Нейрохирургия - Иргер

Субарахноидальные кровоизлияния нетравматической этиологии примерно в 60% случаев являются следствием разрыва аневризмы, которая до этого не проявляется никакими симптомами. По данным анализа 5431 случая субарахноидальных кровоизлияний, верифицированных ангиографически или на вскрытии, разорвавшиеся артериальные аневризмы обнаружены у 51% больных, артериовенозные аневризмы — у 6%; у остальных 43% больных выявлены другие причины кровоизлияний (чаще всего гипертоническая болезнь и артериосклероз) либо причина не была установлена [Локксли, 1966].

Разрыв аневризмы сопровождается в первую очередь синдромом субарахноидального кровоизлияния: сильной головной болью, рвотой, временной потерей сознания, нарушением психики, оболочечными и стволовыми симптомами разной степени выраженности, временным повышением артериального давления, высокой температурой. На этом фоне могут появиться и очаговые проявления — поражения черепных нервов, парезы конечностей, нарушения чувствительности, речевые расстройства, гемианопсия вследствие внутричерепной гематомы или развития ишемических очагов вблизи или вдали от аневризмы.

Наиболее часто повторные кровоизлияния из аневризм развиваются в течение 3—6 нед после первого, поэтому большинство авторов рекомендует оперировать в пределах 1—2 нед после первого разрыва аневризмы, чтобы предотвратить опасное повторное кровоизлияние.

Прогноз субарахноидальных кровоизлияний, обусловленных разрывом артериальных аневризм, часто неблагоприятный. Общая летальность среди неоперированных составляет 68%; большинство больных умирает в первые недели после кровоизлияния. Из выживших многие остаются инвалидами, и у некоторых больных смерть наступает на протяжении последующих 5 лет в результате повторных кровоизлияний.

Наиболее частой причиной внутримозговых кровоизлияний являются аневризмы передней соединительной и передних мозговых артерий. Гематомы образуются в одной или обеих лобных долях; при этом в большинстве случаев происходит прорыв крови в желудочковую систему через передний рог. При аневризмах средней мозговой артерии гематома чаще располагается в лобной или височной доле с распространением до бокового желудочка.

Внутримозговые кровоизлияния при разрывах артериальных аневризм встречаются в 12—15% случаев; по данным вскрытий, этот процент значительно выше: 50—60.

Синдром тяжелого очагового поражения мозга при разрыве аневризмы может быть обусловлен не только внутримозговой гематомой, но и ишемией, связанной с нарушением циркуляции крови по главным артериям, снабжающим мозг. При гистологическом исследовании в подобных случаях находят измене

252

ния, характерные для тяжелого ишемического поражения нервной ткани как вблизи аневризмы, так и на отдалении от~ нее. Главной причиной ишемии мозга является стойкий артериальный спазм. Ишемическое поражение мозга при аневризмах встречается часто. По данным Кромптона (1962), среди 103 умерших в результате разрыва аневризмы ишемическое поражение мозга было у 62 (так же часто, как и внутримозговые кровоизлияния). Важной причиной спазма сосудов является рефлекторное влияние области разрыва стенки аневризмы и токсическое действие на артериальную стенку продуктов распада крови, заполняющей субарахноидальное пространство после разрыва аневризмы.

На основании анализа неврологической симптоматики в: большинстве случаев можно лишь предположить существование аневризмы мозга. Основным методом диагностики является серийная ангиография. Она позволяет подтвердить наличие аневризмы, установить ее точную локализацию, выяснить причину очагового поражения мозга и изучить коллатеральное кровоснабжение, чтобы выработать тактику оперативного вмешательства и установить допустимость выключения одного из артериальных стволов.

Для исследования коллатерального кровообращения по анастомозам виллизиева круга обычно используют: 1) количественное измерение объемного регионального мозгового кровотока с помощью радиоактивного изотопа 133Хе (с. 58); 2) непосредственное измерение давления в обнаженной сонной артерии до и после сдавления ее ниже места пункции, что по степени падения давления позволяет судить об интенсивности кровотока по соединительным артериям виллизиева круга. Падение давления в сонной артерии при ее сдавлении более чем на 60% исходного указывает на недостаточность коллатерального кровотока и является противопоказанием к перевязке внутренней сонной артерии; 3) ангиографическое исследование, дающее наиболее достоверные сведения. Состояние кровотока по передней соединительной артерии выявляется при каротид ной ангиографии с одновременным пережатием сонной артерии на противоположной стороне. При хорошем коллатеральном кровообращении контрастное вещество заполняет не только систему внутренней сонной артерии на стороне его введения, но и через переднюю соединительную артерию заполняет систему внутренней сонной артерии противоположной стороны.

