Нейрохирургия - Иргер

Рис. 79. Большая ар териовенозная аневризма в правой те менно затылочной области. Правосторонняя каротидная ангиография показывает снабжение аневризмы за счет передней и средней мозговых артерий.

а — фасная	проекция;
б — профильная		проек-
ция.

ной операции и рекомендуют производить радикальное иссечение аневризмы (рис. 80).

После вскрытия твердой мозговой оболочки и обнаружения конгломерата расширенных и извитых артериальных стволов и истонченных сосудов, содержащих венозную и артериальную кровь,в приступают к перевязке сосудов, выполняемой в определенной последовательности. Вначале выключают кровоток в приводящих артериальных стволах и, после того как в отводящих венах исчезнут примесь артериальной крови и их пульсация, производят перевязку или клипирование вен, затем пересечение всех сосудов и тотальное удаление сосудистого конгломерата. Однако питающие аневризму артерии нередко находятся в

262

глубине мозга и доступ к ним затруднителен без предварительного выделения самой аневризмы. В связи с этим некоторые нейрохирурги начинают выделение аневризмы с клиширования и перевязки дренирующих вен с последующим выключением артериального кровоснабжения. Длительные катамнести ческие наблюдения клиники Оливекрона, отраженные в работе Ферстера и соавт. (1972), показывают преимущества хирургического лечения этих аневризм над консервативным: после опе-

рации	летальность составила		5%, а в группе неоперированных
у 29%	произошли	повторные	внутричерепные	кровоизлияния,
от которых умерло		17% больных. По данным		Сано и соавт.

(1975), после оперативных вмешательств по поводу артериове нозных аневризм у 165 больных летальность составила 13%.

Если радикальное удаление артериовенозной аневризмы неосуществимо из за ее больших размеров или расположения в функционально важных отделах мозга (что наблюдается примерно в половине случаев), с целью частичного или почти полного выключения аневризмы из кровообращения может быть выполнена эмболизация основных питающих аневризму артерий. Операция облегчается тем обстоятельством, что эти артерии в большинстве случаев расширены и превосходят по диаметру сосуды, участвующие в кровоснабжении мозга.

После вскрытия на шее наружной или общей сонной артерии в ее просвет по направлению к внутренней сонной артерии и основанию черепа вводят пластмассовую трубочку, через которую в полость черепа забрасывают шарики из метакрилата или силиконовой резины, диаметр которых соответствует диаметру артерий аневризмы, подлежащих перекрытию. Диаметр этих артерий предварительно измеряют с помощью томоангиогра фии. Эмболы при искусственной эмболизации током крови перемещаются по расширенным сосудам до клубка аневризмы и перекрывают в этом месте кровоток.

Наиболее успешно удается эмболизировать расширенные сосуды аневризмы, исходящие из средней мозговой артерии. При участии в кровоснабжении аневризмы задней мозговой артерии эмболы вводят в позвоночную артерию путем ее катетеризации через плечевую или бедренную артерию. Количество эмболов, вводимых за одну операцию, колеблется в пределах 2—40.

После частичного выключения аневризмы из кровообращения в дальнейшем может быть выполнено ее тотальное удаление.

Выключение приводящих артериальных сосудов аневризмы возможно также с помощью сбрасывающихся баллончиков диаметром 0,5—1,5 мм, введенных на конце специального тонкого катетера через общую сонную артерию [Сербиненко Ф. А., 1972] или путем клипирования этих сосудов стереотаксическим методом [Кандель Э. И., 1977].

263

Рис. 80. Методика удаления артериовенозной аневризмы полушария мозга. Клипирование приводящих артерий.

КАРОТИДНО КАВЕРНОЗНЫЕ СОУСТЬЯ

Каротидно кавернозные соустья образуются при разрыве того отдела внутренней сонной артерии, который проходит внутри кавернозного синуса. Такие разрывы возникают чаще всего при травме, иногда спонтанно при атеросклерозе или при разрыве субклиноидной аневризмы внутренней сонной артерии, расположенной экстрадурально в костном канале латерально от турецкого седла (рис. 81). В случае повреждения стенки внутренней сонной артерии в кавернозном синусе образуется непосредственное сообщение между ними. Эти повреждения могут возникнуть при переломах основания черепа с направлением линии перелома через область вхождения артерии в полость черепа в пределах кавернозного синуса. Иногда, особенно в ранней стадии поражения, имеется только фистула между сонной артерией и синусом в пределах его, но в большинстве случаев развивается артериовенозное выпячивание кавернозного синуса. Травматический тип кавернозно каротидной фистулы

