Bagriy_posobie
.pdfРекомендуется максимально уменьшить количество визитов больных к врачу, шире использовать для этого возможности дистанционных средств общения (телефон, скайп, электронная почта и др.).
Рекомендации по этапам надевания и снятия защитной одежды для медицинского персонала, работающего с больными COVID-19 (ESC, 2020).
Надевание защитной одежды:
1)надеть рабочую одежду (например, хирургический костюм) и обувь;
2)обработать руки;
3)надеть одноразовую или обработанную хирургическую шапочку;
4)надеть защитную медицинскую маску – N95 (задерживает аэрозольные частицы диаметром >0,3 мн), а для работы в более опасных ситуациях, например при проведении КАГ, – FFP2 (также >0,3 мн), но более плотно прилегает к лицу) или FFP3 (>0,023 мн) или респиратор PAPR; для сравнения: обычная хирургическая маска голубого цвета задерживает только аэрозоли диаметром >2 мн);
5)надеть первую (внутреннюю) пару резиновых перчаток;
6)надеть защитную одежду с капюшоном (комбинезон) и очки;
7)надеть вторую (внешнюю) пару резиновых перчаток;
8)надевание защитной одежды завершено.
Снятие защитной одежды:
1)снять внешнюю пару резиновых перчаток и вместо них надеть новую чистую пару, обработать руки;
2)снять защитную одежду с капюшоном и внешнюю пару перчаток,
обработать руки;
3)снять очки, обработать руки;
4)снять маску, обработать руки;
5)снять шапочку, обработать руки;
6)снять внутреннюю пару резиновых перчаток, обработать руки;
7)снятие защитной одежды завершено.
Распространение пандемии COVID-19 потребует соответствующей перестройки системы оказания кардиологической помощи в целом и помощи больным с острыми кардиологическими ситуациями (ОКС/ИМ и др.), в частности.
Особенности лечебной тактики при различных сердечно-сосудистых нарушениях в период пандемии COVID-19
ОКС/ИМ без элевации сегмента ST
Лечебная тактика при ОКС/ИМ без элевации ST должна соответствовать современным рекомендациям.
Для выбора адекватных мер защиты медицинского персонала и варианта маршрутизации больного с ОКС/ИМ без элевации ST при первом контакте с ним эксперты рекомендуют проведение теста на COVID-19.
Среди пациентов с ОКС/ИМ без элевации ST следует выделять 4 группы больных.
341
Выбор лечебной стратегии при ОКС/ИМ без элевации ST
1.Больные с очень высоким сердечно-сосудистым риском:
•с гемодинамической нестабильностью или кардиогенным шоком;
• с рецидивирующей / продолжающейся болью в грудной клетке, рефрактерной к медикаментозной терапии;
•с наличием жизнеугрожающих аритмий или с остановкой сердца;
•с механическими осложнениями ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, МЖП, отрыв хорды МК и др.);
•с острой СН;
•с интермиттирующими эпизодами элевации сегмента ST.
Выбор лечебной стратегии: немедленная инвазивная стратегия (КАГ и стентирование), по алгоритму для ИМ с элевацией сегмента S.T
2.Больные с высоким сердечно-сосудистым риском:
сустановленным диагнозом ИМ без элевации сегмента ST, по данным оценки уровней Tn крови + по крайней мере 1 из следующих признаков:
•наличие динамических изменений ST-T (с симптомами или без);
•рецидивирование ангинального синдрома.
Выбор лечебной стратегии: тестирование на SARS-CoV-2, если результат позитивный – транспортировка в больницу, оснащенную для лечения лиц с COVID-19, в течение 24 час после теста – ранняя инвазивная стратегия (КАГ и стентирование).
3.Больные с умеренным сердечно-сосудистым риском:
сустановленным диагнозом ИМ без элевации сегмента ST, по данным оценки уровней тропонинов крови + по крайней мере 1 из следующих признаков:
•СД или снижение функции почек;
•ФВ ЛЖ <40% или клинические проявления ХСН;
•ранняя постинфарктная стенокардия.
