Bagriy_posobie
.pdfбез предварительного применения парентерального антикоагулянта, а дабигатран можно назначать больным, которые уже получали лечение парентеральным антикоагулянтом на протяжении 5–10 дней.
Больным с острым эпизодом ТЭЛА при наличии противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии может быть рекомендована установка фильтра в нижнюю полую вену (кава-фильтра).
После перенесенного эпизода ТЭЛА больным обычно показана длительная антикоагулянтная терапия, если факторы риска развития ТЭЛА носили транзиторный характер (например, хирургическое вмешательство, травма, прием гормональных препаратов и др.) Если же эпизод ТЭЛА был «неспровоцированным» (при котором факторы риска не были выявлены), необходимо рассмотреть более длительный, возможно неопределенно долгий, прием антикоагулянтов. Неопределенно долгое применение антикоагулянтной терапии также показано пациентам, перенесшим повторные эпизоды ТЭЛА или при наличии сохраняющихся факторов риска их развития. При этом ежегодно необходимо переоценивать соотношение между потенциальной пользой такой терапии и возможным риском кровоточивости.
30.4. Расслоение аорты
Расслоение аорты – угрожающее жизни состояние, один из вариантов острого аортального синдрома, характеризующеесяся надрывом или изъязвлением стенки аорты с проникновением крови из просвета аорты в медию с ее разрушением, сепарацией слоев стенки и формированием истинного и ложного просветов.
Расслоение аорты встречается преимущественно у мужчин, с частотой – 6 случаев на 100000 в год.
Классификация расслоения по Stanford:
тип А – расслоение восходящей аорты с возможным вовлечением дуги или нисходящего отдела аорты;
тип В – расслоение только нисходящей аорты (ниже дуги).
Вовлечение в процесс восходящей аорты сопряжено с высоким риском раннего разрыва аорты и смерти от тампонады сердца, расслоения только нисходящей части аорты связаны с намного меньшей степенью риска.
Факторы риска: АГ (у 75%), поражение АК (атеросклероз, синдром Марфана, двухстворчатый АК), курение, возраст, кардиохирургические вмешательства, травмы грудной клетки.
Клинические проявления
Наиболее распространенным симптомом расслоения аорты является сильная боль, возникающая в 80% случаев. Типичная локализация боли – за грудиной или между лопатками. В зависимости от локализации расслоения аорты она может появляться в шее, горле, спине, животе или нижних конечностях, в ряде случаев может мигрировать. Боль возникает внезапно, носит раздирающий, разрывающий характер.
331
Расслоение аорты типа А в 40–75% случаев приводит к развитию АН. Менее частые клинические проявления расслоения аорты включают в себя ОСН, тампонаду сердца, синкопе, инсульт, ишемию или ИМ, плевральный выпот, кому, мезентериальную ишемию, ОПП.
В большинстве случаев при расслоении аорты типа В у больных наблюдается гипертензия, в то время как при типе А может возникать гипотензия вследствие разрыва в перикард (тампонада сердца) или тяжелой аортальной регургитации.
Диагностика Шаг 1 – оценить вероятность расслоения аорты:
•Анамнез (синдром Марфана, случаи расслоения аорты в семейном анамнезе, двухстворчатый АК, аневризма аорты, кардиохирургические вмешательства, травмы грудной клетки).
•Характер боли в груди, спине, животе (острое начало, очень сильная, «разрывающая»).
•Объективные данные (дефицит пульса, большая разница САД,
локальный неврологический дефицит, диастолический шум, гипотензия, шок).
Шаг 2 – провести инструментальные и лабораторные исследования:
•Если больной гемодинамически нестабилен (гипотензия, шок, стенокардия, ОЛ) – срочно выполнитьЭхоКГ, МСКТ.
•Если больной стабилен – рекомендована оценка биомаркеров (Tn, D-димер, прокальцитонин), рентгенография ОГК, ЭхоКГ, УЗИ, затем – МСКТ, КТ-ангиография, МРТ (возможно – неоднократно).