264

	встречается			приблизительно					в
	3 раза чаще, чем так называе-
	мый спонтанный, и наблюда-
	ется	при	достаточно				тяжелой
	черепно мозговой травме, не-
	редко	с	переломом				височной
	или основной кости.
	При		возникновении					каро
	тидно кавернозного						соустья
	(обычно 2—3 мм					в диаметре)
	давление крови в кавернозном
	синусе резко повышается,								он
	заметно увеличивается и рас-
	тягивается.			Это		приводит			к
	расширению впадающей в си-
	нус глазной вены, в результа-
	те чего возникает пульсирую-
	щий экзофтальм с отеком, по-
	краснением,			выворачиванием
	век, резким			расширением вен
	•области век и лба, пульсацией
	глазного		яблока			синхронно			с
	сонной артерией. В начальных									Рис. 81. Схема образования соустья
	стадиях		образования				соустья
										между внутренней сонной артерией и
	внутриглазничные					вены		резко		кавернозным синусом травматической
	растягиваются,				а	затем		как		этиологии с возникновением резкого
	реакция на пульсацию их стен-									застоя в системе орбитальных вен и
										пульсирующего экзофтальма.
	ки утолщаются				и	вены стано-

вятся похожи на артерии.

При каротидно кавернозных соустьях травматической или другой этиологии появляются следующие симптомы. К первой группе относятся признаки перелома основания черепа и перенесенной контузии мозга. Вторая группа симптомов обусловлена самой аневризмой: вначале наблюдается быстро увеличивающийся экзофтальм, прогрессирование которого в дальнейшем уменьшается; болезненные ощущения в орбите, аневризма тический пульсирующий шум, который распространяется от по" врежденной области во все стороны и уменьшается при сдавле нии сонной артерии на шее, иногда синдром поражения верхней глазничной щели с недостаточностью III, IV и VI черепных нервов. Третью группу симптомов составляют нарушения со стороны глаза, развившиеся в результате длительного расстройства кровообращения в орбите: отек клетчатки, усиливающий протрузию глазного яблока, хемоз, неполное смыкание глазничной щели, краевые инфильтраты или язвы роговицы.

Экзофтальм является следствием ретроградного оттока крови из кавернозного синуса через глазную вену в богатую венозную внутриорбитальную сеть. Под воздействием высокого

265

давления крови эта венозная	сеть резко расширяется.	Наряду
с выбуханием глазное яблоко	чаще всего отклонено	вниз, но

могут наблюдаться и другие вариации его отклонения, зависящие от локализации расширенной внутриорбитальной венозной сети. Экзофтальм может достичь такой степени, что веки перестают закрывать глазное яблоко. Двусторонний экзофтальм проявляется на контралатеральной очагу стороне позже и обычно выражен менее значительно.

Пульсация обычно хорошо заметна как в глазном яблоке, так и в области скопления расширенных вен верхнего века и лба. В тех случаях, когда пульсация не видна, она может быть определена пальпацией глазного яблока, особенно при некотором надавливании на него. Ощущение постоянного «журчания» является очень тягостным для больного симптомом.

Аневризматический шум хорошо выслушивается с помощью стетоскопа в орбитальной, височной и лобной областях и нередко передается по крупным сосудам шеи. При двустороннем экзофтальме этот шум может прослушиваться с обеих сторон, но более отчетливо — на стороне соустья. При сдавлении сонной артерии на шее на этой стороне шум немедленно прекращается и возобновляется при восстановлении кровотока.

При расширении мелких вен конъюнктивы и склеры и стазе в них развивается отечность конъюнктивы, которая может достигнуть очень резкой степени: веки оказываются вывороченными и отечная конъюнктива буро красного цвета, похожая на грануляционную ткань, надвигается на роговицу, оставляя обнаженными только центральные ее отделы. Под влиянием присоединившейся инфекции может развиться панофтальмит с потерей зрения. Отечность иногда распространяется и на слизистую оболочку носовых ходов, в которой постепенно развиваются атрофические явления и могут возникнуть профузные носовые кровотечения. При офтальмоскопии выявляются расширение ретинальных вен, иногда их пульсация, а в ряде случаев — отечность сосков зрительных нервов и кровоизлияния на дне глаз.

Грубые нарушения кровообращения в глазном яблоке с затруднением оттока крови, повышение венозного и понижение артериального ретинального давления, повышение внутриглазного давления являются основными причинами прогрессирующего снижения зрения вплоть до слепоты.

