, снижение переносимости нагрузки, одышку, уменьшение аппетита и массы тела.
При объективном исследовании могут выявляться признаки правожелудочковой СН (гепатомегалия, отеки, асцит).
318
Югулярное венозное давление повышено и на вдохе парадоксально еще возрастает (признак Куссмауля); на графике югулярного венозного пульса выражены отрицательные волны «X» и «Y».
Может отмечаться парадоксальный пульс (со снижением наполнения пульса на вдохе).
Патогномоничные ЭКГ-признаки отсутствуют.
Могут определяться высокие уровни СОЭ и СРБ, что рассматривается как критерий прогнозирования эффективности противовоспалительной терапии.
Уровни аминотерминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT pro-BNP) при СН на фоне констриктивного перикардита повышены в меньшей степени, чем при другой ее этиологии, что может использоваться при дифференциальной диагностике.
В 25–30% случаев при рентгенологическом исследовании ОГК удается выявить кальцификаты в перикарде.
При проведенииЭхоКГ определяется:
•в 30–40% случаев – выпот в полости перикарда;
•псевдо-нормальный или рестриктивный тип наполнения ЛЖ с преобладанием раннего пика транс-митрального кровотока над предсердным пиком (Е/А >1, время замедления потока <150 мс);
•уменьшение транс-митрального (на >30%) и/или транстрикуспидального (на >40%) потока на вдохе;
•смещение МЖП в сторону ЛЖ на выдохе;
•дилатация нижней полой вены и печеночных вен;
•диастолическая реверсия кровотока в печеночных венах на выдохе;
•ранний спад скорости регургитации на клапане легочной артерии;
•при тканевой допплерографии – высокие уровни скоростей e' кольца МК (>8 см/с).
Вслучаях недостаточной информативности ЭхоКГ (например, у больных, получавших лучевую терапию), важную роль в диагностике отводят МРТ сердца (могут выявляться утолщение и увеличение выраженности контрастирования перикарда, изменения формы ПЖ, подвижности МЖП).
МСКТ сердца имеет более высокую в сравнении с рентгеновским исследованием чувствительность в выявлении кальцификатов перикарда и выпота в его полости. Этот метод весьма ценен при планировании особенностей перикардэктомии.
Если все перечисленные неинвазивные диагностические методы не позволяют уточнить наличие констриктивного перикардита, может использоваться катетеризация сердца с инвазивной оценкой интракардиальной гемодинамики.
Лечение
При наличии лабораторных и инструментальных признаков активного воспаления может быть показано назначение противовоспалительного лечения (НПВП, ГК).
319
У больных с признаками перегрузки объемом и симптомами правожелудочковой недостаточности целесообразно осторожное применение диуретиков.
При тахикардии в покое возможно назначение β-АБ, ивабрадина.
В хронических ситуациях, при сохранении клинических проявлений ХСН ФК III-IV несмотря на проводимое медикаментозное лечение может быть показана радикальная перикардэктомия. Важно, что у больных с небольшой выраженностью клинических проявлений, а также при значительном снижении ФВ ЛЖ польза от этого вмешательства сомнительна.
Постлучевые перикардиты (которым обычно сопутствует пост-лучевая КМП с симптомами ХСН) обычно протекают как экссудативные, с возможной констрикцией. Перикардэктомия таким больным не показана, лечение обычно соответствует тому, которое используется при ХСН.
Прогноз
При отсутствии лечения прогноз констриктивного перикардита неблагоприятный.
Факторы особенно высокого риска: лучевая терапия в анамнезе, снижение функции почек, низкий уровень ФВ ЛЖ, повышение систолического давления в легочной артерии, возраст.
Экссудативно-констриктивный перикардит
Экссудативно-констриктивный перикардит – клинический синдром, при котором имеется сочетание констриктивного поражения висцерального листка перикарда с наличием выпота в полости перикарда.
При этом синдроме развитие тампонады сердца (например, у лиц с рубцово-измененным и ригидным висцеральным и париетальным перикардом) можно ожидать при накоплении даже небольшого количества перикардиального выпота.
Более часто экссудативно-констриктивный перикардит ассоциирован с туберкулезом, гемоперикардом, гнойным перикардитом (связанным с
Propionibacterium, Staphylococci и Streptococci).
Диагностика базируется на данных ЭхоКГ (отсутствие улучшения диастолической функции ЛЖ после эвакуации жидкости из полости перикарда).
При неэффективности противовоспалительного лечения может быть показано выполнение висцеральной перикардэктомии, однако ее выполнение у таких больных ассоциировано с достаточно высокой частотой осложнений.
320