Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 311

						Глава 23. Заболевания конъюнктивы (конъюнктивиты)
	перерождению. Преобладают процессы					Нитрофурал, р+р в разведении 1:5000,
	рубцевания. Появляются характерные					2—3 р/сут, 7—10 сут.
	осложнения — трихиаз, мадароз, симбле!			Проводят антибактериальную терапию.
	фарон, энтропион, ксероз. Эта стадия мо!			ЛС выбора:
	жет длиться в течение нескольких лет с					Ломефлоксацин, 0,3% р+р, в конъюнк+
	периодическими обострениями.					тивальный мешок по 1 капле
	На стадии клинически излеченной					4—5 р/сут, 1—6 мес или
	трахомы (рубцовая трахома, IV стадия)					Офлоксацин, 0,3% мазь или р+р, в конъ+
	конъюнктива имеет белесоватый цвет и					юнктивальный мешок 4—5 р/сут,
	покрыта множественными рубцами. Дан!					1—6 мес или
	ную стадию делят на 4 группы: трахома					Тетрациклин, 1% мазь, в конъюнкти+
	IV(0) — без снижения остроты зрения;					вальный мешок 4—5 р/сут, 1—6 мес
	трахома IV(1) — с незначительным сни!					или
	жением остроты зрения; трахома IV(2) —					Ципрофлоксацин, 0,3% мазь или р+р,
	с умеренным снижением остроты зрения;					в конъюнктивальный мешок
	трахома IV(3) — с резким снижением ост!					4—5 р/сут, 1—6 мес
	роты зрения.			+
						Азитромицин внутрь 0,25—0,5 мг
						1 р/сут, 3—4 нед или
	Диагноз и рекомендуемые
						Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут,
	клинические исследования					3—4 нед или
	Для подтверждения хламидийной этиоло!					Эритромицин внутрь взрослым и де+
						тям старше 8 лет (с массой тела
	гии заболевания используют микроскопи!					более 45 кг) по 500 мг с интервалом
	ческое исследование мазков с конъюнкти!					6 ч, 14—21 сут, детям младше 8 лет
	вы (окраска по Романовскому—Гимзе).					(с массой тела менее 45 кг) по
	Более чувствительными методами слу!					50 мг/кг с интервалом 6 ч,
	жат исследование с помощью культуры					10—14 сут.
	клеток McCoy или иммунофлюоресцент!			Альтернативные ЛС:
	ный анализ (чувствительность 90—95%).					Сульфаметоксипиридазин, 10% р+р,
						в конъюнктивальный мешок по
						1 капле 4—5 р/сут, 1—6 мес или
	Дифференциальный диагноз
						Сульфацетамид, 10 или 20% р+р, в конъ+
						юнктивальный мешок по 1 капле
	Проводят с другими формами фоллику!
						4—5 р/сут, 1—6 мес или
	лярных конъюнктивитов — вирусными,					Эритромицин, 1% мазь, в конъюнкти+
	аллергическими и хроническим неспеци!					вальный мешок 4—5 р/сут, 1—6 мес
	фическим конъюнктивитом.			+
						Кларитромицин внутрь 250 мг
						2 р/сут, 3—4 нед или
	Общие принципы лечения
						Офлоксацин внутрь 200—400 мг
						1 р/сут, 3—4 нед (детям не реко+
	Наложение повязки противопоказано,
						мендуется) или
	поскольку может способствовать разви!					Рокситромицин внутрь 0,15—0,3 г
	тию кератита. Для предотвращения рас!					1—2 р/сут, 3—4 нед или
	пространения инфекции необходимо со!					Ципрофлоксацин внутрь 0,25—0,5 г
	блюдение правил личной гигиены.					2 р/сут, 3—4 нед (детям не реко+
	Показано промывание конъюнктивы с					мендуется).
	целью механического удаления отделяе!			При активной трахоме (II стадия) ан!
	мого из конъюнктивальной полости:			тибактериальную терапию сочетают с
		Калия перманганат, р+р в разведении		экспрессией фолликулов, которую прово!
		1:500, 2—3 р/сут, 7—10 сут или		дят 1 р/сут. После процедуры конъюнк!

