Белялов Ф.И. Аритмии сердца

или повышенное поглощение радиоакивного йода (>5% в сут), могут определяться антитела к тиреоидной пероксидазе.

У других пациентов амиодарон–индуцированный тиреотоксикоз развивается вследствие воспаления щитовидной железы обычно на фоне нормальной щитовидной железы. В этих случаях определяются гиповаскуляризация при сонографии, очень низкое поглощение радиоакивного йода (<2% в сут) и гистологические признаки дестркутивного тиреоидита (2 тип). Антитела к тиреоидной пероксидазе отсутствуют. Часто поражение щитовидной железы имеет черты 1 и 2 типов.

Лечение

В 50% случаев после отмены амиодарона наблюдается выздоровление. При 1 типе могут помочь тионамиды, возможно в комбинации с перхлоратом калия. Нередко лечение амиодарон–индуцированного тиреотоксикоза с помощью тиреостатиков весьма затруднено и часто невозможно.

При 2 типе эффективны кортикостероиды (например, преднизолон 30– 40 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 2–3 мес), иногда плазмаферез. Если невозможно различить тип заболевания, применяют комбинированное лечение преднизолоном и тиреостатиками. Если же не помогает даже комбинированное лечение (тиамазол + перхлорат калия + кортикостероиды), то в тяжелых случаях, в том числе и при необходимости продолжения лечения амиодароном, приходится проводить тиреоэктомию. Последнюю лучше проводить раньше, до развития тяжелых последствий (Conen D., et al., 2007).

Увеличение содержания йода в организме после приема амиодарона не позволяет провести наиболее эффективное лечение радиоактивным йодом.

Гипотиреоз

Амиодарон–индуцированный гипотиреоз чаще развивается в областях с высоким потреблением йода. В основе заболевания – эффект Волфа– Чайкова, характеризующийся снижением синтеза гормонов щитовидной железы при высоком содержании йодидов.

Диагностика основана не столько на повышении тиреотропного гормона, который может быть нормальным в течение 3 месяцев после отмены амиодарона, сколько на снижении свободного тироксина.

Значительно чаще определяется субклиническая форма гипотиреоза с повышением тиреотропного гормона и нормальными уровнями тироксина и трийодтиронина (Batcher E.L., et al., 2007).

Лечение начинают с прекращения приема амиодарона, если это возможно. Обычно у пациентов без исходного аутоиммунного тиреоидита функция щитовидной железы обычно нормализуется в течение 2–4 месяцев.

Если необходимо продолжение лечение амиодароном ввиду опасной аритмии, то назначают левотироксин, дозы которого могут быть выше обычных.

301

Подбор дозы левотироксина основан на поддержании высокого нормального уровня свободного тироксина или даже немного выше нормы. В отличие от других типов гипотиреоза, не следует пытаться нормализовать уровень тиреотропного гормона, поскольку часто требуются высокие дозы левотироксина (~ 250 мкг/сут) с развитием гипертиреоза.

Аритмии у пожилых и стариков

Фибрилляция предсердий

Около 70% всех ФП приходится на возраст 65–85 лет при близкой частоте у мужчин и женщин (рисунок 225). Повышение частоты аритмии связано с такими факторами риска аритмии, как дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, ИБС.

ФП является независимым фактором риска смертности (Benjamin E.J., et al., 1998). У лиц старших возрастных групп значительно чаще (58–67%) встречается постоянная форма ФП (Chugh S.S., et al., 2001).

С возрастом увеличивается доля ФП среди причин инсультов и, соответственно, необходимость в антикоагулянтной терапии (рисунок 226). Не случайно, в критерии выбора антикоагулянтов CHADS2 включен возраст >75 лет и тесно ассоциированные с возрастом заболевания.

	1 000	Мужчины
в год	800	Женщины
	600
на 100000
	400
	200
	0	20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+
		Возраст
	Рис. 225. Частота ФП и возраст (Sacco R., et al., 1998).

