Нейрохирургия - Иргер

спаечный процесс, отграничивающий их от суб арахноидального пространства. При более глубоком расположении мозгового абсцесса имеется опасность распространения гноя по субарахнои дальному пространству. Кроме того, дренажи травмируют мозговую ткань и способствуют нарушению целости отгра ничительной капсулы абсцесса, что ведет к распространению гнойного процесса. Отечная мозговая ткань обычно прола бирует в костное отверстие и ущемляется в нем. В кости происходит сдав ление сосудов мозгового пролапса с нарушением его кровоснабжения и распадом мозговой ткани. Мозговая рана сдавливается и имеет склонность к слипанию, что затрудняет отток гноя, Введенные в полость абсцесса дренажи закрывают отток гноя из дочерних абсцессов в основную полость.

	В литературе		имеются
	указания о единичных ус-
	пешных	попытках		лече-
	ния абсцессов мозга пун-
Рис. 62. Пункция абсцесса мозга.	кциями еще во второй по-
«•—аспирация гноя из полости абсцесса; б —по-	ловине	XIX	столетия.
сле отсасывания гноя капсула абсцесса спалась.	А. Н.	Бакулев		(1940)

предложил наряду с фракционным отсасыванием гноя введение в полость абсцесса воздуха для создания воздушной тампонады — «буфера», позволяющего на рентгенограммах выявить контуры абсцесса.

В области проекции метастатического абсцесса мозга накладывают фрезевое отверстие, рассекают твердую мозговую оболочку на протяжении 2 мм, коагулируют точечный участок коры

182

мозга и тупой канюлей пунктируют мозг. Иногда приходится в поисках абсцесса пунктировать мозг в нескольких направлениях. При наличии уже сформированной

плотной капсулы ее прохождение канюлей сопровождается ощущением упругости. Затем производят аспирацию гноя, причем при значительном его сгущении можно разжижать гной введением

вполость абсцесса изотонического раствора хлорида натрия (рис. 62, а, б). Не следует извлекать гной «до последней капли», так как при резком спадании капсулы абсцесса может произойти нарушение ее целости. Малейшая примесь крови

васпирируемом гное является нежелательной.

После окончания аспирации полость абсцесса промывают слабым раствором антибиотика и вводят в нее 3—4 мл воздуха или 1 мл контрастного вещества (диодон, майодил). Рану зашивают наглухо. Нужно тщательно следить за тем, чтобы извлекаемый гной

Рис. 63. Тотальное удаление абсцесса мозга вместе с капсулой.

/— откинут костнопластический лоскут в супра тенториальной области, вскрыта твердая мозговая оболочка, рассечена ткань мозга, мозговая рана раздвинута, на дне видна капсула абсцесса; 2 » весь абсцесс вместе с капсулой выделен из мозговой ткани, подтянут вверх окончатыми зажимами и удаляется без вскрытия капсулы.

не загрязнил раны. Введенное в полость абсцесса контрастное вещество позволяет на рентгеновских снимках уточнить топографию абсцесса (абсцессография). Это облегчает повторные пункции и часто предпринимаемую в дальнейшем операцию тотального удаления абсцесса вместе с капсулой.

Последующие пункции абсцесса производят через кожу острой иглой с интервалами от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от течения заболевания. После аспирации гноя и промывания полости абсцесса раствором антибиотика уже нет необходимости вводить туда контрастное вещество.

183

В ряде случаев подобное лечение в сочетании с общей антибактериальной терапией приводит к стойкому излечению вследствие запустения полости абсцесса и развития внутримозгового рубца.. Однако в большинстве случаев течение заболевания после однократной или повторных пункций указывает на существование абсцесса мозга, гнойное содержимое которого часто оказывается стерильным. Отсасывание гноя из абсцесса способствует более ускоренному отграничению гнойного очага и уплотнению его капсулы. Тогда возникают показания к тотальному удалению абсцесса вместе с капсулой наподобие опухоли, что впервые произвел Бейли в 1923 г. В СССР первые операции удаления абсцесса мозга вместе с капсулой были произведены Н. Н. Бурденко в 1925 г. и Б. Г. Егоровым в 1933 г. Этот метод является лучшим в лечении абсцессов мозга метастатического происхождения при условии сформирования достаточно плотной капсулы.