Выбор лечебной стратегии: тестирование на SARS-CoV-2, если результат позитивный – транспортировка в больницу, оснащенную для лечения лиц с COVID-19, выполнение КТ-ангиографии, неинвазивная стратегия.
4.Больные с низким уровнем сердечно-сосудистого риска:
•отсутствие состояний, перечисленных для групп более высокого риска Выбор лечебной стратегии: тестирование на SARS-CoV-2, неинвазивное
обследование и лечение.
ОКС/ИМ с элевацией сегмента ST
Необходимо предпринимать все усилия для того, чтобы пандемия COVID-19 не нарушила обозначенные в действующих рекомендациях принципы лечения ИМ с элевацией сегмента ST, в первую очередь это касается основы лечения таких больных – немедленной и адекватной коронарной реперфузии.
342
Проведение коронарной реперфузии показано лицам с клиническими проявлениями ишемии продолжительностью до 12 час и персистирующей элевацией сегмента ST по крайней мере в 2 смежных отведениях ЭКГ.
Для улучшения защиты медицинского персонала, всех больных с ИМ с элевацией ST следует вести, условно рассматривая их как инфицированных.
Основные особенности лечения лиц с ИМ с элевацией ST в период пандемии
COVID-19
Как и без пандемии COVID-19, желательно, чтобы время между моментом диагностики ИМ с элевацией сегмента ST и началом проведения реперфузионной терапии не превышало 120 мин.
При этом важны следующие особенности:
•Первичное чрескожное коронарное вмешательство со стентированием остается стратегией выбора, если выполняется в установленных рекомендациями временных рамках и в условиях, адекватных для пандемии
COVID-19.
•Время выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства у таких больных в период пандемии может быть дополнительно отсрочено (в сравнении с действующими рекомендациями), но не более чем на 60 мин, из-за задержек, связанных со сложностями маршрутизации больных.
Если эти временные рамки выдержать не удается, и нет противопоказаний
кпроведению тромболитической терапии, то первой линией реперфузионного лечения таких больных может стать тромболизис.
Поскольку результаты теста на инфекцию SARS-CoV-2 у лиц с ИМ с элевацией сегмента ST не могут быть получены немедленно, все такие больные должны рассматриваться как потенциально инфицированные
Всем таким больным необходимо как можно быстрее провести тест на SARS-CoV-2 независимо от избираемой лечебной стратегии; наиболее поздний приемлемый вариант – после выполнения чрескожного коронарного вмешательства. До получения результата этого теста следует предпринимать все меры предосторожности, необходимые для снижения риска инфицирования других больных и медицинского персонала
Все врачи, участвующие в оказании помощи больным с ИМ с элевацией ST, должны быть хорошо знакомы с показаниями и противопоказаниями к проведению тромболитической терапии, а также с подходами к использованию антикоагулянтов и антитромбоцитарных средств в ходе тромболизиса
Использование антитромботических и иных лечебных подходов у пациентов с ИМ с элевацией ST в период пандемии COVID-19 существенно не отличается от стандартно рекомендуемой тактики (см лекцию по ОКС/ИМ)
Хроническая ишемическая болезнь сердца
В период пандемии COVID-19 лицам с хронической ИБС рекомендуется продолжать применение ранее назначенных стандартных классов препаратов, включая как те, которые направлены на предупреждение/устранение эпизодов
343
стенокардии (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, триметазидин и др), так и те, которые улучшают сердечно-сосудистый прогноз (аспирин, статины, ингибиторы АПФ / сартаны).
Им также следует продолжать придерживаться предписанных изменений образа жизни (отказ от курения, рациональное питание и др.).
Внаблюдении за этими больными необходимо шире использовать дистанционные формы; визиты к врачу желательно ограничить.
Улиц с низким/умеренным уровнем коронарного риска коронарную реваскуляризацию (стентирование, аортокоронарное шунтирование) следует отложить до периода завершения пандемии COVID-19.
Впериод пандемии для оценки состояния коронарного русла предпочтительно использовать КТ-ангиографию, а не контрастную коронарную ангиографию, ввиду меньшей инвазивности и меньшего потенциала распространения инфекции COVID-19.