311

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 312

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

	тивальный мешок промывают раствора!			Таурин, 4% р+р, в конъюнктивальный ме+
	ми антисептиков (бензилдиметил!мирис!			шок по 1 капле 3—4 р/сут, 2—3 нед.
	тоиламино!пропиламмония хлорида мо!
	ногидрат, 0,01% р!р, или пиклоксидин,
			Оценка эффективности лечения
	0,05% р!р) и назначают препараты интер!
	ферона:
				См. «Острый неспецифический ка+
		Интерферон альфа, р+р, в/м 1 млн ЕД
		1 р/2 сут, всего 7—10 введений или		таральный конъюнктивит».
		Интерферон альфа+2b, суппозитории,
		ректально 500 тыс. МЕ 2 р/сут,
			Осложнения
		10 сут, затем 1 млн МЕ 3 р/нед,
		1—1,5 мес.	и побочные эффекты лечения
	При поражении роговицы дополни!
	тельно назначают:			См. «Острый неспецифический ка+
		Декспантенол, 5% мазь, в конъюнкти+		таральный конъюнктивит».
		вальный мешок 3—4 р/сут, 2—3 нед
		или
			Ошибки
		Депротеинизированный диализат
		из крови молочных телят, 20% гель,	и необоснованные назначения
		в конъюнктивальный мешок
			Недостаточно активная антибактери!
		3—4 р/сут, 2—3 нед или
		Ретинола ацетат, 3,44% р+р, в конъ+	альная терапия способствует удлине!
		юнктивальный мешок по 1 капле	нию периода активной фазы воспаления
		3—4 р/сут, 2—3 нед или	и увеличивает частоту развития ослож!
		Ретинола пальмитат, 3,44% р+р,	нений.
		в конъюнктивальный мешок по
		1 капле 3—4 р/сут, 2—3 нед или
			Прогноз
		Рибофлавин 0,01 г/аскорбиновая кисло+
		та 0,02 г/декстрозы р+р 2% 10,0 мл
				См. «Острый неспецифический ка+
		в конъюнктивальный мешок
		по 1 капле 3—4 р/сут, 2—3 нед или		таральный конъюнктивит».

312

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 313

Глава 23. Заболевания конъюнктивы (конъюнктивиты)

Паратрахома взрослых

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Азитромицин

Доксициклин

Кларитромицин

Ломефлоксацин

Окацин . . . . . . . . . . . . . . . .745 Нитрофурал Офлоксацин

Флоксал . . . . . . . . . . . . . . .766 Рокситромицин Сульфаметоксипиридазин Сульфацетамид Тетрациклин Ципрофлоксацин

Ципромед . . . . . . . . . . . . . .770 Эритромицин

Антисептические ЛС

Бензилдиметил.миристоилами. но.пропиламмония хлорида моногидрат Калия перманганат Пиклоксидин

Витабакт . . . . . . . . . . . . . . .713

Интерфероны

Интерферон альфа . . . . . . . .730 Интерферон альфа.2b Рекомбинантный альфа.

2b человеческий интерферон/ дифенгидрамин

Офтальмоферон . . . . . . . .748

НПВС

Диклофенак

Дикло Ф . . . . . . . . . . . . . . .727 Наклоф . . . . . . . . . . . . . . . .740

Индометацин

Индоколлир . . . . . . . . . . . .730

Противоаллергические ЛС

Кромоглициевая кислота Лодоксамид

Эпидемиология

Паратрахома у взрослых встречается более чем у 50% больных урогенитальным хламидиозом. По данным различных авторов, на долю паратрахомы приходится от 3 до 30% от общего числа конъюнкти! витов.

Этиология и патогенез

Возбудитель — Chlamydia trachomatis (серотипы D — K).

Клинические признаки и симптомы

Продолжительность инкубационного периода в среднем 10—14 сут (от 7 до 21 сут). Течение заболе! вания острое, подострое или хроническое с периода! ми обострения и ремиссии. Как правило, поражается один глаз.

При осмотре обращают на себя внимание выра! женная гиперемия и отек конъюнктивы переходных складок. В начале заболевания наблюдается неболь! шое количество слизисто!гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости, затем оно становится обильным и гнойным. В течение 1!й недели увеличи! ваются лимфатические узлы (ЛУ) на стороне пора! жения. При пальпации ЛУ безболезненны. Через 2— 3 нед появляется гипертрофия сосочков, макси! мально выраженная на нижней переходной складке. Фолликулы крупные, вначале расположены изоли! рованно, затем сливаются с образованием валиков. Может наблюдаться односторонний псевдоптоз вследствие отека и фолликулеза конъюнктивы век. В области верхнего лимба иногда возникают микро! паннус, а также субэпителиальные множественные точечные инфильтраты роговицы. В исходе процес! са никогда не наблюдаются рубцовые изменения ро! говицы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

См. «Трахома».