Операция осуществляется в стерильных условиях; техника ее аналогична удалению инкапсулированной внутримозговой опухоли (рис. 63). После костнопластической трепанации и вскрытия твердой мозговой оболочки производят пункцию абсцесса с аспирацией гноя, после чего полость абсцесса спадается и его объем уменьшается. Гной аспирируют таким образом, чтобы не инфицировать рану. Раздвигают мозговое вещество и из глубины мозга целиком вместе с неповрежденной капсулой" удаляют абсцесс. При наличии конгломерата, включающего основной и дочерние абсцессы, выделяют и удаляют весь конгломерат. После этого зашивают твердую мозговую оболочку, костный лоскут укладывают на место и рану послойно зашивают.

Иногда при технических дефектах операции или истончении отдельных участков капсулы она разрывается и гной частично изливается в рану. Однако в связи с тем что содержимое абсцесса к моменту операции часто оказывается стерильным, послеоперационный период обычно протекает гладко.

Метод тотального удаления абсцесса, если возможно техническое его выполнение в стерильных условиях, значительно более эффективен по сравнению со вскрытием и дренированием абсцесса. Результаты оперативного вмешательства значительно улучшились в период после введения антибиотиков. Крайенбюль (1967) сообщает о снижении летальности после удаления абсцессов мозга с 47% (1937—1944) до 7,6% (1960—1965). Причиной летальных исходов являются в основном внутричерепные гнойные осложнения (гнойные менингиты, менингоэнцефалиты и вентрикулиты) вследствие инфицирования перифокальных отделов мозговой ткани и ликворных путей.

Абсцессы отогенного происхождения

Отогенные инфекционные внутричерепные осложнения до применения антибиотиков встречались значительно чаще, чем в последние десятилетия, что связано с внедрением новых анти»

184

биотиков для лечения воспалительных процессов среднего уха и придаточных пазух носа. Однако они наблюдаются относительно нередко и в последние годы. По данным ЛОР клиники II Московского медицинского института за период с 1957 по 1974 г. среди 7440 больных с острыми и хроническими средними отитами внутричерепные осложнения были выявлены в 3,4% случаев (из них абсцессы мозга — в 1,9%, тромбозы венозных синусов — в 0,5% и диффузные гнойные менингиты — в 1%) [Пальчун В. Т. и др., 1977].

Большинство отогенных абсцессов мозга локализуется в височной доле или мозжечке, что объясняется их близким расположением к полостям среднего уха и к каналам внутреннего уха, а также непосредственным сообщением внутреннего уха с мостомозжечковым отделом задней черепной ямки. При абсцессах отогенного и риногенного происхождения инфекция обычно распространяется в полость черепа per continuitatem. Наиболее часто при отогенных воспалительных процессах инфекция проникает из височной кости в среднюю черепную ямку через крышу барабанной полости и пещеристые пазухи, приводя к абсцессу височной доли мозга. На область мозжечка инфекция распространяется из лабиринта или сигмовидной пазухи твердой мозговой оболочки, вызывая абсцесс мозжечка. Абсцессы теменной и затылочной долей чаще всего возникают в результате тромбоза поперечного синуса. Абсцессы мозга как осложнение хронических гнойных заболеваний ячеек решетчатых костей и придаточных пазух носа наблюдаются редко и локализуются в лобных долях мозга (риногенные абсцессы).

По вопросу об оперативном подходе для пункции отогенного абсцесса мозга существуют две точки зрения. Нейрохирурги предпочитают подход через нейнфицированную область, а именно: при абсцессе височной доли — через чешую височной кости, а при абсцессе мозжечка — через чешую затылочной кости. Большинство отиатров во время хирургического вмешательства на ухе предпочитают обнажать твердую мозговую оболочку через инфицированную кость сосцевидного отростка, откуда и производят пункцию височной доли или мозжечка, так как при этом одовременно удаляется гнойный очаг в кости, из которого возник абсцесс мозга, и возможен кратчайший подход к полости абсцесса.

При операции по поводу абсцесса височной доли подход осуществляется через крышу полостей среднего уха, прилежащую к основанию височной доли, где чаще всего и располагается абсцесс. В зависимости от характера процесса в ухе производят простую или радикальную операцию, а при симптомах абсцесса височной доли мозга широко обнажают твердую мозговую оболочку и при этом, как правило, удаляют крышу антрума и барабанной полости. Иногда с целью более широкой декомпрессии удаляют и прилегающую часть чешуи затылочной кости. Пунк

185

цию мозга производят тупой мозговой канюлей, которую медленно продвигают в поисках абсцесса, постепенно оттягивая поршень шприца. После обнаружения абсцесса дальнейшее лечение проводят либо путем систематических пункций с отсасыванием гноя и промыванием полости абсцесса антибиотиками, либо вскрывают полость по ходу иглы и дренируют перчаточной резиной, свернутой в трубку, или полоской марли.

