Гипертоническая болезнь. Учебное пособие

Таблица 3

Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО.

ФР,

АД (мм рт.ст.)

Высокое

АГ 2 степени

АГ 3 степени

ПОМ

АГ 1 степени

нормальное

и СЗ

140-159/90-99

160-179/100-109

≥ 180/110

130-139/85-89

Изменение ОЖ

Изменение ОЖ

на несколько

на несколько

Изменение ОЖ

месяцев, при

месяцев, при

Снижения АД

+ немедленно

Нет

отсутствии

отсутствии

не требуется

начать

ФР

контроля АД

контроля АД

лекарственную

начать

начать

терапию

лекарственную

лекарственную

терапию

терапию

Изменение ОЖ

Изменение ОЖ

на несколько

на несколько

Изменение ОЖ

месяцев, при

месяцев, при

+ немедленно

1-2

отсутствии

отсутствии

Изменение ОЖ

начать

ФР

контроля АД

контроля АД

начать

начать

лекарственную

терапию

лекарственную

лекарственную

терапию

терапию

≥ 3

Изменение ОЖ

Изменение ОЖ

+ рассмотреть

+ немедленно

ФР,

необходимость

начать

ПОМ,

лекарственной

Изменение ОЖ

Изменение ОЖ

лекарственную

МС

терапии

+ начать

+ начать

терапию

Изменение ОЖ

лекарственную

лекарственную

Изменение ОЖ

терапию

терапию

+ немедленно

СД

+ начать

начать

лекарственную

терапию

лекарственную

терапию

Изменение ОЖ

Изменение ОЖ

Изменение ОЖ

Изменение ОЖ

+ немедленно

+ немедленно

+ немедленно

+ немедленно

АКС

начать

начать

начать

начать

лекарственную

лекарственную

лекарственную

лекарственную

терапию

терапию

терапию

терапию

31

которого были доложены в 2004г. на конгрессе Европейского общества кардиологов в Мюнхене. Было установлено, что независимо от географического региона, социальноэкономического уровня развития страны, этнической принадлежности, возраста и пола пациентов неупотребление очень малых доз алкоголя является одним из девяти ФР развития ИМ, хотя и почти самым слабым.

Следует упомянуть и о недавно завершившемся исследовании SHEEP, в котором изучалась связь употребления алкоголя с отдалённым прогнозом после первого ИМ. Для этого приведём цитату из статьи M. De Lorgeril, опубликованной в European Heart Journal в одном из номеров за 2008: «… своим больным КБС кардиолог должен: … объяснить, что умеренный и ответственный прием алкоголя (умеренное и ответственное выпивание – drinking), особенно (но не только) в виде вина, является эффективным путем к предупреждению как фатальных, так и нефатальных осложнений КБС, даже в Северной Европе и в старости».

Увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю. А вот цитата из американского руководства по физической активности (2008): «Чтобы польза для здоровья была существенной, взрослым необходимо по крайней мере 150 мин в неделю аэробной физической активности умеренной интенсивности или 75 мин в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности».

Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.

Изменение режима питания с увеличением

потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров. Если превалирование в рационе растительной пищи обусловлено в большей степени наличием у пациентов ИБС, то катионный состав имеет прямое отношение к АГ. Моновалентные катионы с низким атомным весом – литий и натрий – повышают АД, а с более высоким – калий, рубидий, цезий

– понижают его. При постоянном уровне натрия в пище гипертоника уровень АД тем выше, чем меньше она содержит калия.

32

Развитию гипертензии при избытке натрия способствует и дефицит кальция; вероятно, в такой ситуации ГМК артериальной стенки стараются захватить и накопить как можно больше ионов кальция. В США были проведены исследования, охватившие совокупность в 7,5 млн. населения, живущих вдоль рек с мягкой водой и с жёсткой высокоминерализованной. Летальность, обусловленная атеросклерозом коронарных сосудов и гипертензией, была значительно ниже в бассейне с жёсткой водой (Masironi R., 1970). Аналогичные результаты были описаны и другими авторами в 80-х гг ХХ в.

Развитие АГ при дефиците магния обусловлено:

Активацией РААС

Повышением активности САС

Снижением активности Mg2+/Ca2+-АТФ-азы и Na+/K+- АТФ-азы в связи с дефицитом АТФ.

Снижением выделения эндотелием NO

Ускорением развития атеросклероза

Более высокой чувствительностью к стрессовым

ситуациям.

Суточная норма потребления магния различными контингентами колеблется от 5 до 15 мг/кг массы тела. Каждые 100 мг магния, принятого с пищей, снижают ДАД на 3,22 мм рт.ст. (Simon А. и

соавт., 1994).

3. Медикаментозная терапия.

3.1 Основные принципы.

1.У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней, начиная с минимальных доз препаратов с последующим увеличением дозы и/или добавлением нового препарата.