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение при типе А – важный, но не ведущий подход, при неосложненном типе В – основной.
Основная цель – остановить прогрессирование расслоения аорты и уменьшить риск ее разрыва. Для этого необходимо быстрое(!) снижение механической нагрузки на пораженный сегмент стенки аорты путем снижения АД и сократимости миокарда. β-АБ являются препаратами выбора для достижения этой цели. Рекомендовано в/в введение пропранолола, метопролола или эсмолола. При необходимости дополнительно возможно в/в введение нефедипина, эналаприлата, нитрата, НН. Данные мероприятия должны обеспечить снижение САД в течение 10–20 мин до 100–120 мм рт.ст, ЧСС – до ≤60. С целью обезболивания рекомендованы в/в опиаты (морфин). При развитии рефрактерной гипотензии рекомендуют в/в инфузию растворов, вазопрессоров (норадреналин).
При хронических ситуациях (тип В) рекомендовано:
•коррекция АГ (β-АБ, БКК, иАПФ/сартан, α-АБ);
•при атеросклеротическом поражении аорты – статин (в т.ч. после протезирования аорты), снижает риск сердечно-сосудистой смерти в 3 раза;
332
•отказ от курения;
•у больных с синдромом Марфана необходимо рассмотреть назначение β-АБ, иАПФ / сартана с целью снижения темпа дилатации аорты.
Хирургическое лечение
При остром расслоении аорты типа А летальность без операции составляет 50% в течение первых 48 часов. Госпитальная (периоперационная) смертность составляет 25%. Хирургическое лечение снижает 1-месячную летальность с 90% до 30%, поэтому все пациенты с расслоением аорты типа А должны лечиться хирургически. Основной метод лечения – протезирование аорты. Как правило, сочетается с хирургическим лечением АН путем протезирования АК либо проведением клапансберегающего вмешательства на корне аорты (при неизмененном АК).
С 2003 г. в лечении расслоения аорты применяются малоинвазивные вмешательства: эндоваскулярное протезирование грудной аорты – TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair), брюшной аорты – EVAR. Принцип вмешательства заключается в исключении области поражения аорты (аневризма, расслоение, ложный просвет) из циркуляции посредством имплантации покрытого мембраной стента-шунта в обход зоны поражения для предупреждения ее дальнейшей дилатации и разрыва. При расслоении аорты типа А обычно используют гибридный подход: частичное протезирование аорты в сочетании с эндоваскулярным лечением.
Течение расслоения аорты типа В часто неосложненное, поэтому в отсутствие признаков разрыва аорты, гипотензии, неврологического дефицита, ОПП, рефрактерной боли, признаков быстрой прогрессии заболевания состояние больного можно стабилизировать только медикаментозно. Контролировать болевой синдром и АД необходимо под тщательным контролем МСКТ. При осложненном течении расслоения аорты типа В рекомендовано эндоваскулярное вмешательство – TEVAR / EVAR.
30.5. Сердечно-легочная реанимация
Внезапная остановка кровообращения (ВОК) – одна из ведущих причин смертности во всем мире.
Квнезапной остановке кровообращения приводят:
•аритмии, сопровождающиеся отсутствием сердечного выброса (ФЖ, ЖТ без пульса);
•асистолия;
•электромеханическая диссоциация (электрическая активность сердца без пульса).
Эпидемиология. В РФ смертность от ВОК составляет около 250000– 300000 чел/год. В США частота ВОК наивысшая (54,6%) по сравнению с Европой (35,0%), Азией (28,3%) и Австралией (44,0%). Треть от всех больных, у которых развился ИМ, умирают до прибытия в стационар; большинство из
333
них – в течение часа от развития острых симптомов. У большинства из них к моменту развития смерти регистрируют ФЖ или ЖТ без пульса.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР). Основные принципы.
ВОК необходимо диагностировать не более чем в течение 10 сек по следующим признакам:
•отсутствие сознания;
•отсутствие пульса на сонной артерии;
•отсутствие дыхания (или агональное дыхание, отдельные вздохи).
