92.Апоплексия яичника.Этиология. Клиника, диагностика, лечение

Апоплексия яичника (apoplexia ovarii) — внезапно наступивший разрыв яичника, сопровождающийся поступлением крови в брюшную полость.Синонимы— разрыв кисты яичника, гематома яичника.

В зависимости от клинических проявлений выделяют три формы заболевания: болевая; геморрагическая (анемическая); смешанная.

С учетом величины внутрибрюшной кровопотери выделяют три степени геморрагической формы апоплексии яичника: легкая (кровопотеря 100–150 мл); среднетяжелая (кровопотеря 150–500 мл); тяжелая(кровопотеряболее500мл).

Повреждение яичника у 90–94% больных происходит в середине цикла или во 2-ю фазу менструального цикла в связи с разрывом желтого тела, иногда кисты желтого тела, что связано с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции во второй фазе менструального цикла. Апоплексия правого яичника встречается в 2–4раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным его кровоснабжением, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая—от почечной артерии.

Апоплексии яичника способствуют изменения, происходящие в его ткани и сосудах, которые могут быть обусловлены воспалительными процессами, нарушением гормональной регуляции, изменениями свертываемости крови. Воспалительные процессы органов малого таза приводят к склеротическим изменениям в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), его сосудах, а также к застойной гиперемии и варикозному расширению овариальных вен. Изменения гормонального статуса— нарушение соотношения гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ), повышение уровня пролактина — способствуют формированию желтого тела. Кровотечения из яичника могут быть при заболеваниях крови и длительном приеме антикоагулянтов, приводящих к нарушениям свертывающей системы крови. Указанные условия создают фон для факторов, непосредственн оприводящих к разрыву яичника. К ним относятся травма живота, физическое напряжение, половой акт, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.

К явлениям острого живота приводит кровотечение в брюшную полость. Клиническая картина сопровождается внезапно появляющимися болями внизу живота, больше справа или слева, которые могут иррадиировать в прямую кишку. Прибольшой кровопотере (среднетяжелая, тяжелая степень апоплексии) у пациентки появляется слабость, головокружение, холодный липкий пот, возможны тошнота и рвота. При легкой степени апоплексии жалобы могут быть не столь выраженными.

У пациенток со среднетяжелой и тяжелой степенью жалобы указывают на симптомы, характерные для острого живота. Из анамнеза важным является определение времени появления симптомов по отношению к менструальному циклу (середина цикла или 2-я фаза цикла), наличие провоцирующих моментов. При физикальном обследовании может быть бледность кожных покровов, тахикардия, при большой кровопотере — снижение АД. Язык суховат, пальпация живота болезненна в нижних отделах, где выявляются симптомы раздражения брюшины, живот несколько вздут, может быть притупление перкуторного звука в отлогих местах.

В клиническом анализе крови существенных изменений, в случае легкой степени тяжести апоплексии, не происходит, при среднетяжелой и тяжелой степени гемоглобин может быть снижен. Иногда происходит небольшое повышение числа лейкоцитов без сдвига формулы влево. Показатели свертываемости крови и фибринолитической активности (если кровотечение из яичника не связано с нарушением гемостаза) не изменены.

При гинекологическом осмотре слизистая влагалища бледновата, иногда в небольшом количестве могут отмечаться кровяные выделения. При двуручном исследовании может быть пастозность в сводах, болезненность с больной стороны. При УЗИ внутренних гениталий определяется значительное количество свободной мелко-и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).

Методом выбора в диагностике апоплексии яичника является лапароскопия. Апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции: приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2–0,5 см с признаками крово течения или прикрытое сгустком крови, в виде кисты желтого тела в «спавшемся» состоянии либо в виде желтого тела с линейным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения.

У пациенток с легкой формой апоплексии яичника при осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс и АД в пределах нормы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, хотя возможно незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области на стороне пораженного яичника, перитонеальных симптомов нет. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные.

УЗИ органов малого таза позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника. При болевой форме апоплексии в позадиматочном (дугласовом) пространстве обнаруживается незначительное количество гипоэхогенной жидкости с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови).

Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает покой и лед на низ живота (способствует спазму сосудов).

Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости, определяемом клинически и при УЗ сканировании, возникают показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).

Показания к лапароскопии: наличие более 150 мл крови в брюшной полости, подтвержденное физикальным исследованием и УЗИ; неэффективность консервативной терапии в течение 1–3 дней; признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного при УЗИ органов малого таза; дифференциальная диагностика острых гинекологических и острых хирургических заболеваний.

Показания к лапаротомии: признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок); невозможность проведения лапароскопии (спаечный процесс, усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника).

Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Возможный объем вмешательства: коагуляция места разрыва, наложение швов на яичник, резекция яичника (овариэктомия) при невозможности выполнения органосохраняющей операции. При лапаротомии по показаниям производится реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.

Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, резекция яичника. Аднексэктомия производится крайне редко при невозможности сохранить ткань яичника.