Частота летальных исходов при отогенных абсцессах мозга до применения антибиотиков достигала 80%. В ЛОР клинике II Московского медицинского института из 116 больных с абсцессами мозга умерло 37 (32%), причем летальность была выше при абсцессах мозжечка по сравнению с абсцессами височной доли мозга [Пальчун В. Т. и др., 1977].

Абсцессы огнестрельного происхождения

Вмирное время встречаются относительно редко, во время войн и в ближайший послевоенный период — часто. Во время Великой Отечественной войны эти абсцессы наблюдались как осложнение в 12,2% случаев проникающих ранений мозга.

Вгоды Великой Отечественной войны преобладали осколочные ранения. Металлические и костные осколки, проникая в мозговую рану, увлекали за собой разнообразную микробную флору (в том числе гноеродную) с загрязненных шлемов, волос и кожи головы. В размозженном мозговом веществе, пропитанном кровью, при затруднении оттока из быстро слипающейся раны мозга создавались благоприятные условия для развития инфекции и формирования абсцессов. Они развивались либо по ходу раневого канала, либо (при слепых ранениях мозга) в области расположения инородного тела. При занесении в мозговую рану гноеродных микробов осколком или пулей либо внедрившимся

вмозг отломком кости вначале развивается относительно ограниченный гнойный энцефалит, а затем по мере формирования капсулы образуется абсцесс.

При ранних абсцессах мозга огнестрельного происхождения, когда еще нет достаточно плотной капсулы и пролабирующие участки мозга вместе с областью входного отверстия мозговой раны обычно ущемляются в просвете поврежденной твердой мозговой облочки и кости, наиболее принятым методом лечения было вскрытие абсцесса с последующим его дренированием. Эффект такого оперативного вмешательства был малоутешительным. Даже у раненых, у которых операция давала непосредственные удовлетворительные результаты, в дальнейшем нередко возникали рецидивы абсцесса мозга. По данным В. Д. Голованова (1949), после хирургического вскрытия абсцессов огнестрельного происхождения наблюдалось до 30% рецидивов. Недостаточная эффективность этого метода объясняется трудностью дренирования многокамерных и глубоких абсцессов мозга.

186

	При подострых абсцессах мозга во время Великой Отечест-
	венной войны пункции с аспирацией гноя иногда производились
	с целью достигнуть временного улучшения, чтобы по истечении
	6 недельного срока, достаточного для формирования плотной
	капсулы, можно было тотально удалить абсцесс вместе с капсу-
	лой. Это показано при наличии клинических данных, указываю-
	щих на сформирование капсулы и доступность абсцесса мозга,
	подтвержденного в случае необходимости пневмографией и абс
	цессографией. В период Великой Отечественной войны тоталь-
	ное удаление абсцесса с капсулой было произведено в 33,8%
	всех случаев поздних абсцессов мозга. Выздровление насту-
	пило у 76,9%	больных, летальность составила 23,1%.
(	Абсцессы	мозжечка
	В большинстве случаев абсцессы мозжечка имеют отоген
	ное происхождение. Метастатические абсцессы мозжечка, свя-
	занные с инфекционными процессами за пределами уха, при
	пиемиях и септицемиях редки. Абсцессы мозжечка при хрони-
	ческих отитах в стадии обострения встречаются		примерно в
	4 раза чаще, чем при острых. При остром отите чаще развива-
	ется молниеносная форма диффузного менингита, на фоне кото-
	рого абсцесс мозга не успевает сформироваться.
	Источником нагноения мозжечка обычно является поражен-
	ный инфекционным процессом лабиринт или сигмовидная пазу-
	ха. Сочетание синустромбоза с абсцессом мозжечка — нередкое
	явление: оно встречается примерно в 40—50% случаев абсцес-
	сов мозжечка. Распространение инфекции в заднюю черепную
	ямку может идти по преформированным путям (водопроводы
	преддверия и улитки, внутренний слуховой проход), сосудистым
	или контактным путем (по продолжению). Абсцессы, возник-
	шие контактным путем, обычно располагаются в белом вещест-
	ве мозжечка более поверхностно (на глубине 2—2,5 см) в про-
	тивоположность более глубоким абсцессам гематогенного про-
	исхождения.
	Инфекционный энцефалит, развивающийся в белом веществе*
	мозжечка, постепенно превращается в гнойный, а при сформи-
	ровании капсулы — в абсцесс мозжечка. В литературе указыва-
	ется на относительную редкость сформирования плотной капсулы
	при абсцессах мозжечка. Экспериментальные и клинические на-
	блюдения свидетельствуют о том, что рыхлая, легкорвущаяся
	капсула абсцесса образуется примерно через 2—3 нед после
	развития гнойного энцефалита, а для сформирования плотной
	фиброзной капсулы необходимо не менее 17г—2 мес.
1	Симптоматология и течение заболевания при абсцессе моз
	жечка обусловлены прогрессированием объемного процесса в
	задней черепной ямке и имеют много общего с опухолями моз«*
	жечка. У большинства больных с неосложненными		абсцессами

