Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 211

Глава 19. Заболевания век

Ошибки и необоснованные назначения

Недостаточно активная антибактериальA ная терапия или использование антибиоA тиков короткими курсами увеличивает риск развития рецидивирующих форм заболевания.

Прогноз

При своевременном начале лечения удаетA ся добиться полного выздоровления. При возникновении рецидива или несвоевреA менном начале терапии возможно развитие рубцовых изменений кожи век (при гангреA нозной форме) и нарушение оттока лимфы.

211

Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 212

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Туберкулезная волчанка

Указатель описаний ЛС

Десенсибилизирующие ЛС

Кальция хлорид Лоратадин

Противотуберкулезные ЛС

Изониазид

Метазид

Пиразинамид

Рифампицин

Туберкулезная волчанка представляет собой тяжеA лую форму туберкулезного поражения кожи.

Эпидемиология

В настоящее время заболевание встречается редко.

Классификация

Отсутствует.

Этиология и патогенез

Возбудителем служит Mycobacterium tuberculosis. ЗаA болевание развивается в результате гематогенного меA тастазирования при наличии туберкулезного процесса другой локализации. Возможен переход с окружаюA щих структур (кожи лица, конъюнктивы).

Клинические признаки и симптомы

Как правило, в толще кожи образуются мелкие полуA прозрачные желтоватоAрозовые бугорки размером с просяное зерно. Процесс постепенно распространяется на прилежащие участки кожи, она становится инA фильтрированной, уплотненной.

В редких случаях отмечаются торпидные туберкуA лезные абсцессы век.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз может быть установлен на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

Лабораторные методы исследования:

микробиологическое исследование содержимого свищевых ходов;

постановка специфических проб (реакция Манту).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с абсцессом век, халазионом, актиномикозом, споротрихозом.

212

Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 213

Глава 19. Заболевания век

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ	бактериальные хронические
	воспалительные заболевания век

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

	ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ	ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
	КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнез

Клиническая картина

Исследования

Микробиологическое исследование

содержимого свищевых ходов

Специфические пробы (реакция Манту, Вассермана)

				ЛЕЧЕНИЯ
Туберкулезная волчанка				Сифилитическое поражение век
	Длительная терапия противотуберкулезными ЛС			Антибактериальные ЛС (пенициллины,
	Десенсибилизирующие ЛС			цефалоспорины)

213

Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 214

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Общие принципы лечения

Необходимо проведение длительной спеA цифической терапии:

Изониазид внутрь 300 мг 1 р/сут, 2 мес

+

Пиразинамид внутрь 15—20 мг/кг 1 р/сут, 2 мес

+

Рифампицин внутрь 8—10 мг/кг 1 р/сут, 2 мес

±

Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут (взрослым и детям старше 12 лет)

или 5 мг 1 р/сут (детям 2—12 лет), 7—10 сут

±

Кальция хлорид, 10% р р, в/в 10 мл 1 р/сут, 7—10 сут.

Сразу после завершения первого курса лечения назначают противотуберкулезA ные ЛС по одной из следующих схем:

Изониазид внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес

+

Рифампицин внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес или

Пиразинамид внутрь 50—70 мг/кг 3 р/нед, 4 мес

или

Метазид внутрь по 500 мг 2 р/сут 3 р/нед, 4 мес

+

Пиразинамид внутрь 50—70 мг/кг 3 р/нед, 4 мес.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения служат исчезновение местных симптоA мов, а также улучшение функции других органов.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании пиразинамида, риA фампицина, реже изониазида возможно выраженное нарушение функции печени. На фоне применения рифампицина моA жет возникнуть поражение почек. Кроме того, возможно развитие аллергических реакций.

Ошибки и необоснованные назначения

Нерациональное применение и/или недоA статочно полное обследование больного перед назначением противотуберкулезA ных ЛС может привести к поражению пеA чени и почек. Несвоевременная и недостаA точно активная терапия приводит к возA никновению выраженных рубцовых изA менений кожи.