313

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 314

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Общие принципы лечения

Для механического удаления отделя% емого из конъюнктивальной полости

ее промывают растворами антисепти! ков:

Бензилдиметил+миристоиламино+ пропиламмония хлорида моногид+ рат, 0,01% р+р, 2—3 р/сут, 7—10 сут или

Калия перманганат, р+р в разведении 1:500, 2—3 р/сут, 7—10 сут или

Нитрофурал, р+р в разведении 1:5000, 2—3 р/сут, 7—10 сут или

Пиклоксидин, 0,05% р+р, 2—3 р/сут, 7—10 сут.

Дополнительно назначают антибакте% риальную терапию.

ЛС выбора:

Ломефлоксацин, 0,3% р+р, взрослым и детям старше 15 лет в конъюнк+ тивальный мешок по 1 капле 4—5 р/сут, 1—6 мес или

Офлоксацин, 0,3% мазь или р+р, взрос+ лым и детям старше 15 лет в конъ+ юнктивальный мешок 4—5 р/сут, 1—6 мес или

Тетрациклин, 1% мазь, взрослым и де+ тям старше 8 лет в конъюнкти+ вальный мешок 4—5 р/сут, 1—6 мес или

Ципрофлоксацин, 0,3% мазь или р+р, взрослым и детям старше 15 лет в конъюнктивальный мешок 4—5 р/сут, 1—6 мес.

Альтернативные ЛС:

Сульфаметоксипиридазин, 10% р+р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 4—5 р/сут, 1—6 мес или

Сульфацетамид, 10 или 20% р+р, в конъ+ юнктивальный мешок по 1 капле 4—5 р/сут, 1—6 мес или

Эритромицин, 1% мазь, в конъюнк+ тивальный мешок 4—5 р/сут, 1—6 мес.

Для уменьшения выраженности вос% паления назначают:

Диклофенак, 0,1% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 3—4 нед или

Индометацин, 0,1% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 3—4 нед

+

Кромоглициевая кислота, 2% р+р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 2—3 нед или

Лодоксамид, 0,1% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 2—3 нед.

При лечении паратрахомы взрослых

необходимо проводить санацию урогени! тального очага инфекции; для этого при! меняют антибактериальные препараты системного действия в сочетании с препа! ратами интерферона.

ЛС выбора:

Азитромицин внутрь 0,25—0,5 мг 1 р/сут, 3—4 нед или

Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 3—4 нед или

Эритромицин внутрь взрослым и де+ тям старше 8 лет (с массой тела более 45 кг) по 500 мг с интервалом 6 ч, 14—21 сут, детям младше 8 лет (с массой тела менее 45 кг) 50 мг/кг с интервалом 6 ч, 10—14 сут.

Альтернативные ЛС:

Кларитромицин внутрь 250 мг 2 р/сут, 3—4 нед или

Офлоксацин внутрь 200—400 мг 1 р/сут, 3—4 нед (детям не реко+ мендуется) или

Рокситромицин внутрь 0,15—0,3 г 1—2 р/сут, 3—4 нед или

Ципрофлоксацин внутрь 0,25—0,5 г 2 р/сут, 3—4 нед (детям не реко+ мендуется)

+

Интерферон альфа, р+р, в/м 1 млн ЕД 1 р/2 сут, всего 7—10 введений или Интерферон альфа+2b, суппозитории, ректально 500 тыс. МЕ 2 р/сут,

10 сут, затем 1 млн МЕ 3 р/нед, 1—1,5 мес.

Оценка эффективности лечения

См. «Острый неспецифический ка+ таральный конъюнктивит».

314

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 315

Глава 23. Заболевания конъюнктивы (конъюнктивиты)

Осложнения и побочные эффекты лечения

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Острый неспецифический ка+	См. «Трахома».
таральный конъюнктивит».

315

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 316

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Конъюнктивит с включениями новорожденных

Указатель описания ЛС

Антибактериальные ЛС

Ломефлоксацин

Окацин . . . . . . . . . . . . . . . .745 Нитрофурал Офлоксацин

Флоксал . . . . . . . . . . . . . . .766 Сульфаметоксипиридазин Сульфацетамид Тетрациклин Ципрофлоксацин

Ципромед . . . . . . . . . . . . . .770 Эритромицин

Антисептические ЛС

Бензилдиметил.