Ангиографические данные показывают, что наибольший спазм артерий наблюдается вблизи аневризмы, однако в ряде' случаев удается выявить спазм артерий, расположенных вдали от нее. Артериальный спазм нередко длится несколько дней и даже недель, после чего просвет сосудов становится нормальным. В результате спазма сосудов нарушается кровообращение с развитием тяжелого ишемического поражения мозга. Это по

255

ражение иногда, помимо спазма сосудов, может возникать в результате тромбоза артерий в области расположения аневризмы.

При субарахноидальных кровоизлияниях любой этиологии безусловно показана люмбальная пункция, так как наличие крови в ликворе подтверждает диагноз. Некоторые авторы рекомендуют выводить не более 2—3 мл ликвора, опасаясь, что большее количество может усилить кровотечение. Однако, основываясь на том, что во время оперативного вмешательства на мозге люмбальная пункция с удалением ликвора всегда уменьшает внутричерепное кровотечение и, наоборот, при повышении внутричерепного давления кровотечение всегда усиливается, следует считать показанным при субарахноидальных кровоизлияниях люмбальную пункцию с удалением 15—25 мл ликвора. Клинические наблюдения указывают на эффективность этого мероприятия.

Л е ч е н и е . Консервативное лечение при субарахноидальных кровоизлияниях сводится к строгому постельному режиму, назначению препаратов, активирующих свертывающую систему крови (викасол, аминокапроновая кислота и др.), снижающих артериальное давление( в тех случаях, когда разрыв аневризмы и кровотечение сопровождаются повышением давления), спазмолитических препаратов( папаверин, эуфиллин и др.), а также дегидратирующих средств. Однако применение гипотензивных препаратов требует осторожности в связи с частотой ише мических поражений мозга при разрыве аневризмы и возможности более тяжелого поражения мозга при снижении артериального давления.

Общая летальность при разрыве артериальной аневризмы без хирургического лечения составляет около 68%, причем свыше 90% умирают в течение первого года после кровоизлияния. По данным Pakarisen (1967), смертность после первого кровоизлияния составляла 43%, после второго — 64%, после третьего — 86%.

Неблагоприятные результаты консервативного лечения субарахноидальных кровоизлияний при аневризмах побудили хирургов расширять показания к оперативному вмешательству, которое часто представляет исключительные трудности. Большинство авторов отмечают высокую смертность при консервативном лечении субарахноидальных кровоизлияний на почве сосудистых аномалий и лучший исход при хирургическом вмешательстве. Постоянная опасность разрыва аневризмы, тяжелого внутричерепного кровоизлияния и других осложнений оправдывает сравнение аневризмы с неразорвавшейся бомбой.

Показания к оперативному вмешательству при паралитических формах аневризм относительны и диктуются степенью компрессии мозга и черепных нервов.

ЛЬА

Показания к операции при разрывах внутричерепных аневризм основаны на следующих принципах. 1. Консервативная терапия не может предотвратить повторное кровоизлияние. Основная цель хирургического лечения аневризм — предупредить повторные кровоизлияния, а при наличии внутримозговой гематомы— удалить ее. Поэтому во многих случаях целесообразно оперировать сразу же после первого субарахноидального кровоизлияния. Однако в связи с недостаточно благоприятными результатами вмешательства в остром периоде большинство хирургов предпочитают делать операцию через 1—2 нед. после субарахноидального кровоизлияния.

2.При наличии внутримозговой гематомы во всех случаях показана срочная операция.

3.Если после субарахноидального кровоизлияния прошло' более 2 мес, показания к хирургическому вмешательству становятся относительными в связи с меньшей вероятностью повторного кровоизлияния.

4.При выраженных явлениях артериального спазма ряд авторов предостерегают от экстренной операции, которая может усилить спазм, и рекомендуют выждать 1—2 нед.