Диагноз должен быть подтвержден двусторонней каротид ной, а иногда и вертебральной ангиографией, позволяющими выяснить состояние соустья, кавернозного синуса и коллатерального кровообращения.

Л е ч е н и е . При каротидно кавернозном соустье — хирургическое. Показаниями к операции являются головные боли, мучительный аневризматический шум, а также угроза слепоты. Конечной целью всех видов лечения является закрытие каро тидно кавернозной фистулы. Для этого используют следующие

266

методы частичного или полного выключения из кровообращения.

П е р е в я з к а о б щ е й и л и в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е - р и и на шее . У лиц старше 40 лет эта операция чревата либо серьезными клиническими проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, либо смертельным исходом, поэтому может быть выполнена только после исследования толерантности мозга к прекращению кровоснабжения по системе внутренней сонной артерии. Систематическое пальцевое прижатие сонной артерии на шее с постепенным увеличением его продолжительности от нескольких минут до нескольких часов на протяжении нескольких недель используется для «тренировки» внут римозговых коллатералей в качестве подготовки к перевязке сонной артерии. Если проба Матаса показывает недостаточ ность коллатерального кровоснабжения мозга, перевязка сонной артерии недопустима.

Следует отметить, что при кавернозно каротидных фистулах фактически часть крови, доставляемая внутренней сонной артерией, уходит через фистулу в венозную систему. В этих случаях еще в дооперационном периоде имеется как бы частичная окклюзия сонной артерии, что способствует развитию коллатерального кровоснабжения мозга. Этим, по видимому, объясняется тот факт, что больные с кавернозно каротидными фистулами переносят перевязку сонной артерии на шее лучше, чем обычно, и после этой операции даже у лиц пожилого возраста нередко не возникает явлений мозговой ишемии. По данным Ф. А. Сер биненко (1975), после перевязки сонной артерии на шее по поводу каротидно кавернозного соустья у 70 больных наблюдались следующие результаты: выздоровление — у 9, улучшение — у 33, без перемен — у 27, летальный исход — у 1. Временные и стойкие мозговые осложнения отмечались у 12 больных.

В н у т р и ч е р е п н о е к л и п и р о в а н и е с о н н о й а р т е - рии. Перевязка сонной артерии на шее часто не дает эффекта, так как из внутричерепного отрезка этой артерии ретроградным путем, а также из системы наружной сонной артерии через глазную артерию осуществляется достаточно мощное кровоснабжение соустья. Поэтому перевязка общей, внутренней и наружной сонных артерий на шее в любой комбинации относительно редко приводит к тромбозу соустья и клиническому излечению. При недостаточной эффективности этой операции в дальнейшем производят дополнительное внутричерепное клипирование сонной артерии в месте ее выхода из кавернозного синуса. Однако и выключение сонной артерии выше и ниже соустья не во всех случаях ведет к излечению, так как после этого кровоснабжение соустья может осуществляться ретроградно через одноименную глазную артерию (эта артерия отходит от внутренней сонной артерии проксимальнее места ее кли пирования, поэтому кровоток по этой артерии сохраняется).

267

Это послужило основанием для рекомендации с целью выключения ретроградного кровоснабжения соустья клипировать ин тракраниально сонную артерию и одновременно глазную.

В н у т р и а р т е р и а л ь н о е в в е д е н и е м ы ш е ч н о г о э м б о л а. Впервые произведено Бруксом в 1931 г. с целью закрытия каротидно кавернозного соустья. Во внутреннюю сонную артерию на шее вводят длинную тонкую мышечную полоску, после чего артерию зашивают. Током крови мышечный эмбол уносится в область соустья и тампонирует его. В дальнейшем эта методика была модифицирована: в просвет артерии вводят округлый кусочек мышцы величиной с горошину с укрепленным на ней металлическим клипсом для дальнейшего рентгенологического контроля. Спустя несколько минут после удаления зажимов, наложенных на артерию в области шеи, можно лиги ровать наружную и внутреннюю сонные артерии. В других случаях лигирование откладывают и предпринимают в дальнейшем лишь в случае неэффективности мышечной имплантации. Если и этой операции оказывается недостаточно, производят клипи рование внутричерепного отдела внутренней сонной артерии.

