116.Функциональные кисты яичников. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения интернет

Киста яичника (фолликулярная, киста желтого тела, эндометриоидная и др.) — это доброкачественный неопухолевый процесс в яичниках, представляющий собой образование с жидкостным содержимым, возникающее в структуре яичника и увеличивающее его объем в несколько раз).

Функциональные кисты (фолликулярные и лютеиновые) образуются из естественных структур яичника-фолликула и желтого тела. Функциональные кисты существуют непродолжительное время и самостоятельно исчезают. Кисты, существующие более 3-х месяцев  и размерами более 3-х см, необходимо оперировать.

Клиника:

часто кисты протекают бессимптомно. Боли обычно отмечаются внизу живота, с одной стороны, могут усиливаться (при перекруте или разрыве кисты). кисты могут сопровождаться нарушением менструального цикла в виде задержки менструации или дисфункционального маточного кровотечения.

Диагностика включает в себя бимануальное исследование, УЗИ малого таза, КТ, МРТ, лабораторные исследования.

Лечение:

Выжидательная тактика применяется при небольших кистах, но не более 3-х месяцев.

Консервативная терапия направлена на уменьшение или предотвращение роста кист за счет приема гормональных контрацептивов.

Хирургическое лечение кист лапароскопическим методом применяется во всех случаях, когда выжидание в течении 3-х месяцев не приводит к исчезновению кисты.

Показания к оперативному лечению: любое образование в яичнике,существующее более 3-х месяцев, опухоль или киста, которые появились в период менопаузы, развитие осложнений, таких как «перекрут» ножки кисты, кровоизлияние в кисту, разрыв кисты, нагноение кисты, подозрение на злокачественность процесса.

Объем проводимой лапароскопической операции при кисте яичника решается индивидуально.))

117.Рак яичников. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения

Классификация РЯ по стадиям

Стадия 1. Опухоль ограничивается яичниками или фаллопиевыми трубами. IА: опухоль ограничена одним яичником (капсула интактна) или фаллопиевой трубой, на поверхности яичника и трубы опухолевой ткани нет. Нет злокачественных клеток в асцитическойжидкости исмывах из брюшной полости. IВ: опухоль ограничена двумя яичниками (капсула обоих интактна) или фаллопиевыми трубами, на поверхности яичников и труб опухолевой ткани нет. Нет злокачественных клеток в смывах с брюшной полости. IC: опухоль ограничена обоими яичниками и трубами, с любыми из следующих: IС1 и IС2 разрыв капсулы до операции либо поражение капсулы яичника или поверхности трубы опухолью. IС3—злокачественныеклетки васцитическойжидкостиилисмывахсбрюшнойполости.

СтадияII.Опухольвовлекаетодини/или оба яичника или фаллопиеву трубу с распространением на малый таз либо первичный рак брюшины. IIA: распространение или метастазы в маткуи/или маточныет рубы. ✧ IIB: распространение на другие тазовые внутрибрюшинно расположенные ткани. СтадияIII.Опухоль вовлекает один или оба яичника, или фаллопиеву трубу, или первичный рак брюшины в сочетании с цитологически, или гистологически подтвержденными метастазами по брюшине вне малого таза, или метастазы в ретроперитонеальных лимфатических узлах. IIIA—метастазы в ретроперитонеальных лимфатических узлах (гистологически или цитологически подтвержденные) – IIIA1(i): метастазы менее 10мм в наибольшем измерении. – IIIA1 (ii): метастазы более 10мм в наибольшем измерении. – IIIA2: микроскопические метастазы по брюшине вне полости малого таза, выше брюшины таза, независимо от наличия поражения забрюшинных лимфатических узлов. IIIB — макроскопически определяемые метастазы по брюшине за пределами полости малого таза до 2 см в наибольшем измерении, с или без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах.

При оценке жалоб больных надо учитывать, что рак яичников часто остается «скрытым», малосимптомным, стертым. Больные часто недооценивают свое состояние, а врачи уделяют недостаточное внимание неспецифическим жалобам.

