Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 331

Глава 23. Заболевания конъюнктивы (конъюнктивиты)

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

См. «Общие принципы диагностики конъюнктивитов и рекомендуемые клинические исследования».

Дифференциальный диагноз

См. «Острый неспецифический ка+ таральный конъюнктивит».

Общие принципы лечения

Выбор препарата зависит от результатов микробиологического исследования и пе! реносимости терапии:

Амфотерицин В, р+р 3—8 мг/мл, в конъ+ юнктивальную полость по 1 капле 3—6 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или Натамицин, р+р 5%, в конъюнктиваль+ ную полость по 1 капле 3—6 р/сут, длительность лечения определяют

индивидуально или Нистатин, мазь 100 тыс. ЕД/г, в конъ+

юнктивальную полость 2—3 р/сут или 1 р/сут на ночь или

Натамицин р+р 5% (препарат изготов+ ляют ex tempore), в конъюнктиваль+ ную полость по 1 капле 3—6 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально

+

Итраконазол внутрь 100—200 мг 1 р/сут, 3 нед—7 мес или

Флуконазол внутрь 50—400 мг 1 р/сут, дозу и длительность терапии опре+

деляют индивидуально в зависимос+ ти от тяжести заболевания или (при обширных поражениях различ+ ных структур органа зрения)

Амфотерицин В в/в капельно 0,5—1 мг/кг/сут со скоростью 0,2—0,4 мг/кг/ч, в р+ре глюкозы 5%, длительность терапии зави+ сит от тяжести заболевания.

Оценка эффективности лечения

См. «Острый неспецифический ка+ таральный конъюнктивит».

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. «Острый неспецифический ка+ таральный конъюнктивит».

Ошибки и необоснованные назначения

Несвоевременная или нерациональная противогрибковая терапия способствует более длительному течению заболевания и переходу инфекционного процесса на окружающие ткани.

Прогноз

Грибковый конъюнктивит может послу! жить причиной поражения слезных ка! нальцев, роговицы и других структур ор! гана зрения.

331

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 332

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Весенний кератоконъюнктивит (весенний катар)

Указатель описаний ЛС

ГКС

Гидрокортизон

Гидрокортизон ПОС N . . . .717 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724

Противоаллергические ЛС

Азеластин Кромоглициевая кислота Лодоксамид Лоратадин

Эпидемиология

Весенний кератоконъюнктивит встречается в 39,5% всех глазных аллергозов. Наиболее широко заболева! ние распространено в странах с жарким климатом. Его удельный вес в странах Азии составляет от 0,2 до 7,1% случаев заболеваний глаз, по поводу которых больные получают амбулаторное лечение, в северных стра! нах — от 0,0002 до 0,015%.

Классификация

По локализации:

конъюнктивальный (тарзальный, пальпебральный);

лимбальный;

смешанный.

По клиническим проявлениям:

микропаннус;

эпителиопатия роговицы;

эрозия роговицы;

точечный эпителиальный кератит;

щитовидная язва роговицы;

гиперкератоз роговицы.

Этиология и патогенез

Относится к аллергическим реакциям замедленного типа. Возникает при повышенной чувствительности к ультрафиолетовым лучам.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание начинается в детском возрасте (4—5 лет), продолжается в течение нескольких лет, обостряясь в весенне!летний период. В пубертатном периоде наблю! дается полный регресс симптомов заболевания. Наибо! лее часто весенний кератоконъюнктивит возникает у лиц мужского пола. В редких случаях заболевание мо! жет начинаться после пубертатного периода (с одинако! вой частотой у мужчин и женщин). В странах с более жарким климатом заболевание встречается чаще.

Для конъюнктивальной формы характерно образо! вание на конъюнктиве верхнего века сосочковых раз! растаний в виде булыжной мостовой; конъюнктива

332

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 333

	Глава 23. Заболевания конъюнктивы (конъюнктивиты)
СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ	аллергические и аутоиммунные
	конъюнктивиты

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Окончание схемы поэтапного ведения

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ пациентов на с. 334 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

333

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 334

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Окончание схемы поэтапного ведения пациентов

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Базисная фармакотерапия

ГКС

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Антигистаминные ЛС

Весенний кератоконъюнктивит (весенний катар)

Солнцезащитные очки

Уменьшение времени нахождения на солнце

Смена климатической зоны

Поллиноз (сенной конъюнктивит)

В период обострения дополнительно: сосудосуживающие ЛС, комбинированные ЛС

Вне обострения: специфическая гипосенсиби. лизация пыльцевыми аллергенами

Профилактика обострения: стабилизаторы мембран тучных клеток

Лекарственный конъюнктивит

Отмена ЛС, вызвавшего аллергическую реакцию

Дополнительно: сосудосуживающие ЛС, комбинированные ЛС

Инфекционно2аллергический

конъюнктивит

Дополнительно: сосудосуживающие ЛС; комбинированные ЛС

Пемфигус конъюнктивы (истинная пузырчатка)

ГКС

При тяжелом течении, устойчивости к ГКС, распространенных высыпаниях на коже: антиметаболиты

Для профилактики вторичной инфекции: антисептические ЛС

При развитии ксероза пожизненно: препараты искусственной слезы, ЛС репаративного действия

утолщена, матовая, бледная (молочного цвета). На поверхности конъюнктивы оп! ределяется нитеобразное вязкое отделяе! мое. Конъюнктива других отделов не во! влекается в воспалительный процесс.