Перед выполнением диагностических или лечебных катетерных манипуляций и хирургических вмешательств рекомендуется проведение скрининга на инфекцию SARS-CoV-2, включающего тест ПЦР на COVID-19 и КТ легких.
Пациентам с высоким коронарным риском (с учетом клинических проявлений, особенностей коронарной анатомии и распространенности зон ишемии) проведение коронарной реваскуляризации необходимо и в период пандемии.
Среди реваскуляризационных методов чрескожное коронарное вмешательство со стентированием в период пандемии может быть более предпочтительным в сравнении с аортокоронарным шунтированием ввиду меньшей инвазивности и меньшего риска распространения инфекции
COVID-19.
Применение инвазивных методов коронарной помощи лицам, позитивным на COVID-19 должно быть, при возможности, отложено до выздоровления больного от этой инфекции
Миокардит
Инфекция SARS-CoV-2 может быть причиной развития фульминантного (молниеносного) миокардита.
Предполагать развитие миокардита возможно у лиц с COVID-19, имеющих остро возникшую боль в грудной клетке, изменения сегмента ST, нарушения ритма сердца и гемодинамическую нестабильность (включая симптомы острой сердечной недостаточности). Также могут отмечаться дилатация левого желудочка, снижение его фракции выброса (возможно – региональные нарушения сократимости во многих сегментах левого желудочка), повышение уровней тропонина и мозгового натрийуретического пептида.
Для исключения острой ишемической болезни сердца в условиях пандемии COVID-19 проведение мультиспиральной КТ-ангиографии более предпочтительно в сравнении с контрастной коронарной ангиографией.
344
Эндомиокардиальная биопсия у лиц с предполагаемым миокардитом в период пандемии CОVID-19 не проводится.
Хроническая сердечная недостаточность
У больных с ХСН риск развития тяжелых вариантов инфекции COVID-19 повышен примерно в 2–3 раза.
Больным с ХСН, у которых подозревается COVID-19, наряду с объективным исследованием следует проводить термометрию (бесконтактную), регистрировать ЭКГ, выполнять рентгенологическое исследование органов грудной клетки (или ее компьютерную томографию – предпочтительно), эхокардиографическое исследование, оценивать лабораторные данные (СОЭ, содержание лимфоцитов, уровни фибриногена, С-реактивный белок).
Больным с ХСН рекомендуется строгое соблюдение мер индивидуальной и коллективной защиты для уменьшения риска инфицирования SARS-CоV-2.
Клинически стабильные амбулаторные больные с ХСН должны воздерживаться от визитов к врачу в период пандемии CОVID-19; наблюдение за ними следует осуществлять дистанционно.
Независимо от инфекции COVID-19 больные с ХСН должны продолжать прием соответствующих рекомендациям классов лекарственных средств (включая бета-адреноблокатор, ингибитор АПФ или сартан, антагонист минералокортикоидных рецепторов), при необходимости – диуретики и иные необходимые препараты.
Больные с клапанными пороками сердца в период
Клапанные пороки сердца, особенно гемодинамически значимые, могут способствовать более тяжелому течению инфекции COVID-19.
Многие плановые хирургические и транскатетерные вмешательства по поводу клапанных пороков сердца должны быть отсрочены до момента преодоления пандемии COVID-19. Однако больные с тяжелыми гемодинамическими нарушениями должны находиться в тесном дистанционном (телефонном) контакте с лечащим врачом, и в случае жизненной и неотложной необходимости подобные вмешательства должны проводиться. Предпочтение, при возможности, следует отдавать менее инвазивным из их вариантов (например, транскатетерной имплантации аортального клапана – TAVI, или баллонной вальвулопластике).
Больные с аортальным стенозом
Особенно тесного дистанционного наблюдения могут требовать больные с аортальным стенозом, у которых имеются эпизоды синкопальных состояний, клинические проявления хронической сердечной недостаточности III–IV функционального класса, высокий или очень высокий уровень трансвальвулярного градиента давления, а также снижение фракции выброса левого желудочка.