На поздних стадиях, как правило, больные раком яичников предъявляют жалобы на вздутие живота, ощущение неловкости, тяжести в животе, тошноту, изжогу, быстрое насыщение пищей, снижение аппетита вплоть до анорексии, сухость во рту, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, учащенные позывы к мочеиспусканию, уменьшение количества мочи, увеличение объема талии, запор. У этих больных нередко имеются жалобы, свойственные гинекологическим заболеваниям: изменения менструального цикла в виде мено- и метроррагий, позднее или слишком раннее наступление менопаузы, появление кровянистых выделений в менопаузе. Боли в животе могут быть различными: от неопределенных «тянущих» ощущений до острого приступа.

Следует обращать внимание на общий вид больной. Бледность и дряблость кожного покрова, худоба вплоть до кахексии, но увеличение объема живота («юбка стала мала в поясе»), отеки нижних конечностей часто свидетельствуют о запущенном опухолевом процессе. Следует пальпировать периферические лимфатические узлы. Нередко первым проявлением заболевания служит их увеличение вследствие метастатического поражения.

Гинекологическое исследование выполняют по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным исследованием, которое позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой, выявить опу-холевый «клюв» в дугласовом пространстве и получить представление о состо-янии параметральной клетчатки. Помимо этого с целью дифференциальной диагностики опухоли яичников и тела матки можно использовать пробу с пулевыми щипцами и зондирование полости матки.

Дополнительные методы исследования, доступные в амбулаторных условиях, позволяют судить об исходной локализации опухоли, ее форме и о состоянии окружающих органов и тканей. К этим методам относятся: ультразвуковое, цитологическое, рентгенологическое, биохимические исследования.

УЗИ органов малого таза можно рассматривать как скрининговый метод для выявления доброкачественных новообразований яичников и ранних стадий злокачественных опухолей. Зачастую результаты УЗИ бывают первым симптомом рака задолго до клинической манифестации процесса.

Цитологическое исследование пунктата брюшной полости, полученного через задний свод влагалища, позволяет получить достоверные сведения о характере процесса у 80 % больных. Однако следует помнить, что диагностическое значение имеют только положительные находки и данные цитологического исследования, в которых имеется информация о состоянии клеток мезотелия.

Цитологические заключения типа «атипии не обнаружено» и те, в которых не указано, имеется ли мезотелий в исследуемом материале, не следует принимать во внимание при установлении диагноза.

Рентгенологическое исследование включает: • рентгенографию органов грудной клетки (стандарт) для определения состояния легких и лимфатических узлов средостения и выпота в плевральных полостях;

• обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза (стандарт), позволяющую обнаружить тени дополнительных образований (обыз-вествленные миоматозные узлы при миоме матки, костные включения в дермоидных кистах и др.) и выявить жидкость в брюшной полости по ширине «фланговой» полоски и видимости угла печени; • колоноскопию или ирригоскопию (стандарт) для исключения опухоли толстой кишки как самостоятельного заболевания, а также для сужде-ния о вовлечении кишки в опухолевый процесс при раке яичников; • экскреторную урографию (по показаниям), позволяющую сделать заклю-чение о состоянии мочевыводящих путей и их взаимосвязи с опухолью.

Для распознавания заболевания, помимо традиционного физикально-го и гинекологического исследований, используют: ультразвуковую томографию с цветным допплеровским картированием, рентгеновскую КТ, МРТ, диагностическую лапароскопию. Колоноскопия, цистоскопия, внутривенная урография, сцинтиграфия костей скелета выполняются по дополнительным показаниям.

К диагностической лапаротомии следует прибегать только при исчерпании возможностей всех других методов обследования. Диагноз уточняют после гистологического и цитологического исследований.

В последнее время широко применяется определение опухолевых маркёров (СА-125, РЭА, СА-19–9, ростоопухолевой тест), позволяющих с высокой чувствительностью диагностировать рак, а также осуществлять контроль эффективности лечения. Определение маркёра CA-125 является стандартом обследования при подозрении на рак яичника.

На основании результатов обследования нужно определить: имеется ли опухоль яичников; если имеется, то какова ее природа; если опухоль злокачественная, то какова ее распространенность; достаточно ли данных для установления диагноза.