Существуют два основных метода хирургического лечения

внутричерепных	аневризм: п е р е в я з к а		с о н н о й артерии^
на шее, не	представляющая технических			трудностей, и
в н у т р и ч е р е п н а я		о п е р а ц и я	н е п о с р е д с т в е н н о
н а а н е в р и з м е .
Перевязку сонной		артерии (чаще общей) на		шее произво-

дят в расчете на падение давления в питающей аневризму артерии, что способствует тромбированию аневризмы. Эта несложная операция эффективна только при аневризмах, расположенных ниже бифуркации внутренней сонной артерии. По данным совместного исследования американских и английских нейрохирургов (1966), благополучный исход при разорвавшихся аневризмах после перевязки сонной артерии на шее отмечен у 56% больных. Однако эта операция может вызвать контрала теральную гемиплегию в результате ишемии полушария мозга, а также нередко не предотвращает повторных субарахнои дальных кровоизлияний. По данным литературы, после выключения сонной артерии на шее они наблюдаются в 16—24% случаев. Это и послужило причиной того, что в последние годы перевязка сонной артерии на шее применяется редко, главным образом в тех случаях, когда невозможна внутричерепная операция.

При выполнении внутричерепной операции непосредственно на аневризме важен тот факт, что разрыв аневризмы обычно локализуется в области ее дна, а шейка остается сохранной. Это объясняется тем, что в шейке аневризмы сохраняются волокна внутренней эластической мембраны, придающие ей определенную прочность. Отсюда вытекает вывод, что клипирова

255*

Рис. 76. Наложение клипса на шейку мешотчатой аневризмы внутренней сонной артерии.

Л — аневризма; 2 — глазодвигательный нерв. Ниже внутренней сонной артерии с мешотчатой аневризмой видны зрительный нерв и боковой отдел хиазмы.

ние или перевязка шейки аневризмы исключает возможность последующих кровоизлияний. Это подтверждается данными об исходах оперативных вмешательств.

После обнажения аневризмы интракраниальным подходом клипируют шейку аневризмы или перевязывают ее с помощью лигатуры (рис. 76). При выделении аневризмы и питающих ее сосудов в настоящее время широко используют бинокулярную лупу или операционный микроскоп и микрохирургическую технику. Удаление аневризматического мешка необязательно и выполняется только при особо благоприятных условиях.

Разрыв аневризмы очень затрудняет как ориентацию в топографических взаимоотношениях, так и основной этап — клипи рование шейки аневризмы с сохранением кровообращения по магистральным артериям мозга. Если разрыв аневризмы в до операционном периоде сопровождается внутримозговой гематомой, то после ее опорожнения приступают к клипированию шейки аневризмы (рис. 77). В тех случаях, когда у аневризмы широкая шейка, для выключения ее из кровоснабжения иногда прибегают к клипированию или перевязке питающего аневризму магистрального сосуда. Однако это допустимо только в том случае, если имеется достаточно оснований считать, что выключение кровотока по этому сосуду не приведет к ишемии функ

256

Рис. 77. Методика клипирования шейки аневризмы средней мозговой артерии, осложненной внутримозговой гематомой.

а—рассечение коры мозга над гематомой;	б — гематома	удалена (2),	клипирование
шейки аневризмы (/); в, г —в случае, если	произошел разрыв аневризмы		(1) во врем»
оперативного вмешательства, к месту разрыва подводят наконечник отсоса			(3) и на шей '
ку аневризмы накладывают клипс. Наиболее важно сохранить кровоток средней				мозго-
вой артерии, выключение которой приводит	к необратимым	явлениям ишемии		важных

в функциональном отношении областей мозга.

ционально важных областей мозга. Указанная методика может быть использована при аневризме передней мозговой — передней соединительной артерии в случае преимущественного кровоснабжения аневризмы из одной передней мозговой артерии. Иногда допустимо «выключение» аневризмы путем клипирова

17—1871

257

Рис. 78. Аневризма средней мозговой артерии, не подлежащая клипированию в связи с опасностью прекращения кровотока по этому магистральному сосуду.

а — под аневризму подведен лоскут тонкой кисейной ткани; б — окутывание аневризмы кисейной тканью; сверху — горлышко сосуда, из которого вытекает склеивающий раствор (пластик), обволакивающий аневризму.

ния артерии проксималь нее ее (например, при аневризме внутренней сонной артерии ниже бифуркации).