187

мозжечка температура бывает нормальной или субфебрильной, но на этом фоне, особенно в начале заболевания, бывают эпизодические подъемы температуры выше 38 °С, сопровождающиеся ознобом. Часто выявляется лейкоцитоз в крови, превышающий 10 000 (103 в 1 мкл), иногда небольшой сдвиг формулы влево. Менингеальные признаки в виде симптома Кернига и ригидности затылочных мышц сопутствуют абсцессам мозжечка в большинстве случаев.

Следует проявлять большую осторожность при люмбальной пункции у больных с подозрением на абсцесс мозжечка. Нужно медленно выпускать не более 2 мл ликвора, не извлекая манд рена из иглы. В противном случае при быстром удалении значительного количества ликвора возможно ущемление миндалин мозжечка с быстрой остановкой дыхания. Давление ликвора при абсцессах мозжечка высокое. При исследовании ликвора обычно выявляются повышенное количество белка и умеренный, преимущественно лимфоцитарный, плеоцитоз в пределах 20—• 200 клеток в 1 мм3. Плеоцитоз имеет тенденцию к увеличению соответственно вовлечению в процесс оболочек мозга и распространению инфекции за пределы полости абсцесса.

В стадии нарастания внутричерепного давления появляются супратенториальные гидроцефальные симптомы. Изменения глазного дна при абсцессе мозжечка зависят от стадии заболевания. Как и при опухолях мозжечка, застойные соски зрительных нервов быстро прогрессируют, но угрожающие явления, заставляющие спешить с операцией, нередко обнаруживаются до развития застойных сосков. Застойные явления на глазном дне выявляются примерно в половине случаев абсцесса мозжечка.

Наряду с нерезкой головной болью, довольно часто наблюдающейся при отитах и их осложнениях, прогрессирует распространенная и затылочная головная боль, постепенно приобретающая пароксизмальный характер и свидетельствующая о затруднении ликвороциркуляции, а также оттока желудочкового ликвора. Примерно в половине случаев наблюдается головокружение, значительно чаще — рвота, появляющаяся на высоте приступа головной боли либо внезапно, что свидетельствует о раздражении вестибулярных образований в задней черепной ямке. Возникают окклюзионные приступы с сердечно сосудистыми н дыхательными нарушениями вплоть до тяжелых расстройств дыхания или внезапной его остановки. Прогрессирование стволовых расстройств заставляет спешить с оперативным вмешательством.

Энергичное противовоспалительное лечение с использованием антибиотиков может вызвать некоторую стабилизацию воспалительного процесса и даже регресс симптоматики за счет уменьшения оболочечных реактивных явлений и перифокальных симптомов. В этот период может исчезнуть субфебрильная температура, уменьшаются воспалительные сдвиги в крови и лик

188

воре, несколько сглаживается общемозговая и локальная симптоматика. Однако временное относительное благополучие не должно усыплять бдительности врача, так как в дальнейшем возможно прогрессирование заболевания. Антибиотики в значительно большей степени благотворно влияют на инфекционные процессы в оболочках мозга и в меньшей степени — на скопления гноя в мозговой ткани.

Процент ошибочных диагнозов высок. Нередкое сочетание абсцесса мозжечка с тромбофлебитом сигмовидного синуса, лабиринтитом и менингитом усложняет диагностику.

