Гипертоническая болезнь. Учебное пособие

производные дигидропиридина; преимущественно действуют на ГМК сосудов) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем и др.; главным образом блокируют медленные кальциевые каналы сократительного или проводящего миокарда) АК, т.к. представители этих двух групп по-разному находят своё применение в терапии пациентов АГ.

1. Дигидропиридиновые АК.

Преимущественные показания к назначению:

ИСАГ (пожилые)

ИБС

ГЛЖ

Атеросклероз сонных артерий

Беременность

Относительные противопоказания к назначению:

Тахиаритмии

ХСН

2. Недигидропиридиновые АК.

Преимущественные показания к назначению:ИБС

41

Атеросклероз сонных артерий

Суправентрикулярные тахиаритмии Абсолютные противопоказания к назначению:

Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени

Значительное снижение фракции выброса ЛЖ

Втаблице 7 представлены основные представители класса АК

		Таблица 7
Основные представители класса АК
Международное	Торговые наименования	Форма выпуска
непатентованное	оригинального
название	препарата и дженериков
	Дигидропиридиновые АК
Амлодипин	Норваск	Таб. 5; 10 мг
	Нормодипин	Таб. 5; 10 мг
	Стамло М	Таб. 5; 10 мг
	Тенокс	Таб. 5; 10 мг
	Кардилопин	Таб. 2,5; 5; 10 мг
Нифедипин	Адалат	Таб. 20 мг; флак. 50 мл
		(0,1 мг/мл)
	Коринфар	Таб. 10 мг
	Кордафлекс	Таб. 10; 20 мг
	Нифекард ХЛ	Таб. 30; 60 мг
Фелодипин	Плендил	Таб. 2,5; 5; 10 мг
	Фелодип	Таб. 2,5; 5; 10 мг
Нитрендипин	Байпресс	Таб. 10; 20 мг
	Нитрепин	Таб. 10; 20 мг
Нимодипин	Нимотоп	Таб. 30 мг; флак. 50 мл
		(0,2 мг/мл)
	Немотан	Таб. 30 мг
Лерканидипин	Леркамен	Таб. 10; 20 мг
	Недигидропиридиновые АК
Верапамил	Верапамил	Др. 40; 80 мг
	Изоптин СР 240	Таб. 240 мг
	Верогалидер ЕР 240	Таб. 240 мг
Дилитиазем	Дилтиазем	Капс. 90; 120 мг
	Кардил	Таб. 60; 120 мг
	Дилзем	Таб. 60; 90 мг

42

Диуретики.

Диуретики занимают важное и стабильное место в лечении больных АГ. В практической кардиологии используют диуретики трёх групп, имеющих различные точки приложения в нефроне.

1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики являются препаратами первой линии в терапии пациентов ГБ. Они оказывают умеренное диуретическое и натрийуретическое действие, подавляя реабсорбцию ионов натрия и воды в той части восходящего колена петли Генле, которая расположена в корковом слое почек (кортикальный сегмент восходящей части петли нефрона). Несмотря на это, диуретики именно этой группы наиболее эффективны в качестве АГП, хотя и не эффективны при почечной недостаточности. Усиление диуретического действия при увеличении дозы ограничено.

Преимущественные показания к назначению:

ИСАГ (пожилые)

ХСН

Абсолютные противопоказания к назначению:Подагра

Относительные противопоказания к назначению:

МС

НТГ

ДЛП

Беременность

2. Петлевые диуретики оказывают выраженное диуретическое натрийуретическое действие, подавляя реабсорбцию ионов натрия на всём протяжении восходящего колена петли Генле.

43

Выраженность диуретического эффекта чётко связана с дозой препарата.

