- •И.Г. Жук Оперативная хирургия
- •Гродно, 2004
- •И.Г. Жук
- •Лекция 1 Тема: общая характеристика хирургических операций
- •Хирургическая операция
- •Оперативный доступ и требования, предъявляемые к нему
- •Оперативный прием и предъявляемые к нему требования
- •Виды хирургических операций
- •Хирургические инструменты
- •Хирургическая обработка ран
- •Лекция 2 Тема: операции на сосудах, нервах и сухожилиях Операции на сосудах
- •Способы остановки кровотечения
- •Окончательная остановка кровотечения
- •Сосудистый шов
- •Реконструктивные операции на сосудах
- •2. Шов нерва
- •3. Операции на сухожилиях
- •Лекция 3 Тема: операции на костях и суставах. Ампутации конечностей
- •1. Операции на костях
- •2. Операции на суставах
- •3. Ампутация конечности
- •Классификация ампутаций
- •Лекция 4 Тема: операции на голове и шее
- •1. Операции на голове
- •2. Операции на шее
- •Лекция 5 Тема: операции на грудной клетке
- •Операции при раке молочной железы
- •Лекция 6 Тема: хирургия грыж передней брюшной стенки живота
- •1. Слабые места брюшной стенки
- •2. Основные принципы операции грыжесечения
- •3. Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку
- •Лекция 7 Тема: операции на полых органах брюшной полости
- •1. Общие принципы операций на полых органах брюшной полости. Кишечный шов
- •Кишечный шов
- •Виды кишечных швов
- •2. Операции на тонкой и толстой кишке
- •3. Операции на желудке
- •Радикальные операции на желудке
- •Ваготомия
- •Пилоропластика
- •Лекция 8 Тема: операции на паренхиматозных органах
- •1. Операции на печени и желчных путях
- •2. Операции на поджелудочной железе
- •3. Операции на почках и мочеточниках
- •Лекция 9 Тема: операции на органах малого таза
- •Сосуды таза
- •Оперативные вмешательства на мочевом пузыре
- •Ушивание раны мочевого пузыря
- •Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря
- •Троакарная эпицистостомия
- •Высокое сечение мочевого пузыря (цистомия)
- •Дренирование клетчаточных пространств таза
- •Пункция заднего свода влагалища
- •Вскрытие абсцесса дугласова пространства
- •Операции на предстательной железе
- •Операции на матке и ее придатках
- •Операции на прямой кишке. Оперативное лечение гемороя
- •Операции при ранениях прямой кишки
- •Оперативное лечение рака прямой кишки
- •Паллиативные операции
- •Радикальные операции
- •Лекция 10 Тема: трансплантация органов: состояние, перспективы, проблемы.
- •Пересадка костного мозга
- •Пересадка органов
- •Желудочно-кишечный тракт.
- •Пересадка сердца
- •Пересадка легких и комплекса «сердце-легкие»
- •Методы сохранения органов для трансплантации
- •Литература
- •Содержание
Лекция 2 Тема: операции на сосудах, нервах и сухожилиях Операции на сосудах
История сосудистой хирургии берет свое начало с III-IV века, когда Антипус и Филагриус предложили классические способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Паре в XVI веке первым произвел перевязку артерии на протяжении. Первым хирургом, сшившим кровеносный сосуд, был Хелоуэл (1759).
Однако, до середины ХХ века, ангиохирургия практически не развивалась, поскольку все попытки выполнения реконструктивных и восстановительных операций на сосудах заканчивались образованием тромбов. Только после внедрения в клиническую практику антикоагулянтов появились реальные возможности бурного развития хирургии сосудов.
Заболевания сосудистой системы занимают первое место как причина смертности населения. Наиболее частой патологией, с которой приходится сталкиваться любому врачу, является повреждение сосудов и возникающее вследствие этого кровотечение.
В основе классификации кровотечений лежат клинико-анатомические признаки.
Острое кровотечение характеризуется быстрым развитием клинических признаков кровопотери. Потеря 4,0-4,5% крови по отношению к массе тела считается смертельной.
Хроническое кровотечение не имеет столь выраженной клинической картины, часто повторяются, небольшие по объему и приводят постепенно к развитию у больного анемии.
В зависимости от места, куда изливается кровь, различают:
а) внутритканевое кровотечение, когда выходящая из сосудов кровь пропитывает окружающие ткани, вызывая образование петехий и кровоподтеков, или скапливается в межтканевых пространствах с образованием гематомо-опухолеподобного скопления крови.
б) наружное кровотечение – проявляется истечением крови во внешнюю среду.
в) внутреннее кровотечение характеризуется истечением крови в полости организма. Оно может быть открытым, если полость (желудок, матка) сообщается с окружающей средой и закрытым, если полость замкнута (брюшная полость, плевральная полость, полость перикарда).