Осложнением абсцесса мозжечка является прогрессирование гнойного энцефалита, которое может наблюдаться не только при неинкапсулированном абсцессе, но и при наличии сформированной капсулы с последующим прорывом абсцесса в полость IV желудочка и развитием осумкованного или генерализованного гнойного менингита.

Лечение. При диагнозе абсцесса мозжечка показана операция. Нельзя ждать образования капсулы, так как достаточно плотная капсула при абсцессах мозжечка формируется относительно редко, а катастрофа с роковым исходом может возникнуть довольно неожиданно и в ранние сроки существования абсцесса. Хирургическое вмешательство производят на фоне применения антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и де гидратационной терапии в до и послеоперационном периодах.

Вотношении хирургической тактики при отогенных абсцессах мозжечка существуют две точки зрения. В то время как некоторые нейрохирурги рекомендуют для удаления абсцесса мозжечка использовать методику обнажения его через неинфициро ванную область, как для удаления опухоли мозжечка, большинство отиатров и многие нейрохирурги, работающие в тесном контакте с ними, считают более целесообразной пункцию или дренирование абсцесса через инфицированную раневую полость уха, в непосредственной близости которой абсцесс обычно локализуется.

Взависимости от характера процесса производят простую или радикальную операцию на ухе и обнажают твердую мозговую оболочку задней черепной ямки. Подход к мозжечку осуществляется через траутмановский треугольник. При этом обнажают твердую мозговую оболочку в области переднебоковой поверхности мозжечка, где наиболее часто локализуется абсцесс. Пункцию мозжечка производят обычно на глубину 2—3 см кзади от синуса и медиально. Не следует пользоваться острыми иглами типа Вира, которыми можно поранить корковые сосуды,.

асделать на протяжении 2 мм насечку в твердой мозговой оболочке и пунктировать мозжечок тупой и достаточно толстой мозговой канюлей с нанесенными на ней делениями. Плавно продвигаясь в мозговую ткань, эта канюля раздвигает, а не разрывает кровеносные сосуды. Иногда во время первой пункции

189

абсцесс выявить не удается, но в дальнейшем, по мере увеличения абсцесса и приближения его к твердой мозговой оболочке, нередко при повторной пункции его находят без особых затруднений.

После обнаружения гноя избирают один из следующих методов: повторные отсасывания гноя с введением в полость абсцесса растворов пенициллина и стрептомицина либо вскрытие абсцесса с введением в его полость резинового выпускника. Иногда вначале применяют лечение пункциями, а при неудаче— дренирование полости абсцесса. Несмотря на успехи противовоспалительной терапии на протяжении последних десятилетий, смертность при абсцессах мозжечка остается высокой.

Г л а в а VIII

ЧЕРЕПНОFМОЗГОВАЯ ТРАВМА

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Во всех развитых странах на протяжении последних десятилетий как в мирное, так и военное время неуклонно увеличивается травматизм и соответственно этому возрастает количество черепно мозговых травм. В последние десятилетия особенно повысился удельный вес тяжелых форм черепно мозговой травмы, при которых смертность достигает 50—60%. Приблизительно в половине случаев наряду с черепно мозгозой травмой имеются и другие повреждения туловища и конечностей (комбинированная травма). В группе выживших наблюдается высокий процент неблагоприятных исходов. По данным Гурджиана и Томаса (1965), основанным на больших статистиках, только 78% больных с черепно мозговой травмой, выписавшихся из лечебных учреждений, могут возвратиться к нормальной жизни.

Классификация . Еще Гиппократ, Гален и Цельс описывали симптомы сотрясения мозга. Впервые Буарель в 1677 г. разграничил понятие commotio cerebri с его кратковременными проявлениями и contusio cerebri с длительно наблюдающимися симптомами, установив тем самым соответствующие нозологические понятия. Спустя 100 лет Пти (1774) выделил три основные формы черепно мозговых повреждений: commotio cerebri, contusio cerebri и compressio cerebri (сотрясение, ушиб и сдавление мозга), которые признаются и в настоящее время. Большинство предложенных в дальнейшем классификаций закрытой черепно мозговой травмы является лишь модификацией старой класси фиции Пти.

Все черепно мозговые повреждения делятся на две основные группы: 1) закрытые повреждения черепа и головного мозга, В^оторые включают все виды травмы при сохранности целости

190