Операция Брукса в разных модификациях была произведена рядом нейрохирургов, указывающих, что после нее наблюдаются как выздоровления и улучшения, так и неудачи. Некоторые авторы относятся к этому вмешательству отрицательно, считая его при наличии кровотока по сонной артерии не только недостаточно эффективным, но и опасным в связи с возможностью восходящего тромбоза и эмболии мозговых сосудов, и рекомендуют производить выключение сонной артерии в полости черепа и на шее в сочетании с операцией Брукса. Вначале осуществляют внутричерепное клипирование внутренней сонной артерии, затем через разрез ее стенки на шее вводят кусок мышечной ткани или полистироловый шарик для эмболизации соустья и лигируют артерию. Эффективность этой методики обусловлена выключением кровотока в артерии в сочетании с введением куска мышечной ткани в полость соустья с целью тампонады фистулы между артерией и кавернозным синусом. По данным Ф. А. Сербиненко (1975), после клипирования внутренней сонной артерии в полости черепа в сочетании с тампонадой кавернозного отдела этой артерии мышечными эмболами, выполненной у 125 больных, выздоровление наступило в 83,2% случаев, улучшение — в 8,8%, летальный исход — в 4%.

В ы к л ю ч е н и е и л и р е к о н с т р у к ц и я к а в е р н о з н о -

г о о т д е л а	с о н н о й а р т е р и и с п о м о щ ь ю	баллон ка
т е т е р а по	С е р б и н е н к о является довольно	сложным, но

наилучшим методом лечения каротидно кавернозных соустьев. Катетер, на конце которого находится маленький раздувающийся баллончик, вводят во внутреннюю сонную артерию на шее через пункционную иглу диаметром 1,3 или 1,5 мм и под рентгенологическим контролем продвигают в область соустья. Пос

268

ле этого баллончик раздувается рентгеноконтрастным наполнителем. В одних случаях баллончик вызывает стационарную окклюзию кавернозного отдела сонной артерии вместе с фистулой, в других — его только подводят к фистуле, закрывая ее и таким образом выключая кровоснабжение самой аневризмы при сохранности тока крови по сонной артерии. Катетер извлекают вместе с иглой. Этот метод оказался чрезвычайно эффективным. После 80 подобных операций, выполненных Ф. А. Сер биненко (1975), не было ни одного осложнения.

КРОВОИЗЛИЯНИЯ в мозг

(ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ)

В большинстве случаев причинами кровоизлияния в мозг являются гипертоническая болезнь и атеросклероз: на втором месте по частоте стоят пороки развития мозговых сосудов (аневризмы и ангиомы, см. выше). Значительно реже эти кровоизлияния возникают вследствие других причин (болезни крови, опухоли мозга, воспалительные заболевания сосудов мозга). При анализе результатов вскрытия в 461 случае внутримозго вых кровоизлияний Рассел (1954) выявил, что их основной причиной в 50% была гипертоническая болезнь, в 20%—мешот чатая аневризма, в 8%—заболевание сосудов, в 6%—мико тическая аневризма и в 5%—васкулярная гамартома. Одом и соавт. (1966) при клиническом анализе, проведенном у 151 больного, выявили, что причиной внутримозговой гематомы в 33% случаев была гипертоническая болезнь, в 33%—мешотча тые аневризмы и в 11%—васкулярная гамартома; в остальных случаях установлены другие причины или же они остались невыясненными. В сборной статистике Джеллингер (1972), обобщающей 1145 клинических наблюдений, причиной внутричерепных кровоизлияний являлись: артериальная гипертония — в 47%, аневризмы артерий мозга — в 22,1%, артериовенозные аневризмы и мальформации мозговых сосудов — в 18,8%, болезни крови — в 1,2%, другие факторы — в 11,1% случаев.

Кровоизлияния локализуются в больших полушариях, мозжечке и стволовых отделах мозга. С нейрохирургической точки зрения целесообразно разделять все полушарные кровоизлияния на глубокие (расположенные в центральных отделах полушария) и поверхностные (в белом веществе лобной, теменной и височной долей). Кровоизлияния в большие полушария мозга в зависимости от их локализации по отношению к внутренней капсуле подразделяются также на медиальные и латеральные.

Все случаи кровоизлияний в мозг нетравматической этиологии следует разделить на две основные группы, отличающиеся друг от друга патогенетически, по течению заболевания и показаниям к хирургическому лечению. Первую группу состав

269

ляют	так называемые а т и п и ч н ы е к р о в о и з л и я н и я в
м о з г	( « с п о н т а н н ы е г е м а т о м ы»), возникающие у лиц

молодого возраста и даже у детей при отсутствии гипертонической болезни и артериосклероза. Эти гематомы обычно располагаются не в глубинных капсулярно подкорковых отделах, а относительно поверхностно в белом веществе мозга (чаще всего в височной и височно затылочной долях, реже — в лобной и теменной). Они представляют собой полость, раздвигающую мозговую ткань и наполненную сгустками и жидкой кровью. В одних случаях причина кровоизлияния остается неизвестной, в других — выявляются пороки развития сосудов в виде микроаневризм и микроангиом. Некоторые авторы считают, что причиной кровоизлияний в мозг в юношеском и молодом возрасте почти всегда является разрыв мелких артериовенозных аневризм, которые могут располагаться в глубине извилин мозга, в белом веществе или ядрах больших полушарий и в мозжечке. Иногда при тщательном анализе ангиограмм удается выявить пороки развития сосудов небольших размеров.