Обе стратегии ведения пациентов с ФП – контроль ритма с помощью антиаритмических препаратов и контроль ЧСС с помощью медикаментозной блокады АВ проведения – показали близкие результаты. У пожилых и стариков наличие заболеваний сердца, склонность к стойкому течению, повышенный риск побочных эффектов препаратов позволяют в большинстве случаев предпочесть контроль ЧСС с адекватной антикоагулянтной терапией. Например, лечение амиодароном пожилых пациентов ассоциируется с увеличением частоты имплантации ЭКС в 2,1 раза

(Vidal E., et al., 2003).

Повышеный риск побочных эффектов препаратов, сложности в подборе дозы, сниженная приверженность объясняют факт получения адекват-

302

ного лечения у пожилых и стариков менее, чем в половине случаев
(Dolder C.R., et al., 2007).
	Инсульты вызванные ФП		Все инсульты
%	40
инсульта,	30
	20
Частота	10
	0	60-69	70-79	80-89
	50-59
				Возраст
	Рис. 226. Частота инсультов и возраст (Reid J.R., et al., 2005).

Важно отметить, что несмотря на возрастание риска геморрагических осложнений у стариков, варфарин снижает смертность и существенно превосходит аспирин в качестве средства профилактики тромбоэмболических осложнений и должен быть назначен, если имеется возможность ежемесячно контролировать МНО (Aronow W.S., et al., 1999; Mant J., et al., 2007; Hylek E.M., et al., 2007; Ruiz Ortiz M., et al., 2011). Более того, часто-

та побочных эффектов аспирина существенно выше (33% vs 6%, р=0,002), чем у варфарина среди пациентов старше 80 лет (Rash A., et al., 2007).

Планируя лечения оральными антикоагулянтами следует также оценить частоту падений у пациентов преклонного возраста (Sellers M.B., Newby L.K., 2011).

Планируя инвазивное лечение ФП с помощью радиочастотной катетероной абляции следует учитывать повышенный риск осложнений у пожилых и снижение эффективности лечения.

Желудочковые аритмии

Желудочковые аритмии встречаются у пожилых и стариков достаточно часто, особенно при сердечно–сосудистых заболеваниях (рисунки 227, 228) и при проведении холтеровского мониторирования (Aronow W.S., et al., 2002). По данным эпидемиологических исследований более 80% внезапных сердечных смертей развивается у лиц старше 65 лет.

303

			Мужчины			Женщины
	100
, %	80			69	68
	60	54	55
Частота
	40					31	30
	20
	0	ССЗ		ИБС		Без ССЗ

Рис. 227. Частота сложных желудочковых аритмий у лиц старше 70 лет (Aronow W.S., et al., 2002). ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания.

Важно знать, что сложные желудочковые экстрасистолии и неустойчивая ЖТ у пациентов без заболевания сердца не влияют на риск ИБС, внезапной смерти и общую смертность и в бессимптомных случаях лече-

ния не требуется (Kirkland J.L., et al., 1989; Fleg J.L., et al., 1992).

Частота, %

Мужчины Женщины

100

80

60

40

20	9	8	15	3	2
0			6
		CCP	ИБС	Без ССЗ

Рис. 228. Частота желудочковых тахикардий у пациентов после 70 лет (Aronow W.S., et al., 2002). ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания.

При наличии заболеваний сердца (ИБС, дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность) желудочковые аритмии (сложные экстрасистолии, устойчивая и неустойчивая ЖТ), выявляемые при холтеровском мониторировании, являются индикатором повышенного риска коронарных событий и внезапной смерти (Aronow W.S., et al., 1988, 1991). В этой связи необходимо активное лечение основного заболева-

304

ния, включая бета–адреноблокаторы. Последние у лиц старшего возраста с ИБС снижают частоту аритмии, внезапную и общую смертность

(Friedman L.M., et al., 1986; Aronow W.S., et al., 1994). При необходимости можно назначить соталол или амиодарон.