В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотечения подразделяют:
а) артериальные
б) венозные
в) капиллярные
г) смешанные.
Помимо этого, кровотечение может быть паренхиматозным при повреждении печени, селезенки, почки.
Способы остановки кровотечения
В клинической практике выделяют способы временной и окончательной остановки кровотечения.
Временная остановка кровотечения выполняется с помощью:
наложения жгута – стандартного (Эсмарха), матерчатого, импровизированного;
давящей повязки;
максимального сгибания конечности в суставе;
тампонады раны;
сдавливания сосуда на протяжении;
прижатия сосуда в ране пальцами;
наложения зажимов на сосуд;
временного протезирования.
Жгут Эсмарха (1873) представляет собой резиновую трубку (или ленту) длиной 1,5 м, имеющую на одном конце металлическую цепочку, на другом – крючок. Жгут может быть наложен на предплечье, плечо, голень и бедро. Для этого предполагаемое место наложения жгута должно быть обернуто тканью (полотенце, марлевая повязка, ткань одежды), чтобы не сдавить кожу в зоне нахождения жгута. Сильно растянутый жгут ближе к цепочке или к крючку накладывают на конечность выше места повреждения, а затем несколькими турами обвязывают ее, несколько ослабляя натяжение жгута, и прикрепляют цепочку к крючку.
При правильно наложенном жгуте артериальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет, ниже жгута перестает определяться пульсация сосудов. После наложения жгута следует провести иммобилизацию конечности.
Ошибки при наложении жгута:
чрезмерное затягивание вызывает сдавливание мягких тканей, мышц, нервов, сосудов; это может повлечь за собой развитие гангрены конечности, паралича и др.;
недостаточно затянутый жгут не останавливает кровотечения, а наоборот, создавая венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску), усиливает кровотечение;
наложение не по показаниям, т.е. при капиллярном, венозном и слабом артериальном кровотечении;
наложение на голое тело и далеко от раны;
плохое закрепление концов жгута;
наложение жгута на зону, где имеется гнойно-воспалительный процесс; это может повлечь за собой быстрое развитие гнилостной флегмоны;
наложение жгута в средней части плеча; в этом месте на плечевой кости лежит лучевой нерв и его можно повредить.
Жгут на конечности можно держать не более 2 часов. Более продолжительное сдавливание сосудов приводит к омертвению всей конечности. Поэтому наложенный жгут должен быть отчетливо виден. Категорически запрещается поверх жгута накладывать повязки, закрывать его одеждой, косынками. Чтобы контролировать длительность наложения жгута, к нему или к одежде раненого необходимо прикрепить записку с указанием даты и точного времени (час и минута). В течение 2 ч с момента наложения жгута необходимо принять все меры к доставке пострадавшего в стационар для окончательной остановки кровотечения. Если это по каким-либо причинам затягивается, то через 2 ч необходимо на 10-15 минут жгут снять и наложить вновь несколько выше или ниже. Артериальное кровотечение в этот период предупреждают пальцевым прижатием артерии в ране через повязку или на протяжении. При использовании импровизированных жгутов (ремень, шарф, подтяжки, резиновые трубки) необходимо помнить, что грубые предметы значительно чаще вызывают повреждение нервов.
Давящая повязка, сочетающаяся с иммобилизацией конечности и приданием ей возвышенного положения, являются хорошим способом остановки кровотечения из вен и артерий небольшого калибра. Наложение давящей повязки производят следующим образом: на рану накладывают несколько слоев стерильной марли, поверх которых помещают слой стерильной ваты, и оба слоя фиксируют к ране круговым тугим бинтованием.
Максимальное сгибание конечности в суставе приводит к сдавливанию магистрального сосуда, что прекращает приток крови к дефекту сосудистой стенки и прекращению кровотечения.
Сдавливание сосуда на протяжении пальцем применяется для кратковременной остановки кровотечения. Типичные места прижатия к костным образованиям следующие:
поперечный отросток VI шейного позвонка – общая сонная артерия,
1-е ребро – подключичная артерия,
плечевая кость с внутренней стороны – плечевая артерия,
лобковая кость – бедренная артерия.
Прижатие сосудов в ране пальцами для временной остановки кровотечения используются главным образом во время проведения оперативного вмешательства и иногда при оказании до врачебной помощи.
Метод временного протезирования используется при повреждении крупных магистральных сосудов (бедренной и плечевой артерий) диаметром не менее 4-5 мм. Протезирование выполняется с помощью полимерной трубки, которую после промывания раствором гепарина вводят в центральный и периферический концы поврежденного сосуда, закрепляя ее лигатурами. Временный протез позволяет восстановить магистральный кровоток в конечности и транспортировать пациента в специализированное сосудистое отделение.