Необходимо всегда фиксировать (документировать) время начала и окончания реанимационных мероприятий!
СЛР не проводится при признаках биологической смерти, состоянии клинической смерти на фоне тяжелых прогрессирующих неизлечимых заболеваний, неизлечимых последствий тяжелых травм, несовместимых с жизнью.
Реанимационные мероприятия прекращают при их неэффективности в течение как минимум 30 мин.
Стадии реанимационных мероприятий:
1.Стадия элементарного поддержания жизни – базовые реанимационные мероприятия (БРМ) по поддержанию жизнедеятельности организма (последовательность САВ):
С (circulation) – искусственное поддержание кровообращения (непрямой массаж сердца);
А (airway control) – восстановление и контроль проходимости дыхательных путей;
В (breathing) – ИВЛ пострадавшего.
2.Стадия дальнейшего поддержания жизни – расширенные реанимационные мероприятия по восстановлению самостоятельного кровообращения и стабилизации деятельности сердечно-легочной системы, включающие базовые реанимационные мероприятия:
D (drugs and fluids) – медикаментозную терапию;
E (electrocardiography) – ЭКГ;
F (fibrillation treatment) – электро-импульсную терапию.
3.Стадия длительного поддержания жизни – пролонгированные мероприятия по сохранению и поддержанию адекватной функции мозга и других жизненно важных органов, включающие:
G (gauging) – установление причины клинической смерти, определение прогноза;
H (human mentation) – мероприятия, направленные на восстановление функций мозга и человеческого мышления (церебральная реанимация);
I (intensive care) – интенсивная терапия постреанимационной болезни.
Алгоритм выполнения СЛР:
1. Констатировать признаки ВОК. Позвать на помощь (СЛР – тяжелая физическая нагрузка, самостоятельно выполнять непрямой массаж сердца более
334
2 мин физически сложно!). Отметить время начала реанимационных мероприятий. Поиск дефибриллятора. Вызов скорой медицинской помощи. Все данные мероприятия должны проводиться очень быстро (не более 10 сек), после чего необходимо приступить к непрямому массажу сердца.
2. Проводить непрямой массаж сердца. Непрямой массаж сердца проводится с частотой компрессии грудной клетки не менее 100/мин (100– 120 / мин). Глубина компрессии грудной клетки должна составлять не менее 5 см (но не более 6 см). Грудная клетка должна полностью расправляться после каждой компрессии. Интервалы между компрессиями грудной клетки должны быть минимальными. Непрямой массаж сердца следует проводить только на жесткой горизонтальной поверхности.
Методика непрямого массажа сердца
•встать на колени сбоку от пострадавшего;
•расположить основание одной ладони на центре грудной клетки пострадавшего (на 2–3 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка грудины);
•расположить основание другой ладони поверх первой;
•сомкнуть пальцы рук в замок, выгнуть руки в локтевых суставах;
•расположить корпус тела вертикально над грудной клеткой больного и надавить на глубину как минимум 5 см, но не более 6 см;
•обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии;
•необходимо выполнить 30 компрессий, после чего обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной прием Сафара).
3.Обеспечить проходимость дыхательных путей. Тройной прием Сафара включает в себя запрокидывание головы (одну руку положить на лоб, другую под шею, давить ладонью на лоб до максимального запрокидывания), выдвижение нижней челюсти вперед (пальцы обеих рук подводят под углы нижней челюсти и выдвигают ее вперед, стремясь сопоставить зубы в одной плоскости) и открытия рта большими пальцами руки. После чего необходимо приступить к ИВЛ («изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в трахеостому»).
4.ПроводитьИВЛ методом «изо рта в рот»:
•зажать крылья носа большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу, затем открыть рот, подтягивая подбородок;
•сделать нормальный вдох и плотно охватить своими губами рот больного;
•произвести равномерный вдох в течение 1 сек.;
•вдох должен сопровождаться видимым подъемом грудной клетки;
•необходимо избегать чрезмерной вентиляции легких;
•сделать второй вдох (всего два вдоха!), продолжительность которых не должна превышать 5–10 сек!).