Преимущественные показания к назначению:

Конечная стадия ХПН

ХСН

Абсолютные противопоказания к назначению:

ОПН с анурией

Гипокалиемия (< 3,6 ммоль/л)

Подагра

Относительные противопоказания к назначению:

Декомпенсированный митральный и аортальный стеноз

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Острый ИМ

Дигиталисная интоксикация

Беременность

3. Антагонисты альдостерона, угнетая работу натриевого насоса в базально-латеральной мембране эпителиальных клеток дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек, подавляют реабсорбцию ионов натрия и воды, оказывают слабое диуретическое действие. Положительный эффект заключается в достоверном уменьшении экскреции ионов калия при сравнительно слабом натрийуретическом действии. Препараты данной группы оказывают не только диуретическое действие и нормализуют электролитный профиль, но и предотвращают развитие интерстициального фиброза миокарда и ремоделирование периферических сосудов.

Преимущественные показания к назначению:

ХСН

Перенесённый ИМ

44

Синдром Кушинга

Первичный альдостеронизм Абсолютные противопоказания к назначению:

Гиперкалиемия

ХПН (при клиренсе креатинина менее 10 мл/мин) Относительные противопоказания к назначению:

Гипонатриемия

ОПН с анурией

Атриовентрикулярная блокада 2-3 степен

Втаблице 8 представлены основные представители класса диуретиков.

Таблица 8

Основные представители класса диуретиков

Международное		Торговые наименования		Форма выпуска
непатентованное		оригинального
название		препарата и дженериков
Тиазидные		и тиазидоподобные диуретики
Гидрохлортиазид		Гипотиазид		Таб. 25; 100 мг
		Гидрохлортиазид		Таб. 25; 100 мг
Хлорталидон		Гигротон		Таб. 50; 100 мг
		Оксодолин		Таб. 50 мг
Индапамид		Арифон ретард		Таб. 1,5 мг
		Индап		Таб. 2,5 мг
		Ипрес лонг		Таб. 1,5 мг
		Равел СР		Таб. 1,5 мг
		Петлевые диуретики
Фуросемид		Лазикс		Таб. 40 мг; амп. 2 мл
		Фуросемид		(10 мг/мл)
				Таб. 40 мг; амп. 2 мл
				(10 мг/мл)
Торасемид		Диувер		Таб. 5; 10 мг
	Антагонисты альдостерона
Спиронолактон		Верошпирон		Таб. 25; 50; 100 мг
		Альдактон		Таб. 25; 50; 100 мг
Эплеренон		Инспра		Таб. 50; 100 мг

Агонисты имидазолиновых рецепторов 1-го типа.

Имидазолиновые рецепторы локализуются как в ЦНС (в ядрах ретикулярной формации, ростральной вентролатеральной области

45

продолговатого мозга) - подтип 1, так и на периферии (например, в почках, поджелудочной железе) - подтип 2. Последние найдены также на митохондриях. Описан еще один тип рецепторов, не относящихся ни к одному из упомянутых типов и локализующихся в симпатических нервных окончаниях. Их активация приводит к снижению выработки норадреналин. I1-рецепторы найдены также на мембранах тромбоцитов.

Активация имидазолиновых рецепторов приводит к увеличению синтеза арахидоновой кислоты и ингибированию Na+/H+ ионообменных каналов. Есть основания предполагать, что имидазолиновые рецепторы относятся к семейству нейроцитокиновых рецепторов. Активация центральных I1- рецепторов приводит к снижению АД и уменьшению частоты сердечных сокращений, вследствие центрального подавляющего воздействия на периферическую симпатическую нервную систему.

Преимущественные показания к назначению:

МС

СД

Абсолютные противопоказания к назначению: не установлены.

Относительные противопоказания к назначению:

Тяжёлая сердечная недостаточность

Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени

ХПН (при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин)

Выраженная депрессия

Беременность

46

На отечественном рынке зарегистрировано два основных представителя АИР: моксонидин («Физиотенз», «Моксогамма») и рилменидин («Альбарел»).

α-адреноблокаторы.

Антигипертензивное действие α-АБ обусловлено блокадой альфа-адренорецепторов в мышечной стенке сосудов, благодаря чему не реализуются вазопрессорные эффекты катехоламинов.