В большинстве исследований по первичной профилактике внезапной смерти с помощью ИКД результаты не зависели от возраста (Daubert J.P., et al., 2006). Например, у пациентов после инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка снижение смертности после имплантации кардиовертера–дефибриллятора в возрасте после 75 лет было аналогично таковой у пациентов менее 65 лет (–68%) (Moss A.J., et al., 2002). Однако в недавнем исследовании ИКД не принесли существенной поль-

зы пациентам после 80 лет (Mezu U., et al., 2011).

Госпитальная летальность после имплантации кардиовертеро– дефибрилляторов после 80 лет повышалась, а специальных рандомизированных исследований в этой группе не проводилось (Swindle J.P., et al., 2010).

305

Приложение

Словарь аритмологических терминов

Аберрация – изменение морфологии зубцов на ЭКГ при нарушении внутрисердечного проведения.

Аблация – деструкция.

Аллоритмия – периодические экстрасистолы (бигимения, тригимения...). Антероградное проведение – проведение импульса по ходу проводящей системы в направлении от синусового узла к миокарду желудочков. Гемодинамика – кровообращение.

Захват желудочков – возбуждение желудочков из синусового узла при атриовентрикулярной диссоциации (например, при желудочковой тахикардии).

Интервал сцепления – предэкстрасистолический интервал; интервал между зубцом P/Q(R) основного ритма (обычно синусового) и экстрасистолой.

Интерференция – сосуществование двух независимых ритмов и переход от одного ритма к другому (например, периодическая смена синусового ритма и ритма из АВ соединения).

Диссоциация атриовентрикулярная – независимость возбуждений предсердий и желудочков (например, при желудочковой тахикардии или АВ блокаде).

Кардиоверсия – купирование тахикардии с помощью электрического разряда. Применяется также термин медикаментозная кардиоверсия. Кардиоцикл – полный цикл деполяризации и реполяризации сердца. Липотимия – предобморочное состояние.

Пресинкопе – предобморочное состояние.

Ретроградное проведение – проведение импульса против хода проводящей системы по направлению к синусовому узлу.

Рефрактерный период – интервал между последовательными электростимулами, при котором снижается проведение импульса.

Синкопе – обморок.

Точка Венкебаха – частота электростимуляции предсердий, при которой развивается АВ блокада 2 степени.

Фулгурация – деструкция аритмогенных структур с помощью разряда.

Эффективный рефрактерный период – интервал между последова-

тельными электростимулами, при котором импульс не проводится.

306

Влияние препаратов на проводящую систему сердца

Таблица 110 Влияние антиаритмиков на электрофизиологические параметры

(Miller J.M., Zipes D.P., et al., 2007; с изменениями)

Функция

Система

Название

Предсердия

АВУ

Гиса–

Желудочки

ДП

СУ

Пуркинье

1А класс

=

=

1Б класс

Лидокаин

=

=

=

=

=

=

Мексилетин

=

=

=

=

=

=

1С класс

Пpопафенон

=

=

Этацизин

=

Морацизин

=

=

=

2 класс

=

=

=

=

3 класс

Амиодаpон

Соталол

Бретилий

=

=

=

4 класс

=

=

=

=

Другие

Аденозин

=

=

=

Дигоксин

=

=

=

Примечание: – снижение проведения, = – проведение существенно не изменяется, – улучшение проводимости.

307

Классификация аритмий МКБ–10

I44 Атриовентрикулярная блокада и блокада левой ножки пучка

I44.0 Атриовентрикулярная блокада первой степени

I44.1 Атриовентрикулярная блокада второй степени

I44.2 Атриовентрикулярная блокада полная

I44.3 Другая и неуточненная атриовентрикулярная блокада

I44.4 Блокада передней ветви левой ножки пучка

I44.5 Блокада задней ветви левой ножки пучка

I44.6 Другие и неуточненные блокады пучка Гемиблокада левой ножки пучка

I44.7 Блокада левой ножки пучка неуточненная

I45 Другие нарушения проводимости

I45.0 Блокада правой ножки пучка

I45.1 Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка Блокада разветвлений правой ножки пучка неуточненная

I45.2 Двухпучковая блокада

I45.3 Трехпучковая блокада

I45.4 Неспецифическая внутрижелудочковая блокада Блокада ножки пучка неуточненная

