102.Аномальные маточные кровотечения, связанные с дисфункцией яичников в репродуктивном периоде.Причины. Диагностика, клиника, принципы лечения

АМК — кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/или частоте (интервал менее 24 дней или более 4 эпизодов за 90 дней).Термин «дисфункциональное маточное кровотечение», ранее используемый в случаях отсутствия органических изменений, в настоящее время не рекомендуется использовать, поскольку женщины, подпадающие под эту категорию, обычно имеют какую-либо причину АМК (нарушение овуляции или структурные изменения эндометрия, их сочетание).

Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста — PALM-COEIN позволяет распределить их по характеру и этиологии, подразумевающей следующие понятия: Polyp(полип); Adenomyosis (аденомиоз); Leiomyoma (лейомиома); Malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия); Coagulopathy (коагулопатия); Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция); Endometrial (эндометриальное); Iatrogenic (ятрогенное); Not yet classified (еще не классифицировано).

Данная классификационная система позволяет отразить как одну причину АМК, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие— 0.

Первые четыре категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурныеизменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистологически. Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из четырех неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации, редко встречающиеся и пока не классифицированные.

Термин «аномальные маточные кровотечения» включает обильные менструальные кровотечения, ранее называемые меноррагиями, и межменструальные маточные кровотечения, ранее называемые метроррагиями/менометроррагиями.

Клинически АМК разделяют на острые и хронические. Острое кровотечение — эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Хроническое кровотечение — это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и/или частоте, наблюдающеесявтечение6месиболее.

Клиника: АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более7дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоящее время — как обильные менструальные кровотечения. Частые причины этих кровотечений — аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. АМК могут быть межменструальными (прежнее название метроррагии) на фоне регулярного цикла, более характерны для полипов эндометрия, ХЭ, очаговой гиперплазии эндометрия. АМК могут проявляться нерегулярными длительными и/или обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений более характерен для гиперплазии, предрака эндометрия и РЭ.

Маточные кровотечения — одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий, требующих медикаментозной терапии.

Диагностика: Для выбора рациональной тактики ведения необходимо установить причину АМК и отнести его к одной из указанных выше категорий. Обследование пациентки начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Уточняют характер менструального цикла, его становление, наличие гинекологических заболеваний, нарушений свертывающей системы крови, получают сведения о приеме лекарственных препаратов, использовании внутриматочных систем. Оценка величины кровопотери проводится по балльной шкале (пиктограмма менструальной кровопотери).

Лабораторная диагностика включает: исключение беременности (определение уровня ХГЧ в сыворотке крови); обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты); исключение нарушений свертывающей системы крови: при положительных результатах скрининга — коагулограмма; при подозрении на нарушение гемостаза — консультация гематолога и специальное обследование (при болезни Виллебранда — определение фактора VIII, кофактора ристоцетина, АГ фактора Виллебранда); гормональное обследование при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона); исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске); исключение болезней шейки матки.

УЗИ органовмалого таза [трансвагинальноеи/илиабдоминальное] рассматривается как диагностическая процедура первой линии для оценки состояния эндо- и миометрия (более высокая информативность в постменопаузе); допплерометрия дает дополнительную информацию о характере кровоснабжения эндометрия и миометрия;

соногистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговых внутриматочных изменений, локализации и размеров поражений. Метод имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с трансвагинальной эхографией для диагностики внутриматочных болезней;

МРТ не рекомендуется в качестве диагностической процедуры первой линии при АМК.

Лечение АМК проводится дифференцированно, в зависимости от выявленной причины. При выборе терапииследуетучитывать ее эффективность,возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции.

Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено: при выявлении субмукозной миомы матки и полипов эндометрия производится гистерорезектоскопия или гистерэктомия;

при аденомиозе, гиперплазии или предраковых изменениях эндометрия в репродуктивном возрасте проводится гормонотерапия прогестагенами, агонистами ГнРГ или КОК. У женщин старшей возрастной группы, не заинтересованных в беременности, а также при отсутствии эффекта от гормонотерапии проводится хирургическое лечение (абляция эндометрия);

при АМК, не связанных с органическими изменениями, в качестве терапии первой линии рассматривается медикаментозное лечение, позволяющее женщинам сохранить репродуктивную функцию.

Наличие АМК предусматривает использование негормональных и гормональных лекарственных средств.

В качестве негормональных препаратов первойлинии применяются антифибринолитики, в частности транексамовая кислота. Механизм действия — уменьшение активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибирование превращения плазминогена в плазмин, снижение фибринолиза. Снижение кровопотери составляет 40–60%. Эффективность транексамовой кислоты сопоставима с КОК, выше, чем НПВС, циклического приема прогестагенов.

Для негормональной гемостатической терапии используются НПВС (мефенамовая, меклофенамовая кислота, ибупрофен, напроксен и др.). Основанием для клинического применения этой группы препаратов явились данные о взаимосвязи повышенного уровня простагландинов в эндометрии с избыточной менструальной кровопотерей. По сводным данным, кровопотеря уменьшается на 20–40%.

Согласно международным рекомендациям, этамзилат малоэффективен для лечения АМК и не рекомендуется для клинического применения.

Для остановки маточных кровотечений используют КОК, их действие опосредуется подавлением секреции гонадотропинов, функции яичников, ингибированием роста железистого эпителия эндометрия. Монофазные КОК [суточная доза этинилэстрадиола (ЭЭ) 100 мкг] применяются для гормонального гемостаза в случаях острых АМК, а также для последующей противорецидивной терапии по контрацептивной схеме. Эффективность КОК при обильных менструальных кровотечениях составляет 30–50%. Снижение кровопотери при применении 4-фазного КОК, в состав которого входят натуральный эстроген — эстрадиола валерат и гибридный прогестаген — диеногест, достигает 70–80%. Это единственныйКОК, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию, как лекарственное средство для лечения обильных менструальных кровотечений.

Из числа гормональных препаратов для леченияАМК применяют прогестагены. Гестагенный гемостаз достигается медленнее, чем при использовании КОК, поэтому применение его целесообразно в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК — для профилактики рецидивов. Из гестагенов применяются дидрогестерон или микронизированный прогестерон во вторую фазу цикла. При этом нормализуется менструальный цикл, уменьшаются продолжительность и интенсивность кровотечения, купируются менструальные боли.

При рецидивирующих АМК, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественных новообразованиях половых органов возможна абляцияэндометрия1-йи2-йгенераций.К первой категории относят: гистероскопическую лазерную абляцию (HLA); трансцервикальную резекцию эндометрия (TCRE); абляцию с применением шарового регулятора (Rollerball).

Методы абляции 2-го поколения включают: термобаллоннуюабляцию(ThermaChoice,CavaTerm); лазерную термоабляцию (ELITT); гидротермическую абляцию (HTA); микроволновую абляцию (MEA);абляцию с регулируемым биполярным импедансом.

103.Аномальные маточные кровотечения, связанные с дисфункцией яичников в перименопаузальном периоде. Причины. Клиника. Диагностика.Принципы лечения