При лимбальной форме наблюдается разрастание прелимбальной ткани, ко! торая образует желатинозный валик желто!серого или розово!серого цвета. Новообразованная ткань может нарас! тать на зону лимба и даже на роговицу. Ее поверхность неровная, блестящая, с выступающими белыми точками (пятна Трантаса), состоящими из эозинофилов и измененных эпителиоцитов. В период регрессии заболевания в этой зоне по! являются углубления (ямки Трантаса).

Для смешанной формы характерно од! новременное поражение тарзальной конъюнктивы и зоны лимба.

При тяжелом поражении конъюнкти! вы верхнего века возможен переход па! тологического процесса на роговицу, что сопровождается снижением остроты зрения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз конъюнктивита не представ! ляет затруднений. Его устанавливают на основании данных анамнеза и ха! рактерных особенностей клинической картины. Некоторую сложность пред! ставляет собой лишь дифференциаль! ный диагноз между отдельными этио! логическими формами фолликулярных конъюнктивитов. Для определения ал! лергической этиологии конъюнктивита решающее значение имеют результа! ты лабораторных исследований (цито! логическое исследование соскоба с конъюнктивы).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами фолликулярных конъ! юнктивитов — хламидийными, вирусны! ми, метастатическими.

334

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 335

Глава 23. Заболевания конъюнктивы (конъюнктивиты)

Общие принципы лечения

Для уменьшения воздействия ультрафи! олетовых лучей целесообразно использо! вать солнцезащитные очки, в дневное время суток уменьшать время нахожде! ния на солнце. Иногда рекомендуется смена климатической зоны.

Длительность местной терапии зави! сит от тяжести заболевания и уменьше! ния выраженности симптомов конъюнк! тивита:

Дексаметазон, 0,1% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально

+

Гидрокортизон, 0,5, 1 или 2,5% мазь, в конъюнктивальный мешок

1 р/сут на ночь, длительность лече+ ния определяют индивидуально или

Дексаметазон, 0,1% мазь, в конъюнкти+ вальный мешок 1 р/сут на ночь, длительность лечения определяют индивидуально (при длительной те+ рапии ГКС возможно развитие по+ бочных эффектов, поэтому следует использовать дексаметазон в более низкой концентрации — 0,01—0,05%)

±

Кромоглициевая кислота, 2% р+р, в конъ+ юнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или

Лодоксамид, 0,1% р+р, в конъюнктиваль+ ный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально

±

Азеластин, 0,05% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально

±

Лоратадин внутрь 10 мг (взрослым и детям старше12 лет) или 5 мг (детям в возрасте от 2 до 12 лет) 1 р/сут, 7—10 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения яв! ляется уменьшение выраженности симп! томов.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Длительное применение ГКС может при! вести к развитию субкапсулярной ката! ракты, повышению внутриглазного давле! ния, присоединению вторичной инфекции.

Ошибки и необоснованные назначения

Недостаточно активная тактика примене! ния ГКС приводит к развитию более тя! желых форм заболевания.

Прогноз

В пубертатном периоде наблюдается пол! ный регресс симптомов заболевания.

335

Glava 23.qxd 30.11.04 15:42 Page 336

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Поллиноз (сенной конъюнктивит)

Указатель описаний ЛС

ГКС

Гидрокортизон

Гидрокортизон ПОС N . . . .717 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724

Комбинированные ЛС

Антазолин/тетризолин . . . . .702 Сперсаллерг . . . . . . . . . . . .754

Противоаллергические ЛС

Азеластин Кромоглициевая кислота Лодоксамид Лоратадин

Сосудосуживающие ЛС

Тетризолин

Октилия . . . . . . . . . . . . . . .746

Эпидемиология

Поллиноз выявляется у 14,2% больных с аллергиче! ским поражением глаз, причем у 19,3% из них отмеча! ется изолированный конъюнктивит.

Классификация

Отсутствует.