5.Далее продолжать компрессии грудной клетки в сочетании с ИВЛ с рекомендованным соотношением «компрессии-вдохи» 30:2.
335
C целью повышения эффективности ИВЛ и ее гигиенической безопасности могут быть использованы: пленка-клапан для СЛР, карманная реанимационная маска с клапаном, пластиковая маска с клапаном, воздуховод; мешок Амбу.
Если реанимационные мероприятия осуществляет 1 человек (особенно без медицинского образования и при отсутствии навыка проведения реанимационных мероприятий), проводится только непрямой массаж сердца.
Если СЛР осуществляется двумя реаниматорами, один из них выполняет непрямой массаж сердца, другой – ИВЛ. Реаниматор, выполняющий компрессии грудной клетки, громко считает их количество и отдает команду второму спасателю на выполнение 2 вдохов. Спасатели должны меняться местами каждые 2 мин.
Выполнение СЛР в команде позволяет выполнять несколько действий одновременно: один спасатель вызывает бригаду скорой медицинской помощи, второй начинает непрямой массаж сердца, третий выполняет ИВЛ, четвертый выполняет дефибрилляцию.
Продолжительность цикла СЛР – 2 мин (5 циклов «компрессий–вдохов» в соотношении 30:2).
Расширенные реанимационные мероприятия (РРМ)
Алгоритм реанимационных мероприятий, техника непрямого массажа сердца и ИВЛ остаются такими же. При проведении PPM необходимо проверить пульс на магистральных артериях, что не должно занимать более 10 сек. Подключить больного к кардиомонитору для оценки ритма. Если реаниматоров несколько, то необходимо сразу же выделить лидера, который будет руководить работой команды. РРМ различаются в зависимости от исходного ритма, определяемого по кардиомонитору (ФЖ/ЖТ без пульса или асистолия / элетромеханическая диссоциация).
Поддержание проходимости дыхательных путей на этапе расширенной СЛР может быть обеспечено: интубацией трахеи, ларингеальной маской, ларингеальной трубкой, применением трахеально-пищеводных воздуховодов, трахеоили коникотомией. Также ИВЛ может осуществляться посредством мешка Амбу или с помощью любого иного аппарата.
СЛР при выявлении ФЖ/ЖТ без пульса Дефибрилляция должна быть проведена как можно быстро от начала
ФЖ/ЖТ без пульса. Если реаниматор становится свидетелем остановки сердца в медицинском учреждении или в ином месте, где имеется дефибриллятор, начинать СЛР нужно с непрямого массажа сердца и при первой возможности воспользоваться дефибриллятором.
При наличии второго спасателя во время подготовки дефибриллятора к работе одним реаниматором, второму следует продолжать непрямой массаж сердца. Необходимо максимально сократить перерывы между компрессиями грудной клетки до и после подачи разряда. Параллельно реанимационным мероприятиям необходимо обеспечить в/в доступ.
336
Разряд 1. Как только появляется дефибриллятор и на мониторе выявляется ФЖ/ЖТ без пульса, необходимо как можно быстро нанести первый разряд. В случае неэффективной дефибрилляции, необходимо продолжить СЛР в полном объеме в течение 2 мин.
Разряд 2. Затем проверить ритм (на мониторе). При наличии ФЖ/ЖТ без пульса необходимо нанести повторный разряд, и без пауз продолжить СЛР в течение 2 мин.
Разряд 3. Если снова выявляется ФЖ или ЖТ без пульса – нанести третий разряд, и без пауз продолжить СЛР в течение 2 мин, во время которой необходимо ввести 1 мг адреналина в/в (вводить каждые 3–5 мин на протяжении всей СЛР до восстановления спонтанного кровообращения) и
300мг амиодарона в/в (если нет амиодарона, можно использовать лидокаин). Разряд 4. Если снова выявляется ФЖ/ЖТ без пульса – нанести четвертый
разряд, и без пауз продолжить СЛР в течение 2 мин. После чего проверить ритм по монитору, затрачивая на это минимальное время.