Течение заболевания при этих кровоизлияниях острое, под острое или хроническое на протяжении недель и месяцев, с нарастанием очаговых симптомов и повышения внутричерепного давления. Поэтому в подобных случаях кровоизлияния часто диагностируются до операции как опухоли мозга. Ангиография и пневмография выявляют объемный процесс, но при отсутствии пороков развития сосудов не уточняют истинного характера заболевания. Однако при остром развитии его с появлением очаговых и общемозговых симптомов, даже с последующим подострым или ироническим течением, нередко удается поставить правильный дооперационный диагноз так называемого спонтанного кровоизлияния.

Вне зависимости от того, поставлен ли диагноз опухоли, абсцесса или гематомы, показано хирургическое вмешательство в возможно более ранней стадии заболевания. При сравнительно удовлетворительном состоянии больного операцию можно отложить на несколько дней, при тяжелом — показано срочное хирургическое вмешательство.

Операция заключается в костнопластической трепанации, вскрытии твердой мозговой оболочки, пункции мозга тупой канюлей. При этом удается отсосать из полости гематомы немного крови. Не следует отсасывать большое количество крови до рассечения мозговой ткани, так как это затрудняет выявление полости гематомы. Часто после обнажения мозга удается выявить локализацию неглубоко расположенной подкорковой гематомы по уплощению, размягчению, ржавой или серовато желтой окраске расположенной над ней коры.

Кору мозга рассекают в функционально малозначимых отделах; при этом иногда проходят в полость гематомы косым каналом, чтобы не повредить функционально важные отделы

270

коры. Все сгустки из полости гематомы отмывают изотоническим раствором хлорида натрия и отсасывают до появления слегка имбибированной кровью окружающей мозговой ткани по всей окружности полости. Через несколько минут после временной рыхлой тампонады полости, почти как правило, достигается хороший гемостаз и не возникает необходимости в поисках поврежденного кровеносного сосуда, который оказывается уже затромбированным. Мозг после этого западет, и твердую мозговую оболочку зашивают без труда. Костный лоскут укладывают на место и послойно накладывают швы на рану. После своевременного и правильно выполненного удаления атипичных гематом чаще всего наступает выздоровление.

Мозжечковые гематомы, по данным вскрытий, составляют от 5 до 10% всех мозговых геморрагии. Они относительно легко доступны для хирургического вмешательства. За исключением молниеносно протекающих форм, послеоперационный прогноз при этих гематомах удовлетворительный.

Вторую группу составляют часто встречающиеся у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом мозга, « к л а с с и ч е с к и е » к р о в о - и з л и я н и я в м о з г ( г е м о р р а г и ч е с к и й и н с у л ь т ) , р а с - полагающиеся обычно в глубоких подкорково капсулярных отделах, занимающие обширное пространство от коры островка до стенки бокового желудочка и нередко прорывающиеся в его полость. Заболевание протекает бурно, быстро развивается сопорозное и коматозное состояние и весьма часто наступает летальный исход на протяжении первых 2 сут после инсульта, а иногда и через несколько часов.

Патогенез геморрагического инсульта остается недостаточно ясным и по настоящее время. В одних случаях имеется геморрагическая апоплексия, при которой в мозге образуется по* лость, заполненная сгустками и жидкой кровью, в других — выявляется очаг геморрагического размягчения мозговой ткани с пропитыванием ее кровью без резко очерченных границ с по граничной мозговой тканью. По данным Гийо и соавт. (1957), из 150 оперированных больных с мозговыми кровоизлияниями только у трех можно было выявить кровоточащий сосуд; у остальных кровотечение прекратилось самостоятельно без коагуляции или клипирования сосуда. Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев нет данных о том, что источником кровотечения является первичное анатомическое повреждение достаточно крупного кровеносного сосуда в области геморрагического очага.

Для определения показаний к оперативному вмешательству очень важна дифференциация геморрагического инсульта, когда правомерно обсуждение вопроса о показанности операции, от ишемического инфаркта мозга, при котором показаний к хирургическому вмешательству не возникает. При геморрагиче

271