Этиология и патогенез

Относится к группе экзогенных аллергических забо! леваний, протекающих как реакции немедленного ти! па. Для заболевания характерна сезонность обостре! ний. Воспаление слизистой оболочки глаз может соче! таться с поражением верхних дыхательных путей, ко! жи, желудочно!кишечного тракта, нервной системы и других органов.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание характеризуется острым началом, раз! вивается без продромального периода и видимой при! чины. На фоне выраженного зуда возникают отек ко! жи и гиперемия краев век. Наблюдается выраженный отек конъюнктивы, вплоть до развития хемоза. В конъюнктивальной полости появляется прозрачное слизистое густое отделяемое в виде нитей. На конъ! юнктиве верхнего века отмечается диффузная сосоч! ковая гипертрофия. В роговице могут появляться кра! евые поверхностные инфильтраты, в дальнейшем изъязвляющиеся. Возможно развитие диффузной эпителиопатии, в редких случаях возникают иридо! циклит или хориоретинит.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

См. «Весенний кератоконъюнктивит».

Дифференциальный диагноз

См. «Весенний кератоконъюнктивит».

336

Glava 23.qxd 30.11.04 15:42 Page 337

Глава 23. Заболевания конъюнктивы (конъюнктивиты)

Общие принципы лечения

Наиболее эффективный метод лечения поллинозов — специфическая гипосенси! билизация пыльцевыми аллергенами, ко! торую проводят вне периода обострения заболевания.

Профилактика обострения:

Кромоглициевая кислота, 2% р+р, в конъюнктивальный мешок

по 1 капле 3—4 р/сут, начинать за 2 нед до воздействия предполагаемо+ го аллергена, продолжать весь пери+ од воздействия и еще около 2 нед по+ сле прекращения воздействия или

Лодоксамид, 0,1% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 3— 4 р/сут, начинать за 2 нед до воз+

действия предполагаемого аллергена, продолжать весь период воздейст+ вия и еще около 2 нед после прекра+ щения воздействия.

Впериод обострения:

Дексаметазон, 0,1% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 3—5 сут, затем 2 р/сут,

3—5 сут, затем 1 р/3 сут, 1—2 нед

+

Гидрокортизон, 0,5, 1 или 2,5% мазь, в конъюнктивальный мешок 1 р/сут на ночь 3—5 сут или

Дексаметазон, 0,1% мазь, в конъюнкти+ вальный мешок 1 р/сут на ночь, 3—5 сут

+

Кромоглициевая кислота, 2% р+р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, вплоть

до 1—2 нед после полного исчезнове+ ния симптомов конъюнктивита или

Лодоксамид, 0,1% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, вплоть до 1—2 нед после

полного исчезновения симптомов конъюнктивита

±

Азеластин, 0,05% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 1—2 нед

±

Тетризолин, 0,05% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле

3—4 р/сут, не более 5—7 сут или

Антазолин/тетризолин в конъюнк+ тивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, не более 5—7 сут

+

Лоратадин внутрь 10 мг (взрослым и детям старше 12 лет) или 5 мг (детям в возрасте от 2 до 12 лет) 1 р/сут, 7—10 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения яв! ляется уменьшение выраженности симп! томов.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Длительное применение ГКС может привести к развитию субкапсулярной катаракты, повышению внутриглазного давления, присоединению вторичной ин! фекции.

Длительное (более 5—7 сут) примене! ние тетризолина способствует появлению пареза сосудистой стенки и, как следст! вие, развитию стойкой гиперемии сосудов конъюнктивы. Кроме того, длительное применение сосудосуживающих препа! ратов может вызвать возникновение син! дрома «сухого глаза».

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованно длительная терапия ГКС и сосудосуживающими ЛС может приве! сти к развитию вышеописанных ослож! нений.

Прогноз

После нескольких курсов специфичес! кой гипосенсибилизирующей терапии в большинстве случаев наступает выздо! ровление.

337

Glava 23.qxd 30.11.04 15:42 Page 338

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лекарственный конъюнктивит

Указатель описаний ЛС

ГКС

Гидрокортизон

Гидрокортизон ПОС N . . . .717 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724

Комбинированные ЛС

Антазолин/тетризолин . . . . .702

Сперсаллерг . . . . . . . . . . .754

Противоаллергические ЛС

Азеластин Кромоглициевая кислота Лоратадин

Сосудосуживающие ЛС

Тетризолин

Октилия . . . . . . . . . . . . . . .746

Эпидемиология

Лекарственная аллергия встречается в 30,4% всех глазных аллергозов. Аллергические реакции при ме! стном применении лекарственных препаратов возни! кают у 90,1% больных. Поражение протекает в виде контактной аллергии замедленного типа. При систем! ном применении ЛС аллергические заболевания глаз встречаются в 9,9% случаев. Следует отметить, что в 6,6% случаев они носят изолированный характер. На долю конъюнктивитов приходится 93,8% всех лекар! ственных аллергических заболеваний глаз.