2.Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД и сопутствующих заболеваний и состояний. Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов

снебольшим повышением АД и низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных АГ 2-3 степени с высоким или очень высоким риском ССО. Пациентам с АД ≥ 160/100 мм рт.ст.,

33

имеющим высокий и очень высокий риск ССО, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения.

3.Для длительной АГТ необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24часовой контроль АД при однократном приёме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных к лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД.

4.Использовать только рациональные или возможные комбинации АГП (см. ниже).

3.2 Выбор АГП.

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов АТ1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики. В качестве дополнительных классов могут использоваться α-адреноблокаторы (α-АБ) и агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР).

Для терапии АГ у беременных достаточно эффективно продолжает использоваться метилдопа – агонист центральных α- адренорецепторов.

22 июня 2007 года в Европе зарегистрирован и разрешён к применению прямой ингибитор ренина алискирен – первый представитель нового класса АГП. Препарат, производимый швейцарской фармацевтической компанией Novartis Pharma Stein AG, известен в России и Европе под торговым названием «Расилез». В США этот препарат, зарегистрированный как «Tekturna», получил разрешение на маркетинг в марте 2007 года. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал нефропротективный эффект.

Гипотензивные препараты различаются по механизму действия и ряду плейотропных (не связанных с гипотензивным действием) эффектов, таких как влияние на нейрогуморальные системы, липиды крови, углеводный обмен, сосудистую стенку и свёртывающую систему крови, при этом в большинстве крупных проспективных исследований не было выявлено различий в клинической эффективности отдельных классов АГП у больных с АГ. Несмотря на это, споры о наличии у определённых препаратов

34

преимуществ перед другими в плане улучшения середечнососудистого прогноза продолжаются по сегодняшний день. Одной из причин сохраняющихся разногласий по этому вопросу является относительная непродолжительность контролируемых исследований (4-5 лет), в то время как в реальной клинической практике длительность АГТ у большинства больных может составлять десятилетия.

При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определённой клинической ситуации, при этом стоимость препарата не должна быть основным решающим фактором.

Ингибиторы АПФ.

Препараты этой группы обратимо препятствуют превращению АТ-I в АТ-II, и таким образом нивелируют нежелательные эффекты РААС.

Преимущественные показания к назначению:

ХСН

Дисфункция ЛЖ

Диабетическая нефропатия

Недиабетическая нефропатия

ГЛЖ

Атеросклероз сонных артерий

Протеинурия/МАУ

Мерцательная аритмия

СД

МС

Абсолютные противопоказания к назначению:Беременность

35

Гиперкалиемия (> 6,3 ммоль/л)

Двусторонний стеноз почечных артерий

Ангионевротический отёк

Втаблице 4 представлены основные представители класса ингибиторов АПФ.

		Таблица 4
Основные представители класса иАПФ
Международное	Торговые наименования
непатентованное	оригинального	Форма выпуска
название	препарата и дженериков
Каптоприл	Капотен	Таб. 25 мг
	Катопил	Таб. 25; 50 мг
	Тензиомин	Таб. 12,5; 25; 50; 100 мг
Эналаприл	Ренитек	Таб. 5; 10; 20 мг
	Энап	Таб 2,5; 10; 20 мг
	Берлиприл	Таб. 5; 10; 20 мг
	Энам	Таб. 2,5; 5; 10; 20 мг
Рамиприл	Тритаце	Таб. 2,5; 5 мг
	Амприлан	Таб. 1,25; 2,5; 5 мг
	Хартил	Таб. 1,25; 2,5; 5; 10 мг
Периндоприл	Престариум А	Таб. 5; 10 мг
	Гиперник	Таб. 2; 4 мг
Лизиноприл	Зестрил	Таб. 5; 10; 20 мг
	Диротон	Таб. 2,5; 5; 10; 20 мг
	Синоприл	Таб. 5; 10; 20 мг
	Листрил	Таб. 5; 10 мг
	Лизинотон	Таб. 5; 10; 20 мг
Фозиноприл	Моноприл	Таб. 10; 20 мг
	Фозикард	Таб. 5; 10; 20 мг

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II.

Dzan V.I., Gibbons I.H. (1987) получили сведения о существовании тканевой (локальной) РААС. Ими было выдвинуто предположение о двухкомпонентности РААС, состоящей из циркулирующего и локального звеньев. Тканевые РААС являются в основном системами длительного модулирование структур и функций органов и тканей (главным образом, сердца, головного мозга, почек, сосудистой стенки).

36

Основную роль в преобразовании АТ-I в АТ-II на уровне локальных РААС играют сериновые протеазы (химазы), катепсины и тонин. АПФ-зависимое образование АТ-II составляет всего лишь около 10%.

Эти данные явились в то время теоретической предпосылкой для исследования БРА в клинической практике. Кроме того, неселективная блокада АТ1-рецепторов не препятствует реализации органопротективных эффектов РААС, опосредуемых АТ2- рецепторами.