миристоиламино.

пропиламмония хлорида моногидрат Калия перманганат Пиклоксидин

Витабакт . . . . . . . . . . . . . . .713

НПВС

Диклофенак

Дикло Ф . . . . . . . . . . . . . . .727 Наклоф . . . . . . . . . . . . . . . .740

Индометацин

Индоколлир . . . . . . . . . . . .730

Противоаллергические ЛС

Кромоглициевая кислота Лодоксамид

Эпидемиология

Конъюнктивит с включениями встречается у 20—50% новорожденных, родившихся от инфицированных ма! терей. На его долю приходится около 40% от общего числа конъюнктивитов новорожденных.

Этиология и патогенез

Возбудитель — Chlamydia trachomatis (серотипы D—K).

Клинические признаки и симптомы

Развивается на 3—15!е сутки после рождения ребен! ка. Как правило, поражается один глаз. Вначале отме! чается слезотечение, незначительный отек и гипере! мия конъюнктивы, затем появляется обильное гнойное отделяемое, иногда с примесью крови. Характерные фолликулы, как правило, на нижней переходной складке появляются через 3—4 нед. Возможно разви! тие предушной аденопатии на стороне поражения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

См. «Трахома».

Общие принципы лечения

См. «Паратрахома взрослых».

Оценка эффективности лечения, прогноз

См. «Острый неспецифический катаральный конъюнктивит».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Трахома».

316

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 317

Глава 23. Заболевания конъюнктивы (конъюнктивиты)

Герпетический конъюнктивит

Указатель описаний ЛС

НПВС

Диклофенак

Дикло Ф . . . . . . . . . . . . . . .727 Наклоф . . . . . . . . . . . . . . . .740

Индометацин

Индоколлир . . . . . . . . . . . .730

Противовирусные ЛС

Аминобензойная кислота

Актипол . . . . . . . . . . . . . . . .700 Ацикловир . . . . . . . . . . . . . . .703 Идоксуридин . . . . . . . . . . . . .729 Интерферон альфа . . . . . . . .730 Тетраоксотетрагидронафталин Полиадениловая кислота/ уридиловая кислота . . . . . . .750 Теброфен

Эпидемиология

Вирусные заболевания глаз представляют собой серь! езную медико!социальную проблему. В последние го! ды отмечается рост распространенности герпетиче! ских конъюнктивитов.

Классификация

Выделяют конъюнктивит:

катаральный;

фолликулярный;

везикулярно!язвенный.

Этиология и патогенез

Возбудитель — вирус простого герпеса.

Клинические признаки и симптомы

Наиболее часто заболевание возникает у детей, харак! теризуется длительным вялым течением. Как прави! ло, поражение одностороннее.

Катаральный конъюнктивит проявляется гипере! мией и отеком конъюнктивы, небольшим количеством слизистого или слизисто!гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости.

При фолликулярном конъюнктивите в дополнение к указанным симптомам характерно появление фолли! кулов.

Везикулярно%язвенный конъюнктивит протекает с образованием на конъюнктиве и крае века рецидиви! рующих язв или эрозий, покрытых нежными пленка! ми. Иногда наблюдается образование узелков, напоми! нающих фликтены, в склере в области лимба.

При всех формах герпетического конъюнктивита возможно появление характерных высыпаний на коже век и крыльях носа.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

См. «Общие принципы диагностики конъюнк+ тивитов и рекомендуемые клинические иссле+ дования».

317

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 318

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

вирусные конъюнктивиты

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ					ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
					Противовирусные ЛС
					НПВС
				Стабилизаторы мембран тучных клеток
				Для профилактики вторичной
				бактериальной инфекции
					Антисептические ЛС
					Хлорамфеникол
				Эпидемический кератоконъюнктивит
				После развития кератита: ЛС репаративного
					действия
				Конъюнктивит,
				вызванный вирусом Varicella zoster
				Ослабленным детям, лицам с
					иммунодефицитом дополнительно:
					иммуноглобулин против вируса
					Varicella zoster
				Конъюнктивит, вызванный контагиозным
				моллюском
				После устранения поражения кожи век
					лечение не требуется

318

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 319

Глава 23. Заболевания конъюнктивы (конъюнктивиты)

Дифференциальный диагноз

См. «Острый неспецифический ка+ таральный конъюнктивит».