Иногда при широкой шейке аневризмы клипи рование или перевязку этой шейки выполнить не удается, а выключение магистральных артерий опасно и угрожает выключением кровоснабжения обширных или жизненно важных отделов мозга. В этих случаях ограничиваются следующими мероприятиями с целью укрепления стенки аневризмы и предотвращения повторного кровоизлияния: 1) окутывание аневризмы тонким лоскутом мышцы, выкроенным из четырехглавого разгибателя бедра, или плотной марлей; 2) опрыскивание аневризмы специальным склеивающим раствором (пластиком), который обволакивает ее, тем самым уменьшая в размере и сжимая заключенную в него аневризму (рис. 78).

С целью добиться образования тромба в полости аневризмы использовали также другие методы оперативного вмешательства. В полость обнаженной аневризмы вводили отрезки волос лошади или свиньи длиной 5—6 мм с помощью

специального пневматического пистолета, после чего вследствие^ механического влияния волос и изменения свертывающих свойств крови в полости аневризмы она в большинстве случаев

258

тромбировалась. С этой же целью вводили в аневризму тонкий электрод, через который пропускали постоянный ток. В результате изменения электрического заряда стенок аневризмы происходили агрегация эритроцитов и тромбоз аневризмы. Для введения электрода в полость аневризмы через небольшое фре зевое отверстие использовали стереотаксическую технику; расчеты для этого проводились на ангиограммах. Кровотечения через прокол в стенке аневризмы электродом не наблюдалось, так как он был диаметром всего 0,1 мм. Был также испытан метод подведения стереотаксическим путем к аневризме магнита, с инъекцией суспензии железа магнит иглой непосредственной в аневризму.

Э. И. Кандель разработал технику стереотаксического кли пирования аневризм головного мозга и в 1980 г. сообщил о том, что у 11 больных с артериальными аневризмами было выполнено клипирование шейки аневризмы, а у 2 — приводящих сосудов. Летальный исход наступил в 1 случае вследствие неожиданного разрыва второй артериовенозной аневризмы. У 14 больных с артериовенозными аневризмами выполнено стереотаксиче ское клипирование приводящих сосудов без осложнений.

Ф. А. Сербиненко (1972) разработал методику введения тонкого катетера в сонную артерию через пункцию на шее. Катетер продвигают внутри артерии по направлению к шейке аневризмы. Баллончик, расположенный на конце катетера, сбрасывают у шейки, тампонируют ее и этим выключают аневризму из кровотока. Данная методика, успешно использованная в клинике, относится к интенсивно разрабатываемому в последние годы разделу эндоваскулярной нейрохирургии, основной задачей которой является осуществление постоянной или временной окклюзии различных внутричерепных сосудов для выключения из кровотока артериальных, артериовенозных аневризм и каро тидно кавернозных соустьев. В Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко выполнено около 300 подобных операций.

Результаты операций, по данным разных авторов, различны и зависят как от вида оперативного вмешательства, так и от локализации аневризмы. Самая высокая летальность наблюдается при операциях в первые дни после разрыва аневризмы, однако у некоторых хирургов она ниже, чем при консервативном лечении. По данным отчета о совместном исследовании американских и английских нейрохирургов (1966), общая ле* тальность при интракраниальных операциях по поводу аневризм головного мозга у 979 больных составила 31%; у многих больных остаются стойкие неврологические нарушения.

В последние годы при использовании микрохирургической техники летальность после клипирования шейки мешотчатых аневризм головного мозга или окутывания их снизилась до 5—8%. Значительно хуже результаты операций при аневризмах вертебробазилярной системы — летальность около 30%.

17*

259

Большинство нейрохирургов высказываются в пользу хирургического вмешательства непосредственно на аневризме, так как, по их данным, при интракраниальном клипировании аневризм смертность существенно ниже, чем при консервативном лечении.

АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ ПОЛУШАРНЫЕ АНЕВРИЗМЫ

В ранней стадии развития организма в сосудистой системе, расположенной на поверхности мозговых пузырей, артерии и вены непосредственно связаны между собой артериовенозными анастомозами. В дальнейшем на поверхности мозга эти анастомозы атрофируются, так как при прорастании сосудов в мозговое вещество циркуляция крови существенно изменяется. Из артериального русла сосудистой сети субарахноидального пространства кровь направляется во внутримозговые артерии, затем в капилляры, откуда по венулам и внутримозговым венам возвращается на поверхность мозга — в вены субарахноидального пространства. Однако в некоторых случаях эти артерио венозные анастомозы сохраняются, и на их месте в дальнейшем возникают артериовенозные аневризмы.