Прогноз

В исходе процесса образуются грубые рубцовые изменения век.

214

Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 215

Глава 19. Заболевания век

Сифилитическое поражение век

Указатель описаний ЛС

Ампициллин Бензатина бензилпенициллин Бензилпенициллин Оксациллин Цефтриаксон

Эпидемиология

Твердый шанкр и гуммы на коже век встречаются крайне редко. Проявления вторичного сифилиса, как правило, имеют диссеминированный характер и выявA ляются при обследовании венерологом.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Возбудителем заболевания служит Treponema pal lidum.

Патогенез

Возможно непосредственное проникновение возбудиA теля при наличии микродефектов кожи век и попадаA нии на кожу отделяемого из половых органов больноA го; чаще происходит гематогенное распространение инфекции.

Клинические признаки и симптомы

Поражение век может возникать в любом периоде заA болевания.

При первичном сифилисе на коже век образуются первичные сифиломы (твердый шанкр) в виде поверхA ностной эрозии или блюдцеобразной язвы круглой или овальной формы, с ровными краями. Размер язвы коA леблется от горошины до мелкой монеты. В основании язвы определяется плотный инфильтрат хрящеподобA ной консистенции. Через 5—7 сут увеличиваются реA гионарные лимфатические узлы.

При вторичном сифилисе на коже появляются выA сыпания в виде розеолезных, папулезных, герпетиA формных и импетигоподобных сифилид. Как правило, высыпания имеют диссеминированный характер и встречаются не только на коже век.

При третичном сифилисе возникают гуммозные сиA филиды, которые имеют вид безболезненных узлов, спаянных с окружающими тканями. Эти изменения кожи век встречаются редко.

215

Glava 19.qxd 30.11.04 14:58 Page 216

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

На основании данных анамнеза, особенносA тей клинической картины и результатов специфических проб (реакция Вассермана).

Цефтриаксон в/м 250 мг 1 р/сут, 10 сут (при первичном сифилисе) или 500 мг 1 р/сут, 10 сут (при вторичном сифилисе).

Дифференциальный диагноз

При первичном сифилисе дифференциA альный диагноз проводят с герпетическиA ми поражениями кожи век, при вторичA ном сифилисе — с лекарственной аллерA гической сыпью, корью, краснухой, скарA латиной, при третичном сифилисе гуммы дифференцируют с халазионом, актиноA микозом, споротрихозом.

Общие принципы лечения

ЛС выбора:

Бензатина бензилпенициллин в/м 2,4 млн ЕД 1 р/нед, 2 введения (при

первичном сифилисе) или 3 введения (при вторичном сифилисе) или

Бензилпенициллин в/м по 600 тыс. ЕД 2 р/сут, 10 сут (при первичном си филисе) или 20 сут (при вторичном сифилисе).

Альтернативные ЛС:

Ампициллин в/м по 1 г 4 р/сут, 14 сут (при первичном сифилисе) или 28 сут (при вторичном сифилисе) или

Оксациллин в/м по 1 г 4 р/сут, 14 сут (при первичном сифилисе) или 28 сут (при вторичном сифилисе) или

Оценка эффективности лечения

Критериями оценки эффективности леA чения сифилитического поражения век служат исчезновение местных симптомов заболевания и отрицательные результаA ты серологических проб.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие любого из побочных эффектов, характерных для αAлактамA ных антибиотиков.

Ошибки и необоснованные назначения

Использование антибиотиков в низких дозах или недостаточно длительно способствует прогрессированию проA цесса и развитию поздних стадий сиA филиса.

Прогноз

При условии своевременного начала леA чения сифилитического поражения век удается добиться выздоровления.

216

Glava 19.qxd 30.11.04 14:58 Page 217

Глава 19. Заболевания век

Актиномикоз

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Бензилпенициллин

Иммуномодуляторы

Стабилизированный фильтр культуральной жидкости самоE лизирующихся актиномицет

Красители

Калия йодид

Эпидемиология

Актиномикоз век встречается крайне редко. Как праA вило, поражение век происходит при распространении процесса с кожи прилежащих участков лица.

