Пересадка легких и комплекса «сердце-легкие»

История. Первой пересадкой легких была пересадка единственного легкого, выполненная в 1963 г. Харди (Наrdу), которая закончилась летально в ближайшем послеоперационном периоде. Вслед за этой попыткой в течение следующих 20 лет было произведено 46 операций пересадки единственного легкого, при которых летальность в первые 18 дней составила более 80%, средняя продолжительность жизни после операции – 10 дней, а однолетняя выживаемость – 20%. Почти все летальные исходы были связаны с несостоятельностью бронхиальных анастомозов.

Отбор реципиентов. Реципиенты, которым нужна пересадка легких, – это больные с финальной стадией поражения легких, которая существенно ограничивает нормальную жизнедеятельность, и с плохим прогнозом на ближайшие 1-2 года. Обструктивные/фиброзные заболевания легких, такие как хроническая эмфизема, кистозный фиброз и идиопатический фиброз легких – наиболее частые примеры таких легочных поражений.

Больным с не подлежащим коррекции пороком сердца и финальной стадией синдрома Айзенменгера должна выполняться пересадка комплекса «сердце–легкие».

Пересадка одного легкого технически проще, чем пересадка двух легких или комплекса «сердце–легкие», и при отборе кандидатов на такую операцию в число реципиентов могут включаться более пожилые больные (до 65 лет).

Результаты. К концу 1991 г. за 10 лет было выполнено 1212 пересадок комплекса «сердце–легкие». Однолетняя выживаемость после такой операции разочаровывающая и, по данным Регистра, составляет 64%. Однолетняя выживаемость при всех вариантах пересадки легких составляет 68%, при пересадке одного или двух легких статистика почти идентична – 69 и 68% соответственно, при более худшем результате в случае пересадки двух легких одним блоком – 57%.

Почки

Технические представления, необходимые для выполнения пересадки почек, сложились к началу века, когда была разработана техника сосудистого шва. Пересадка почек сегодня является методом выбора для лечения многих больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и перитонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов.

Показания и противопоказания. В принципе необратимая почечная недостаточность – единственное показание для пересадки почек у больных, не имеющих нарушений оттока мочи, активной инфекции, тяжелых нарушений трофического статуса или метастатического опухолевого поражения. Сахарный диабет сегодня относится к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно 30% всех пересадок почек производится по поводу почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией при диабете I типа.

Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопровождается значительно большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ.

С точки зрения реципиента в целом предпочтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся родными братьями, сестрами или родителями реципиента, выживают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки.

Этические проблемы. Существует практика обязательного информирования реципиента о риске и пользе получения почки от родственника. Риск для жизни совершенно здорового в других отношениях реципиента составляет 0,05%. Долговременный риск по статистике равен тому, которому человек подвергается, проезжая за рулем в качестве водителя автомобиля каждый рабочий день 29 км. С другой стороны, установлено, что жизнь с одной почкой не сопровождается какими-либо отдаленными неблагоприятными последствиями.

Подбор трупных донорских почек. В идеале человек, из трупа которого будут изъяты для пересадки почки, должен быть: 1) достаточно молодым, 2) в течение ближайшего перед смертью периода иметь нормальную температуру тела, 3) не страдать инфекционным заболеванием или злокачественной опухолью и 4) перед смертью в госпитале он должен быть обследован в течение нескольких часов, во время которых будет определена группа крови, проведены тканевое антигенное типирование и исследование мочевыделительной функции. При наличии этих идеальных условий почки для трансплантации могут быть удалены за считанные минуты, чтобы свести до минимума время теплой ишемии. Часто, однако, бывает необходимо идти на компромисс по отношению к упомянутым идеальным принципам. Возраст донора не играет решающей роли, хотя почки, полученные от маленьких детей, выживают в организме реципиента хуже. Донорские почки, будучи еще в организме донора, могут переносить длительный шок и анурию, которые могут иметь место перед смертью у донора, но время теплой ишемии – т. е. между смертью и забором почек – не должно превышать одного часа.

Возможен забор почек в момент смерти и хранение их в ледяном растворе более 48 ч, пока не будут подготовлены реципиенты. В настоящее время почки могут сохраняться путем гипотермической перфузии более 48 ч. Использование для этих целей специальных контейнеров увеличило доступность для пересадки трупных почек, поскольку при этом они могут транспортироваться на дальние расстояния

Трансплантация. Оперативная техника при пересадке почек стала стандартной. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретро-перитонеальный доступ, и создается анастомоз между почечными и подвздошными сосудами, мочеточником и мочевым пузырем.