Преимущественные показания к назначению:

ХСН

Перенесённый ИМ

Диабетическая нефропатия

Протеинурия/МАУ

ГЛЖ

Мерцательная аритмия

СД

МС

Кашель при приёме иАПФ

Абсолютные противопоказания к назначению:

Беременность

Гиперкалиемия (> 6,3 ммоль/л)

Двусторонний стеноз почечных артерий

Втаблице 5 представлены основные представители класса

БРА.

37

		Таблица 5
Основные представители класса БРА
Международное	Торговые наименования
непатентованное	оригинального	Форма выпуска
название	препарата и дженериков
Лозартан	Козаар	Таб. 50 мг
	Лозап	Таб. 12,5; 50 мг
	Лориста	Таб. 12,5; 25; 50; 100 мг
	Блоктран	Таб. 50 мг
Валсартан	Диован	Таб. 40; 80; 160; 320 мг
	Вальсакор	Таб. 40; 80; 160
Кандесартан	Атаканд	Таб. 8; 16 мг
Эпросартан	Теветен	Таб. 400; 600 мг
Телмисартан	Микардис	Таб. 40; 80 мг
Ирбесартан	Апровель	Таб. 150; 300 мг

Говоря о блокаде РААС, стоит упомянуть об одном очень интересном и, возможно, перспективном направлении в терапии ГБ. Недавно были получены весьма впечатляющие результаты двойного слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования фазы IIа, в котором изучалось влияние иммунизации вакциной CYT006AngQb против АТ-II на амбулаторное АД. Доза вакцины 300 мкг к 14-ой неделе исследования уменьшила АД у больных с гипертонией 2 степени в дневное время, особенно ранним утром. Иммунизация ассоциировалась с серьезными нежелательными явлениями. Большинство наблюдавшихся нежелательных явлений соответствовали локальным или системным реакциям, близким к наблюдаемым при применении других вакцин.

Большая часть АТ-II синтезируется локально в тканях. Пока остается интересным вопросом, способно ли это антитело диффундировать в экставаскулярное пространство в концентрациях, достаточно высоких, чтобы блокировать действие локального АТ-II. Поэтому, оказывает ли эта вакцина какое либо органопротективное действие, еще только предстоит выяснить в более крупных испытаниях большей продолжительности.

Если вакцинация против высокого артериального давления в конечном счете окажется безопасной и эффективной, она сможет разрешить многие проблемы, связанные с несоблюдением

38

рекомендаций врача (с плохой приверженностью к лечению – noncompliance).

β-адреноблокаторы.

Создание β-АБ является «величайшим прорывом в лечении сердечных заболеваний со времени открытия дигиталиса 200 лет назад» (Foreman J.,1988). Они представляются довольно неоднородной по фармакологическим свойствам группой лекарственных препаратов, общим свойством которых является конкурентный антагонизм в отношении β1-адренорецепторов. β-АБ отличаются друг от друга способностью одновременно блокировать β2-адренорецепторы (блокада их усиливается по мере снижения степени селективности лекарственного вещества), что определяет достаточно широкий спектр нежелательных эффектов и ограничивает их использование в некоторых клинических ситуациях.

Преимущественные показания к назначению:

ИБС

Перенесённый ИМ

ХСН

Тахиаритмии

Глаукома

Беременность

Абсолютные противопоказания к назначению:

Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени

Бронхиальная астма

Относительные противопоказания к назначению:

39

Заболевания периферических артерий

МС

НТГ

Спортсмены и физически активные пациенты

ХОБЛ

Втаблице 6 представлены основные представители класса β-

АБ .

		Таблица 6
	Основные представители класса β-АБ
Международное	Торговые наименования
непатентованное	оригинального препарата и	Форма выпуска
название	дженериков
Метопролол	Беталок	Таб. 100 мг; амп. 5мл (1
		мг/мл)
	Беталок ЗОК	Таб. 25; 50; 100 мг
	Корвитол	Таб. 50; 100 мг
	Эгилок	Таб. 25; 50; 100 мг
	Метокард	Таб. 50; 100 мг
Карведилол	Дилатренд	Таб. 6,25; 12,5; 25 мг
	Таллитон	Таб. 6,25; 12,5; 25 мг
	Кориол	Таб. 3,125; 6,25; 12,5;
	Карветренд	25 мг
		Таб. 3,125; 6,25; 12,5;
		25мг мг
Бисопролол	Конкор	Таб. 5; 10 мг
	Бисогамма	Таб. 5; 10 мг
	Бипрол	Таб. 5; 10 мг
	Коронал	Таб. 5; 10 мг
Небиволол	Небилет	Таб. 5 мг
Бетаксолол	Локрен	Таб. 20 мг

Антагонисты кальция.

АК в широком плане представляются веществами, тормозящими вход ионов кальция внутрь клеток по потенциалзависимым кальциевым каналам. Комитетом экспертов ВОЗ (1986) рекомендовано деление АК на группы в зависимости от электрофизиологических свойств и химической структуры. Целесообразно выделять дигидропиридиновые (нифедипин и др.

40