Классификация

Отсутствует.

Этиология и патогегез

Возбудителем служат Actinomyces spp. (актиномицеA ты, лучистые грибы).

Клинические признаки и симптомы

В наружном или внутреннем углу века появляются плотные безболезненные узлы, которые в дальнейшем размягчаются с образованием подкожных или внутриA кожных инфильтратов. При прорыве инфильтрата обA разуются длительно незаживающие свищи, из которых выделяется гной с примесью желтоватых крупинок.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеA за, особенностей клинической картины и результатов микробиологического исследования отделяемого свиA щевых ходов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с халазионом, туберкулезными поражениями кожи век, гуммозными сифилидами.

Общие принципы лечения

Проводят вскрытие и выскабливание абсцесса, электA рофорез с йодидом калия (1—2 р/сут, 10—15 процеA дур), системную витаминотерапию.

217

Glava 19.qxd 30.11.04 14:58 Page 218

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

грибковые заболевания век

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнез

Клиническая картина

Микробиологическое исследование

Специфические серологические пробы (реакции Манту, Вассермана)

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Красители

Противогрибковые ЛС

Актиномикоз

Вскрытие и выскабливание абсцесса

Электрофорез с KJ

Системная витаминотерапия

После вскрытия абсцесса

KJ

Антибактериальные ЛС

Иммуномодуляторы

218

Glava 19.qxd 30.11.04 14:58 Page 219

Глава 19. Заболевания век

Дополнительно применяют (после вскрытия абсцесса):

Калия йодид, 0,5—2% р р, внутрь по 1 ст. ложке 3 р/сут после еды, 1 мес

±

Бензилпенициллин в/м по 500 тыс. ЕД 4—6 р/сут, на курс 10—20 млн ЕД

±

Осложнения и побочные эффекты лечения

Наиболее распространенное осложнеA ние — возникновение аллергических реA акций.

		Стабилизированный фильтр	Ошибки
		культуральной жидкости	и необоснованные назначения
		самолизирующихся актиномицет
			Диагностические ошибки могут приводить
		в/м по 2—3 мл 2 р/сут 2—3 р/нед,
		20—25 введений, 3—5 курсов	к позднему вскрытию и выскабливанию
		с интервалом 1—2 мес.	абсцесса, следствием чего служит формиA
			рование грубых рубцовых изменений.

Оценка эффективности лечения

Критерием оценки эффективности лечеA ния служит исчезновение местных симпA томов заболевания.

Прогноз

В исходе процесса возможно образование грубых рубцовых изменений век.

219

Glava 19.qxd 30.11.04 14:58 Page 220

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Бластомикоз

Указатель описаний ЛС

Красители

Бриллиантовый зеленый Калия йодид Метилтиониния хлорид

Противогорибковые ЛС

Амфотерицин В Итраконазол

Эпидемиология

Заболевание встречается крайне редко. Как правило, поражение век происходит при распространении проA цесса с кожи прилежащих участков лица.

Классификация

Флуконазол

Отсутствует.

Этиология и патогенез

Возбудителем служат Blastomyces spp. (бластомицеты, дрожжеподобные паразитические грибы).

Клинические признаки и симптомы

На коже век появляются папулы и язвы, напоминаюA щие карциноматозные. Наблюдается увеличение реA гионарных лимфатических узлов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеA за, особенностей клинической картины и результатов микробиологического исследования.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с карциномой век.

Общие принципы лечения

Бриллиантовый зеленый, 1% спиртовой р р, на кожу век 1—2 р/сут или

Калия йодид, 2% спиртовой р р, на кожу век 1— 2 р/сут или

Метилтиониния хлорид, 1% спиртовой р р, на кожу век 1—2 р/сут

220