345
Показано, что при консервативном (без вмешательства) лечении таких больных смертность в течение 1 года достигает 50%, а в течение 2 лет – 70–80%. Именно эти больные могут требовать экстренного вмешательства даже
впериод пандемии COVID-19.
Вто же время, у больных с критическими ситуациями, связанными с самой инфекцией (цитокиновый шторм, острый респираторный дистресс, вторичный бактериальный сепсис) такое вмешательство может быть сопряжено с неприемлемо высоким риском.
Бессимптомным лицам с аортальным стенозом и больным с небольшими клиническими проявлениями скорее рекомендуется выжидательная тактика.
Больные с митральной недостаточностью
Большинство больніх с хронической митральной недостаточностью могут сохранять гемодинамическую стабильность, поэтому хирургические и транскатетерные вмешательства у них могут быть отсрочены на период после завершения пандемии COVID-19.
Более тесное наблюдение будет требоваться больным с остро возникшей митральной недостаточностью на фоне острого инфаркта миокарда или на фоне инфекционного эндокардита.
Подобное наблюдение также необходимо за больными с тяжелой хронической митральной недостаточностью, у которых медикаментозное лечение симптомов (особенно на фоне острой инфекции) не обеспечивает эффективного устранения симптомов.
Эти категории больных могут требовать хирургического или транскатетерного (пластика) лечения, последний подход, как менее инвазивный, предпочтителен в период пандемии.
Всех остальных больных с митральной недостаточностью следует вести консервативно.
Артериальная гипертония (АГ) и COVID-19
АГ имеется более чем у 50% лиц с инфекцией COVID-19. С учетом того, что этой инфекцией чаще болеют лица старших возрастных групп, эта распространенность АГ среди больных с COVID-19 приблизительно соответствует таковой в общей популяции лиц аналогичного возраста.
В настоящее время нет данных о том, что АГ является самостоятельным фактором, который утяжелял бы течение COVID-19. Скорее, повышение риска, наблюдаемое у пациентов с АГ, связано с возрастом больных и наличием у них сопутствующих заболеваний.
Применение блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторов АПФ ИЛИ сартанов) – один из краеугольных камней современной тактики гипотензивной терапии. Высказывались опасения в отношении того, не будут ли эти препараты повышать риск развития COVID-19 или более тяжелого течения этой инфекции, с учетом того, что рецепторы энзима АПФ-2 (компонента ренин-ангиотензиновой системы) являются «точкой входа» вируса SARS-CoV-2 в клетки-мишени. Однако, никаких свидетельств того, что прием
346
ингибиторов АПФ или сартанов ранее или на момент инфицирования COVID-19 повышает риск тяжелого течения этой инфекции не получено. Риск при использовании этих групп лекарственных средств не выше, чем при применении других классов гипотензивных препаратов.
Лечебные подходы при АГ (включая как самоконтроль за уровнями АД, изменения образа жизни, так и назначение гипотензивных средств, в т.ч. ингибиторов АПФ и сартанов) у пациентов с подозрением на COVID-19 или с подтвержденной этой инфекцией – такие же, как и у больных с АГ без COVID.
Сбольшинством больных АГ (находящихся дома в режиме самоизоляции,
снетяжелым течением COVID-19 и др.) врачу достаточно поддерживать дистанционный контакт (телефон, электронная почта, скайп).
У больных с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных в реанимационные отделения, могут развиваться гипотензия, острое повреждение почек, гипокалиемия, которые могут требовать отмены или коррекции дозы ранее назначенных гипотензивных препаратов.
В случае необходимости проведения инвазивной вентиляции и сохранения на этом фоне АГ, будет требоваться замена пероральных гипотензивных средств на парентеральные (достаточно поддерживать уровни АД <160/90 мм рт.ст. без необходимости достижения стандартных целевых уровней АД).
Тромбоэмболия легочной артерии
Инфекция COVID-19 нередко создает протромботическое состояние; риск развития ТЭЛА у лиц с этой инфекцией существенно повышен.