Артериовенозные аневризмы (син.: артериовенозные ангиомы, или мальформации) представляют собой патологию развития сосудистой системы врожденного генеза, когда между мощными гипертрофированными приводящими артериями и резко расширенными венами имеется клубок уродливо сформированных сосудов разного калибра. Морфологически их невозможно дифференцировать на артерии и вены. Такие опухо леподобные объемные образования чаще всего локализуются в системе средней мозговой артерии в лобно теменной области

мозга, реже — в бассейнах передней и	задней	мозговых	арте-
рий и очень редко — в задней черепной	ямке.	Частота	их по

данным вскрытий составляет около 0,5% Их величина варьирует от микроаневризм (гамартом) величиной со спичечную головку до огромных узлов, замещающих значительную часть полушария.

Гемодинамические особенности артериовенозных аневризм обусловлены наличием артериовенозного шунта, т. е. клубка патологических сосудов, расположенных вместо капилляров между артериальной и венозной циркуляцией. Ангиографическое исследование показывает, что при больших аневризмах основная масса контрастного вещества быстро проходит через сосуды аневризмы и только незначительное ее количество попадает в сосуды мозга.

Клинически аневризма проявляется следующей симптоматикой. В д о г е м о р р а г и ч е с к о м п е р и о д е достаточно выраженная очаговая симптоматика часто отсутствует. В других случаях на протяжении многих лет может проявляться очаго

560

вая симптоматика, зависящая от раздражения или сдавления аневризмой прилегающей мозговой ткани. Наиболее часто возникают фокальные эпилептические припадки. Шунтирующее действие аневризмы, при котором происходит прямой отток

артериальной крови в венозные синусы и глубокие	вены мозга,
иногда приводит к клиническим проявлениям ишемии мозга.
Г е м о р р а г и ч е с к а я ( а п о п л е к с и ч е с к а я ) с т а д и я
проявляется в виде разрыва стенки аневризмы,	в результа-

те чего возникают однократные или повторные субарахноидаль ные кровоизлияния и внутримозговые гематомы. Суба рахноидальные кровоизлияния чаще происходят в молодом возрасте (до 30 лет), имеют склонность повторяться до 5—6 раз, однако они менее массивны и опасны, чем при артериальных аневризмах. Внутримозговые гематомы обычно проявляются быстро нарастающей тяжелой и стойкой очаговой симптоматикой. Так как большинство артериовенозных аневризм располагается в центральных отделах одного из больших полушарий мозга, очаговая симптоматика обычно выражается парезами и параличами конечностей, расстройством чувствительности и нарушениями речи.

Для уточнения диагноза показана каротидная и нередко вертебральная ангиография (рис. 79). В связи с возможностью множественных артериовенозных аневризм, как правило, производят двустороннюю каротидную ангиографию. На ангиограм мах обычно видны приводящие артериальные стволы, конгломерат уродливо сформированных сосудов и отводящие венозные коллекторы.

Л е ч е н и е . Только хирургическое, однако показания к операции ставятся в зависимости от анализа конкретного случая. Абсолютные показания к хирургическому вмешательствву возникают только при клинической картине внутримозговой гематомы. В остальных случаях операцию следует считать показанной при локализации аневризмы в относительно функционально малозначимых областях, когда ее удаление не угрожает появлением непосредственно после операции тяжелых симптомов выпадения, или в тех случаях, когда явления выпадения уже имеются в дооперационном периоде. Однако даже при локализации аневризмы в функционально важных областях мозга ее иногда удается полностью удалить, не вызвав дополнительных симптомов выпадения.

Экстирпация большой аневризмы представляет собой сложное оперативное вмешательство, нередко сопровождающееся значительным и трудноконтролируемьш кровотечением. Иногда при локализации аневризмы в функционально важных отделах мозга ограничиваются выключением приводящих артериальных стволов, не прибегая к удалению всей аневризмы. Однако авторы, имеющие большой опыт хирургического лечения подобных аневризм, возражают против этой относительно малотравматич

261