I45.5 Другая уточненная блокада сердца Синоатриальная блокада

I45.6 Синдром преждевременного возбуждения Синдром Лауна–Ганонга–Левина Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта

I45.8 Другие уточненные нарушения проводимости Атриовентрикулярная диссоциация Интерферентная диссоциация

I45.9 Нарушение проводимости неуточненное Блокада сердца неуточненная Синдром Стокса–Адамса

I46 Остановка сердца

I46.0 Остановка сердца с успешной реанимацией

I46.1 Внезапная сердечная смерть

I46.9 Остановка сердца неуточненная

I47 Пароксизмальная тахикардия

I47.0 Возвратная желудочковая аритмия

I47.1 Наджелудочковая тахикардия

I47.2 Желудочковая тахикардия

I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная

I48.0 Фибрилляция и трепетание предсердий

I49.0 Другие нарушения сердечного ритма

I49.0 Фибрилляция и трепетание желудочков

308

I49.1 Преждевременная деполяризация предсердий

I49.2 Преждевременная деполяризация из АВ соединения

I49.3 Преждевременная деполяризация из желудочков

I49.4 Другая и неуточненная преждевременная деполяризация

I49.5 Синдром слабости синусового узла

I49.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма

I49.9 Нарушение сердечного ритма неуточненное

309

Литература

1.Белялов Ф.И. Внутренние болезни и коморбидность. Иркутск: РИО ИГИУВа; 2011. 298 с.

2.Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Под ред. А. Джона Кэмма и др. 2011. 1480 с.

3.ВНОА. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М: ГЭОТАР–МЕДИА. 2010. 304 c.

4.ВНОК/ВНОА. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии. 2010;59:53–77.

5.Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. М: Медицина; 1990. 239 с.

6.Гришкин Ю.В. Дифференциальная диагностика аритмий. Спб: Фолиант; 2000. 480 с.

7.Дубровский И. А., Первова, Е. В. Сравнение сроков службы отечественных и зарубежных электрокардиостимуляторов. Вестник аритмологии 2008;51:40– 43.

8.Клиническая аритмология. Под ред. А.В.Ардашева. М: Медпрактика. М. 2009. 1200 с.

9.Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб: Фолиант; 2007. 672 с.

10.Лосик Д.В., Романов А.Б., Туров А.Н. и соавт. Первый опыт применения имплантируемого аппарата длительного мониторирования экг для контроля эффективности процедуры радиочастотной аблации ганглионарных сплетений при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. Вестник арит-

мологии. 2010;61:52–6.

11.Покушалов Е.А., Туров А.Н., Артеменко С.Н. и др. Первый случай катетерной аблации фибрилляции предсердий в условиях реальной сердечной анатомии. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010; 4: 79–82.

12.Руда М.Я., Меркулова И.Н., Тарарак А.Э. и др. Клиническое изучение нового антиаритмического препарата III класса нибентана. Сообщение 2. Эффективность нибентана у больных с суправентрикулярными нарушениями рит-

ма. Кардиология 1996;6:28–37.

13.Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В.,Медведев М.М., Татарский Б.А. Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция. СПб: Инкарт; 1999. 150 с.

14.Шабанов В.В., Романов А.Б., Туров А.Н. и др. Пятилетний опыт использования радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Вест Аритм. 2010;61:5–10.

15.2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2009;53(15):e1–e90.

16.2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline). Circulation. 2011;123:104–23.

17.2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran). Circulation. 2011;123.

18.Aberg H. Atrial fibrillation. I: A study of atrial thrombosis and systemic embolism in a necropsy material. Acta Med Scand. 1969;185:373–9.

19.Adjusted–dose warfarin versus low–intensity, fixed–dose warfarin plus aspirшn for high–risk patients with atrial fibrillation: stroke prevention in atrial fibrillation III randomised clinical trial. SPAF Investigators. Lancet.1996;348:633–8.

20.ACC/AHA Guidelines for the clinical electrophysiological and catheter ablation procedures. J Am Coll Cardiol 1995;26:555–73.

310