Кроме присущей этой инфекции гиперкоагуляции увеличению риска ТЭЛА способствуют и другие факторы риска (системное воспаление, гипоксемия, иммобилизация).
С учетом этого проведение антикоагулянтной терапии в стандартных профилактических дозах рекомендуется всем госпитализированным больным с
COVID-19.
Клиническая картина ТЭЛА полиморфна и неспецифична! Респираторные проявления инфекции COVID-19 могут быть сходными с клиническими признаками ТЭЛА (одышка, боль в грудной клетке, субфебрилитет, кровохарканье), что может затруднять диагностику.
Особенно подозревать ТЭЛА следует в ситуациях:
•необъяснимого усиления одышки;
•необъяснимого возникновения/усугубления тахикардии;
•гипотензии, не связанной с тахиаритмиями, гиповолемией, сепсисом;
•появления соответствующих изменений ЭКГ (отклонение электрической оси вправо, феномен SIQIIITIII и др.),
•ТГВ.
У лиц с инфекцией COVID-19 уровни D-димера могут быть повышены и без ТЭЛА, однако его оценка, особенно в динамике, может быть полезна при подозрении на ТЭЛА.
347
«Золотым стандартом» диагностики ТЭЛА у этой категории больных, как и у лиц без COVID-19, является КТ-пульмоангиография.
Лечение больного с эпизодом ТЭЛА проводится в соответствии с общими принципами, предусмотренными для такой ситуации. В основе лечения в большинстве случаев лежит адекватное использование антикоагулянтов в лечебных дозах.
С лопинавиром/ритонавиром не следует сочетать апиксабан и ривароксабан; с азитромицином не рекомендуется сочетать варфарин и гепарин. Остальные сочетания используемых в лечении больных СOVID-19 препаратов с антикоагулянтами возможны, но требуют осторожности (более тщательное наблюдение за больным, для варфарина – более частый контроль МНО).
Лечение нарушений ритма и проводимости
Аритмии выявляются примерно у 17% больных с этой инфекцией; их частота выше у лиц, госпитализированных в реанимационные отделения.
Лечебная тактика купирования нарушений ритма сердца у больных с инфекцией COVID-19 существенно не отличается от обычной (у лиц без этой инфекции) и должна соответствовать современным рекомендациям.
Суправентрикулярные тахикардии
Развитие пароксизма СВТ (в т.ч. впервые в жизни) может быть следствием инфекции COVID-19.
Тактика купирования эпизода СВТ – стандартная (в т.ч. применение АТФ). Поддерживающее лечение (включая бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов) не отличается от
стандартного.
Не следует комбинировать амиодарон с гидроксихлорохином и/или азитромицином.
В период пандемии COVID-19 катетерную аблацию дополнительных путей проведения или атриовентрикулярного узла у больных с СВТ желательно не проводить из-за повышенного риска передачи инфекции во время этой манипуляции. Аблацию рекомендуют отложить на период после завершения пандемии (кроме ургентных случаев синдрома WPW с фибрилляцией предсердий при высокой частоте ритма и/или синкопами и/или остановкой сердца).
Фибрилляция и трепетание предсердий
Эпизоды ФП/ТП могут провоцироваться инфекцией COVID-19 (способствуют их развитию лихорадка, гипоксия, гиперсимпатикотония).
Частота выявления ФП/ТП у тяжелых лиц с СOVID-19 (с полисегментарной пневмонией, респираторным дистрессом, сепсисом) достигает 33%, в т.ч. у 10% это – впервые возникшие ФП/ТП.
Цели лечения (кардиопротекция, контроль ЧСС, контроль ритма, профилактика тромбоэмболических осложнений) у больных с COVID-19 в
348
целом соответствуют стандартным рекомендациям, имеющимся для лиц без этой инфекции.
При проведении электрической кардиоверсии (особенно с интубацией), а также эхокардиографического исследования медицинскому персоналу необходимо соблюдать специальные меры защиты для снижения риска инфицирования (респиратор, двойные перчатки, выполнять манипуляцию в комнате с адекватной вентиляцией –negative-pressure rooms).