Разряд 5. Если снова по данным кардиомонитора выявляется ФЖ/ЖТ без пульса – нанести пятый разряд, и без пауз продолжить СЛР 30:2 в течение 2 мин, во время которой необходимо ввести 1 мг адреналина в/в и 150 мг амиодарона в/в и т. д. (оценка ритма, разряд, СЛР).
При выявлении на мониторе организованного ритма сердца или признаков восстановления спонтанного кровообращения (движения, нормальное дыхание, кашель) необходимо попытаться пальпировать пульс на магистральной артерии. При наличии пульса начать лечение постреанимационного периода. При отсутствии пульса (электромеханическая диссоциация) или сомнении в его наличии продолжить СЛР по протоколу СЛР при асистолии / электромеханической диссоциации.
СЛР при асистолии/электромеханической диссоциации
Мероприятия СЛР:
1.Начать СЛР 30:2 и ввести 1 мг адреналина в/в.
2.Продолжить СЛР в течение 2 мин.
3.После 2 мин СЛР проверить ритм по кардиомонитору.
4.При выявлении асистолии продолжить СЛР, вводить в/в адреналин по
1мг каждые 3–5 мин.
5.При выявлении по монитору организованного ритма сердца или признаков восстановления спонтанного кровообращения (движения, нормальное дыхание, кашель) попытаться пальпировать пульс на магистральной артерии. При наличии пульса начать лечение по алгоритму постреанимационного периода. При отсутствии пульса либо сомнении в его наличии продолжить СЛР 30:2.
6.При развитии ФЖ/ЖТ без пульса – выполнять СРЛ при выявлении ФЖ/ЖТ без пульса.
337
Наиболее частые ошибки при выполнении СЛР:
1.Затягивание начала СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.
2.Неправильная техника проведения закрытого массажа сердца (недостаточная частота (<100/мин) и глубина (<5 см) компрессий, неправильное расположение рук и плеч реаниматора, неполное отпускание грудной клетки после компрессии, перерывы в компрессиях грудной клетки, несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдохами
30:2).
3.Начало реанимационных мероприятий с ИВЛ.
4.Неправильная техника ИВЛ (не обеспечена проходимость дыхательных путей, герметичность дыхательного контура и др.).
5.Позднее введение адреналина или интервалы при его введении превышают 5 мин.
6.Задержка с проведением дефибрилляции, неправильно выбранная энергия разряда, оценка ритма сразу после нанесения разряда без предварительных компрессий грудной клетки и ИВЛ.
7.Несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдохами 30:2.
8.Отсутствие учета проводимых мероприятий, времени.
9.Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.
10.Ослабление контроля над пациентом после восстановления сердечной деятельности.
338
Глава 31
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПАНДЕМИЯ COVID-19
Пациенты с факторами сердечно-сосудистого риска (имеющие уровень этого риска высокий и очень высокий), а также больные с ССЗ представляют собой уязвимую группу в период пандемии COVID-19.
У них повышен риск развития тяжелых форм этой инфекции; выше смертность в сравнении с исходно здоровыми лицами.
Среди больных с COVID-19 в целом наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являются АГ (˃50%), ожирение (˃40%), СД (˃ 30%), ИБС (11%). Частота этих состояний выше среди госпитализированных больных с COVID-19; она еще более высока среди требующих реанимационной помощи.
Возможные сердечно-сосудистые проявления при инфекции COVID-19
Эта инфекция может приводить к прямому повреждению миокарда. При аутопсии в миокарде выявляются участки воспалительной инфильтрации, содержащие мононуклеары. В крови больных COVID-19 может определяться повышение уровней кардиальных биомаркеров (в т.ч. ТП). Эти проявления могут отражать как COVID-19-индуцированный миокардит, так и связанную с COVID-19 ишемизацию миокарда.
Тяжелое течение COVID-19 ассоциировано с повышением риска развития аритмий (возможно, вследствие связанного с этой инфекцией миокардита).