Диагноз, уточненный в поликлинических условиях, позволит своевременно направить больную в соответствующий стационар и ускорить начало лечения. При затруднениях в трактовке данных обследования или невоз можности получения полной информации о патологическом процессе в амбулаторных условиях больная подлежит госпитализации для уточнения диагноза и лечения. Комплексное обследование при правильном применении позволяет своевременно диагностировать опухоль яичников у 81 % больных.

Основной метод лечения рака яичников начальных стадий — хирургический. Объем оперативного вмешательства определяется стадией забо-левания, характером гистологического строения опухоли и степенью ее дифференцировки, возрастом больной.

Радикальная операция — удаление всей опухоли и метастазов. Как правило, выполняется у больных с I и II стадиями заболевания. У молодых женщин с высоко- и среднедифференцированными опухолями на началь-ных стадиях ракового заболевания возможно ограничиться овариоэктомией со стороны поражения и удалением большого сальника. Следует помнить, что во время хирургического вмешательства при I–IIа стадиях необходи-мо обязательно проводить биопсию париетальной брюшины, лимфатических узлов или оставшегося яичника, брать асцитную жидкость и смывы из брюшной полости на дополнительное гистологическое исследование. Это помогает уточнить стадию рака и предотвратить «рецидивы».

Циторедуктивная операция — это удаление максимально возможного объема опухоли. Может быть полной (микроскопические размеры оставшейся опухоли), оптимальной (размеры оставшейся опухоли менее 1 см) и субоптимальной (размеры оставшейся опухоли более 1 см). Первичная циторедуктивная операция считается стандартным методом на первом этапе лечения местно-распространенного рака яичников. Возможна вторичная циторедуктивная операция (после курса химиотерапии). Паллиативная операция — хирургическая коррекция заболеваний, препятствующих нормальной жизнедеятельности (кишечная непроходимость и т.д.), проводится в случае невозможности провести циторедуктивную операцию.

Цитостатическое лечение больных раком яичников проводят также на любой из стадий. Применяют цитостатические лекарственные средства — производные платины (цисплатин, карбоплатин). Стандартным объемом химиотерапии считают 6 курсов цитостатиков. Индивидуально возможно сокращение числа лечебных курсов до 3. Полихимиотерапия, содержащая несколько препаратов [цисплатин и циклофосфан` (циклофос-фамид), таксол` и цисплатин, таксол` и карбоплатин], более эффективна, чем применение только одного препарата (5-летняя выживаемость на 15 % выше).

Результаты каждого из курсов химиотерапии следует оценивать не ранее, чем через 4 нед. Несмотря на исчезновение всех признаков заболевания, у большинства больных в первые 2–3 года после окончания химиотерапии первой линии следует ожидать прогрессирования заболевания за счет появления внутрибрюшинных метастазов. Все эти больные будут нуждаться в химиотерапии второй линии.

Кроме системной полихимиотерапии на поздних стадиях рака яичников эффективно применение внутрибрюшного введения цитостатических препаратов во время хирургического вмешательства. И даже обсуждается возможность релапаротомии или лапароскопии second-look для контроля за эффективностью и повторного внутрибрюшного введения цитостатических лекарственных средств, но рутинной такая тактика быть не может из-за тяжелого состояния таких пациенток.

Лучевая терапия при раке яичников почти не применяется. Стандартной она может быть только в сочетании с оперативным лечением как альтернатива химиотерапии на стадиях IIb и IIс по классификации FIGO.

Эффективность проводимого лечения оценивают с помощью инструментальных методов — УЗИ малого таза и брюшной полости, рентгенологического исследования и определения уровня опухолевого маркёра (CA-125).

Рост уровня маркёра, подтвержденный как минимум дважды, и появление опухолевых очагов, а также рентгенологические признаки кишечной непроходимости и обнаружение свободной жидкости в брюшной полости должны расцениваться как рецидив опухоли. Продолжительность регрессии (ремиссия) отсчитывают от даты, когда она впервые зарегистрирована, до даты, когда отмечено прогрессирование заболевания.