Радикальные операции

При раке прямой кишки выполняют два типа радикальных операций.

1. Сфинктеросохраняющие операции: передняя резекция прямой кишки и брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.

- Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмовидного отделов (нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).

- Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7-12 см от прямокишечно-заднепроходной линии).

2. Сфинкктеронесохраняющие операции, связанные с удалением (или выключением) замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, обструктивная резекция прямой кишки.

- Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (полное удаление прямой кишки) выполняют при раке нижне-ампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии).

- Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартмана) рекомендуют выполнять при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10-12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии). При этой операции, после резекции прямой кишки, дистальный ее отдел ушивают наглухо.

Лекция 10 Тема: трансплантация органов: состояние, перспективы, проблемы.

Клинические методы пересадки органов разрабатываются для замещения органов, функция которых оказывается необратимо утраченной. Поскольку на пути приживления в организме генетически чужеродной ткани стоит иммунологический барьер, что проявляется в реакции отторжения трансплантата, иммунологи и хирурги работают совместно со времен Второй мировой войны над поиском решения этой проблемы.

Трансплантация целых органов или' даже клеточных взвесей для лечения финальной стадии недостаточности органов, генетических и метаболических заболеваний – одно из величайших достижений иммунобиологии и хирургии этого века. После описания техники сосудистых анастомозов пересадка васкуляризированных органов стала технически возможной. Реакция отторжения, развивающаяся против всех трансплантатов, за исключением трансплантатов, полученных от однояйцовых близнецов, ведет к пониманию того, что у каждого индивидуума имеются врожденные индивидуальные антигенные различия по гистосовместимости.

В целом, чем значительнее генетические отличия между трансплантатом и реципиентом, тем выраженнее реакция отторжения. Выраженность этой реакции при пересадке тканей или органов у индивидуумов одного и того же биологического вида (аллотрансплантаты, или гомотрансплантаты) пропорциональна степени генетического различия между ними. При пересадке трансплантатов от особей другого вида (ксенотрансплантаты, или гетеротрансплантаты) реакция отторжения развивается еще быстрее. Трансплантаты от однояйцовых близнецов (изотрансплантаты, изогенные, или сингенные, трансплантаты) или трансплантаты, пересаживаемые внутри одного и того же организма, приживаются без осложнений после восстановления их нормального кровоснабжения.

Реакция отторжения трансплантата вызывается чужеродными антигенами гистосовместимости на поверхности клеток трансплантата. Точно также ксенотрансплантаты других биологических видов быстро отторгаются, поскольку тканевая несовместимость между большинством биологических видов настолько глубока, что в сыворотке хозяина еще до трансплантации могут циркулировать соответствующие антитела. Аллоантигенная несовместимость между особями одного вида вариабельна, однако и сильные антигены могут вести к отторжению трансплантата через 8 дней, тогда как более слабые различия позволяют трансплантату выживать на протяжении более 100 дней.

Для демонстрации антигенного сходства тканей донора и реципиента перед трансплантацией были разработаны различные методы, чтобы можно было подобрать относительно гистосовместимые пары – донора и реципиента. Наилучший из современных методов называется серологическим, или лейкоцитарным типированием. Антигены системы НLА, экспрессируемые циркулирующими лимфоцитами, могут быть определены с помощью сывороток, полученных от пациентов, перенесших множественные гемотрансфузии, или от женщин, имевших множественные беременности. Используя лейкоциты пациента и ряд стандартных сывороток, можно охарактеризовать большинство сильных антигенов как у донора, так и у реципиента.

Несколько моментов, касающихся подбора по гистосовместимости, заслуживают особого внимания.

1. У реципиентов, которым производится пересадка даже от доноров, идентичных с ними по НLА, будет развиваться отторжение трансплантата, пока не будут применены иммуносупрессивные препараты. Только однояйцевый близнец является идеальным донором.

2. Даже при плохом подборе гистосовместимости доноров из числа родственников реципиента результаты часто оказываются хорошими.

3. Даже при хорошем подборе по гистосовместимости трансплантат не приживется, если в организме реципиента уже имеются антитела против ткани донора, согласно цитотоксическому тесту.

4. Наличие АВО-изогемагглютининов приведет к быстрому отторжению большинства пересаживаемых органов, несущих несовместимые по группе крови субстанции.

5. Тканевое типирование трупных тканей лиц, не являвшихся родственниками реципиента, не бывает успешным.

Теоретически имеется несколько путей подавления реакции отторжения: 1) разрушить иммунокомпетентные клетки перед трансплантацией; 2) сделать реактивные лимфоцитарные клетки неспособными распознавать антигены или даже выработать токсическую реакцию против них; 3) повлиять на реакцию клеток реципиентов с антигенами; 4) ингибировать трансформацию и пролиферацию лимфоцитов; 5) ограничить дифференцировку лимфоцитов до Т-киллеров или до синтезирующих антитела плазматических клеток; 6) активировать достаточное количество лимфоцитов-супрессоров; 7) подавить разрушение клеток трансплантата Т-киллерами; 8) повлиять на взаимодействие иммуноглобулинов с антигенами-мишенями; 9) предотвратить повреждение ткани неспецифическими клетками или иммунными комплексами; 10) вызвать истинную специфическую иммунологическую толерантность к антигенам трансплантата.