Общие принципы лечения

Длительность противовирусной тера% пии зависит от быстроты исчезновения симптомов воспаления. В среднем про! тивовирусные препараты применяют 2—4 нед:

Идоксуридин, 0,1% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 6—8 р/сут

+

Интерферон альфа, р+р 4000 ЕД/мл, в конъюнктивальный мешок по 1 капле с интервалом 2 ч

+

(следует чередовать с интерфероном)

Аминобензойная кислота, 0,07% р+р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут или

Полиадениловая кислота/уридиловая кислота, р+р 50 ЕД/мл, в конъюнк+ тивальный мешок по 1 капле с интервалом 2 ч

+

Ацикловир, 3% мазь, в конъюнктиваль+ ный мешок 2—3 р/сут или

Тетраоксотетрагидронафталин, 0,25% мазь, в конъюнктивальный мешок 2—3 р/сут или

Тетрабром+тетраоксидифенил, 0,5% мазь, в конъюнктивальный мешок 2—3 р/сут или

Бисульфитное соединение 2+флуорено+ нилглиоксаля, 0,5% мазь, в конъюнк+ тивальный мешок 2—3 р/сут.

Для уменьшения симптомов воспале% ния дополнительно назначают:

Диклофенак, 0,1% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 3—4 нед или

Индометацин, 0,1% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 3—4 нед

+

Кромоглициевая кислота, 2% р+р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 2—3 нед или

Лодоксамид, 0,1% р+р, в конъюнкти+ вальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 2—3 нед.

Оценка эффективности лечения

См. «Острый неспецифический ка+ таральный конъюнктивит».

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. «Острый неспецифический ка+ таральный конъюнктивит».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Острый неспецифический ка+ таральный конъюнктивит».

Прогноз

См. «Острый неспецифический ка+ таральный конъюнктивит».

319

Glava 23.qxd 30.11.04 15:41 Page 320

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аденовирусный конъюнктивит

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Хлорамфеникол

Антисептические ЛС

Бензилдиметил.

миристоиламино. пропиламмония хлорида моногидрат Пиклоксидин

Витабакт . . . . . . . . . . . . . . .713

НПВС

Диклофенак

Дикло Ф . . . . . . . . . . . . . . .727 Наклоф . . . . . . . . . . . . . . . .740

Индометацин

Индоколлир . . . . . . . . . . . .730

Противовирусные ЛС

Аминобензойная кислота

Актипол . . . . . . . . . . . . . . . .700 Интерферон альфа . . . . . . . .730 Рекомбинантный

альфа.2b человеческий интер. ферон/дифенгидрамин

Офтальмоферон . . . . . . . .748 Тетраоксотетрагидронафталин Полиадениловая кислота/ уридиловая кислота . . . . . . .750 Теброфен Бисульфитное соединение 2.флуоренонилглиоксаля

Противоаллергические ЛС

Кромоглициевая кислота Лодоксамид

Эпидемиология

Вирусные заболевания глаз представляют собой серь! езную медико!социальную проблему. В последние го! ды отмечается рост распространенности аденовирус! ных конъюнктивитов.

Классификация

Выделяют конъюнктивит:

катаральный;

фолликулярный;

пленчатый.

Этиология и патогенез

Возбудитель — аденовирус (серотипы 3, 5 и 7). Заболе! вание передается воздушно!капельным и контактным путем.

Клинические признаки и симптомы

Продолжительность инкубационного периода состав! ляет 7—8 сут. Заболевание начинается с выраженно! го назофарингита и повышения температуры тела. На второй волне повышения температуры появляются симптомы конъюнктивита (сначала на одном глазу, через 2—3 сут — на другом). Наблюдается увеличе! ние регионарных ЛУ. Чувствительность роговицы снижена.

Катаральный конъюнктивит проявляется гипере! мией и отеком конъюнктивы век и переходных скла! док, небольшим количеством слизистого или слизисто! гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Средняя длительность заболевания составляет 5— 7 сут. Роговица, как правило, не поражается.

При фолликулярном конъюнктивите в дополнение к указанным симптомам характерно появление неболь! ших или крупных студенистых фолликулов, преиму! щественно в области переходных складок.

Пленчатый конъюнктивит протекает с образовани! ем на конъюнктиве нежных серовато!белых пленок, легко снимающихся влажным ватным тампоном. Ино! гда пленки могут быть плотными и с трудом отделять! ся от конъюнктивы. Поверхность конъюнктивы под пленкой кровоточит.

320