Классификация

Выделяют:

острый аллергический конъюнктивит;

сосочковую гипертрофию конъюнктивы;

фолликулярный конъюнктивит;

гиперемию конъюнктивы век.

Этиология и патогенез

Лекарственный конъюнктивит может возникать как аллергическая реакция острого (острый аллер! гический конъюнктивит или отек конъюнктивы, развивающийся в течение нескольких часов после местного применения ЛС), подострого (в течение первых суток после применения препарата) или за% тяжного (наблюдается в 90% случаев, развивается через несколько суток или недель) типов. Затяжные реакции могут наблюдаться как при местном при! менении ЛС (сосочковая гипертрофия конъюнкти! вы и фолликулярный конъюнктивит), так и на фоне системной терапии (гиперемия конъюнктивы век). Наиболее часто аллергические реакции развивают! ся при использовании антибиотиков и местных ане! стетиков.

Клинические признаки и симптомы

Острый аллергический конъюнктивит (отек конъ! юнктивы) характеризуется появлением быстро нарас! тающего стекловидного хемоза конъюнктивы, силь! ным зудом, жжением, обильным слизистым, а иногда пленчатым отделяемым из конъюнктивальной полос!

338

Glava 23.qxd 30.11.04 15:42 Page 339

Глава 23. Заболевания конъюнктивы (конъюнктивиты)

ти. На слизистой оболочке могут возни! кать участки эрозии.

При сосочковой гипертрофии конъ% юнктивы последняя бледная, наблюдает! ся гипертрофия сосочков конъюнктивы верхнего века, появляется нитчатое гус! тое слизистое или слизисто!гнойное отде! ляемое. Больные жалуются на выражен! ный зуд и жжение. Фолликулярный конъюнктивит характеризуется медлен! ным развитием, не сопровождается зудом и жжением. Фолликулы появляются в об! ласти конъюнктивы нижней переходной складки и нижнего века.

При гиперемии конъюнктивы век на! блюдаются небольшая поверхностная инъекция сосудов конъюнктивы, а также выраженный зуд и жжение. Иногда могут появляться субконъюнктивальные кро! воизлияния. Подобная реакция может от! мечаться на фоне парентерального введе! ния ЛС, содержащих половые гормоны, а также при использовании нейролепти! ков, сердечных гликозидов, никотиновой кислоты и некоторых других препаратов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

См. «Весенний кератоконъюнкти+ вит».

Дифференциальный диагноз

См. «Весенний кератоконъюнкти+ вит».

Дексаметазон, 0,1% мазь, в конъюнкти+ вальный мешок 1 р/сут на ночь, 3—5 сут

+

Кромоглициевая кислота, 2% р+р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, вплоть до

5—7 сут после полного исчезновения симптомов конъюнктивита или

Лодоксамид, 0,1% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, вплоть до 5—7 сут по+

сле полного исчезновения симптомов конъюнктивита

±

Азеластин, 0,05% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 1—2 нед

±

Тетризолин, 0,05% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, не более 5—7 сут или

Антазолин/тетризолин в конъюнк+ тивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, не более 5—7 сут

+

Лоратадин внутрь 10 мг (взрослым и детям старше 12 лет) или 5 мг (детям в возрасте от 2 до 12 лет) 1 р/сут, 7—10 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения яв! ляется уменьшение выраженности симп! томов.

				Осложнения
	Общие принципы лечения			и побочные эффекты лечения
	Необходимо отменить ЛС, вызвавшее ал!			Длительное применение ГКС может при!
	лергическую реакцию.			вести к развитию субкапсулярной ката!
		Дексаметазон, 0,1% р+р, в конъюнкти+		ракты, повышению внутриглазного давле!
		вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут,		ния, присоединению вторичной инфекции.
		3—5 сут, затем 2 р/сут, 3—5 сут, за+		Длительное (более 5—7 сут) примене!
		тем 1 р/3 сут, 1—2 нед		ние тетризолина способствует появлению
	+			пареза сосудистой стенки и, как следст!
		Гидрокортизон, 0,5, 1 или 2,5% мазь,		вие, развитию стойкой гиперемии сосудов
		в конъюнктивальный мешок		конъюнктивы. Кроме того, длительное
		1 р/сут на ночь, 3—5 сут или		применение сосудосуживающих препа!

339

Glava 23.qxd 30.11.04 15:42 Page 340

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ратов может вызвать возникновение син!	сти к развитию вышеописанных ослож!
дрома «сухого глаза».	нений.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованно длительная терапия ГКС и сосудосуживающими ЛС может приве!

Прогноз

При повторном применении ЛС, вызвав! шего аллергическую реакцию, последняя протекает более тяжело.

340