Не сочетать амиодарон с гидроксихлорохином и/или азитромицином.
При отсутствии гемодинамической нестабильности у больных, получающих противовирусные препараты и имеющих впервые возникший или очередной эпизод ФП/ТП, стратегию контроля ритма рекомендуется считать менее предпочтительной в сравнении со стратегией контроля ЧСС. С учетом возможного развития лекарственных взаимодействий с противовирусными препаратами (лопинавир/ритонавир, рибавирин, ремдесивир, фавипиравир, тоцилизумаб) желательно не использовать классические противоаритмические средства (особенно соталол и флекаинид, но также амиодарон и пропафенон). Для контроля ЧСС применять бета-адреноблокаторы (или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов), возможно в сочетании с дигоксином.
Продолжать применение шкал CHA2DS2-VASc и HAS-BLED.
Не сочетать с азитромицином варфарин и гепарин (с осторожностью можно сочетать азитромицин с ривароксабаном и дабигатраном, нет данных по апиксабану, низкомолекулярным гепаринам).
Не сочетать лопинавир/ритонавир с апиксабаном и ривароксабаном (с остальными антикоагулянтами можно, с осторожностью).
Чреспищеводное эхокардиографическое исследование рекомендуется выполнять после выздоровления от инфекции COVID-19.
Процедуры аблации в период пандемии COVID-19 не проводят (кроме случаев ФП/ТП, вызывающих тахи-зависимую кардиомиопатию или синкопы).
Желудочковые нарушения ритма
Эпизоды ФЖ/ЖТ у больных с инфекцией COVID-19 могут быть проявлением тяжелого поражения миокарда и индикатором необходимости усиления иммуносупрессивного и противовирусного лечения.
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и эпизодами ФЖ/ЖТ
ванамнезе инфекция COVID-19 может служить фактором риска их рецидива. В случае проведения реанимационных мероприятий (сердечно-легочная
реанимация при остановке кровообращения во время эпизода ФЖ/ЖТ без пульса) на начальном этапе в период пандемии COVID-19 искусственное дыхание не проводится (только непрямой массаж сердца); интубацию может проводить медицинский персонал, обеспеченный полным набором индивидуальных средств защиты.
С азитромицином и/или гидроксихлорохином нежелательно сочетать амиодарон (из-за риска удлинения интервала QT и повышения риска проаритмического действия). Однако, при рецидивирующих эпизодах ФЖ/ЖТ
349
(«электрический шторм») внутривенный амиодарон сохраняет свое место препарата выбора. Альтернативой (хотя и менее эффективной) может в этих случаях являться внутривенно вводимый лидокаин.
Тяжелым больным, находящимся в реанимационных отделениях, необходимо проводить коррекцию возникших нарушений, которые провоцируют возникновение аритмий (гипоксии, гиповолемии, гипокалиемии, гипомагниемии, метаболического ацидоза, перегрузки объемом, гиперсимпатикотонии, тампонады, пневмоторакса, ишемии, бактериальных суперинфекций, острого повреждения почек и др.).
Процедуры аблации в период пандемии COVID-19 не проводят (кроме ургентных случаев ФЖ/ЖТ, вызывающих «электрический шторм»).
Нарушения проводимости и брадиаритмии
Возникновение дисфункции синусового узла или атриовентрикулярной блокады 2–3 степени может быть спровоцировано инфекцией COVID-19.
Эти нарушения проводимости могут быть проявлением COVID-19- ассоциированного поражения миокарда; они также могут быть следствием ваготонии или гипоксии.
В случае развития устойчивых брадиаритмий, сопровождающихся клиническими проявлениями (синкопы/пресинкопы, гипотензия, ангинальные боли, одышка, обусловленные брадиаритмией), в соответствии со стандартными рекомендациями следует:
•отменить препараты, уменьшающие ЧСС;
•использовать атропин;
•рассмотреть вопрос о возможности временной кардиостимуляции;
•после выздоровления больного от инфекции COVID-19 при сохранении брадиаритмии с симптоматикой – оценить показания к установке постоянного кардиостимулятора.
350