Инфекция COVID-19, обусловливая состояния гиперкоагуляции и системного воспаления, (которые могут достаточно длительно персистировать), существенно увеличивают исходно имеющийся у больного уровень сердечнососудистого риска (включая как непосредственный риск, так и отдаленный).
В особенности увеличивается риск ОКС/ИМ, ТЭЛА, ишемических инсультов.
У пациентов с COVID-19 нередко регистрируются дислипидемия и гипергликемия (обусловленные, по крайней мере, отчасти, приемом лекарственных препаратов), которые дополнительно повышают сердечнососудистый риск.
Патофизиология
Инфекция COVID-19 вызывается новым бета-коронавирусом (РНК-вирус), обозначаемым как SARS-CoV-2. Вирусные частицы несут на своей поверхности шиповидные (spike) гликопротеиновые структуры, облегчающие связывание их с рецепторами АПФ-2 на поверхности клеток-мишеней (респираторного эпителия, эпителия альвеол, энтероцитов тонкого кишечника, эндотелия артерий и вен и др.).
АПФ-2 – многофункциональный протеин, являющийся компонентом РААС. Его физиологическая роль состоит в ферментном преобразовании ангиотензина II в ангиотензин (1–7) и ангиотензина I в ангиотензин (1–9), которые считаются кардиопротекторными протеинами. При инфекции COVID-19 АПФ-2 является рецептором коронавируса. Применение иАПФ или
339
сартанов в практике лечения различных внутренних болезней не увеличивает вероятность более тяжелого течения инфекции COVID-19; тактика их применения в период пандемии – такая же, какой была и раньше.
Внутри клеток-мишеней РНК вирусного генома претерпевает репликацию; в цитоплазме образуются пузырьки, содержащие вновь образованные вирионы; при их слиянии с клеточной мембраной новые вирусные частицы высвобождаются (в случае альвеолярного эпителия) – в выдыхаемый воздух.
SARS-CoV-2 – высоковирулентная инфекция с образованием значительных концентраций вируса в жидкостях пораженных пациентов (в 1 мл мокроты содержится более 1 миллиарда РНК-копий) и способностью длительно сохранять жизнеспособность на различных поверхностях. Вирусные частицы лучше сохраняются на поверхностях из пластика и нержавеющей стали (где их жизнеспособность сохраняется до 72 час), несколько меньше – на картоне, бумаге, стекле, ткани и дереве.
Передача инфекции осуществляется через респираторный аэрозоль, а также при прямых или непрямых (через загрязненные поверхности) контактах.
Инкубационный период составляет обычно 3–7 дней (размах 2–14 дней). В этом латентном периоде инфицированные лица контагиозны.
Вкрови вирус SARS-CoV-2 при исследовании с помощью ПЦРс обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ) – reverse transcriptase polymerase chain reaction – RT-
PCR) может начинать выявляться за 1–2 дня до того, как появляются респираторные проявления инфекции.
Вболее легких случаях результат ПЦР-ОТ становится отрицательным раньше – примерно через 10 дней от начала, в более тяжелых случаях – позднее
–через 17–24 дня (максимально – до 37 дней).
Инфекция COVID-19 может оказывать многообразные неблагоприятные эффекты на сердечно-сосудистую систему. Системное воспаление, гиперактивация иммунной системы с формированием «цитокинового шторма», эндотелиальная дисфункция и дестабилизация атеросклеротических бляшек, протромботические процессы могут лежать в основе таких СОVID-19- ассоциированных поражений, как фульминантный миокардит, ОКС/ИМ, жизнеопасные нарушения ритма и сердечно-сосудистая смерть.
Меры индивидуальной и коллективной защиты в период пандемии
COVID-19
Соблюдение этих мер как медицинскими работниками, так и населением является крайне важным для уменьшения риска инфицирования и преодоления роста пандемии, перевода ее в фазы плато и последующего снижения; это необходимо разъяснять как коллегам, так обучающимся, больным и членам их семей.
Стандартные методы защиты: гигиена рук, респираторная гигиена, ношение масок и перчаток, социальное дистанцирование, сведение к минимуму общественных и семейных контактов и др.
340