Преимущественные показания к назначению:

Доброкачественная гиперплазия простаты

ДЛП

Абсолютные противопоказания к назначению:

Ортостатическая гипотония Относительные противопоказания к назначению:

ХСН

В России в кардиологической практике используются доксазозин («Артезин», «Камирен», «Кардура») и теразозин («Корнам», «Сетегис»).

3.3 Комбинированная терапия АГ.

Помимо монотерапии при лечении АГ используются комбинации из двух, трёх и более АГП.

Преимущества комбинированной терапии:

Усиление антигипертензивного эффекта за счёт разнонаправленного действия лекарств на патогенетические механизмы развития АГ

Уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за

47

счёт меньших доз комбинируемых АГП, так и за счёт взаимной нейтрализации этих эффектов (например, рефлекторная тахикардия при терапии АК дигидропиридинового ряда устраняется при одновременном назначении β-АБ)

Наиболее эффективная органопротекция

Уменьшение риска и числа ССО

Требования, предъявляемые к комбинированной терапии:

Препараты должны иметь взаимодополняющее действие

Должно достигаться улучшение результата при их совместном применении

Препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели (особенно важно для фиксированных комбинаций)

Комбинации двух АГП делят на рациональные (эффективные) и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии

48

присущи только рациональным комбинациям АГП. Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как свободные (нефиксированные), так и фиксированные комбинации препаратов.

В таблице 9 представлены рациональные комбинации двух АГП и примеры фиксированных рациональных комбинаций.

К нерациональным комбинациям, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП; β-АБ + недигидропиридиновый АК; иАПФ + калийсберегающий диуретик; β-АБ + препарат центрального действия.

Вопрос комбинирования трёх и более препаратов ещё не достаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных, контролируемых, клинических исследований, изучавших тройную комбинацию АГП. Таким образом, АГП в данных комбинациях объединены вместе на теоретической основе. К рекомендуемым комбинациям трёх АГП относятся:

иАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ

БРА + дигидропиридиновый АК + β-АБ

иАПФ + АК + диуретик

БРА + АК + диуретик

иАПФ + диуретик + β-АБ

БРА + диуретик + β-АБ

дигидропиридиновый АК + диуретик +β-АБ

49

					Таблица 9
Рациональные комбинации двух АГП и примеры
фиксированных рациональных комбинаций
	Торговое название
Тип комбинации	препарата-	Состав комбинации
	фиксированной
	комбинации
	Капозид	Каптоприл 25 или 50 мг +
		гидрохлортиазид 12,5 или 25 мг
	Ко-ренитек	Эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5
		мг
иАПФ + диуретик	Энап-Н	Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25
		мг
	Нолипрел	Периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг
		Квинаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5
	Аккузид	мг
		Лизиноприл 10 мг + гидрохлортиазид
	Ирузид	12,5 мг
	Гизаар, лозап-плюс	Лозартан 50 или 100 мг +
		гидрохлортиазид 12,5 мг
	Авалид	Ирбесартан 150 или 300 мг +
		гидрохлортиазид 12,5 мг
БРА + диуретик	Ко-диован	Валсатран	80	или	160	мг	+
		гидрохлортиазид 12,5 мг
	Теветен-плюс	Эпросартан 600 мг + гидрохлортиазид
		12,5 мг
	Микардис-плюс	Телмисартан 80 мг + гидрохлортиазид
		12,5 мг
	Лотрел	Беназеприл 10 или 20 мг + амлодипин 2,5
		или 5 мг
	Лекссель	Эналаприл 5 мг + фелодипин 5
иАПФ + АК		мг
	Экватор	лизиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг
	Тарка	трандолаприл 1; 2 или 4 мг + верапамил
		SR 180 или 240 мг
БРА + АК	Эксфорж	Валсартан 80 мг + амлодипин 5 мг
Дигидропиридиновый	Логимакс	Фелодипин 5 мг + метопролол 47,5 мг
АК + β-АБ
АК + диуретик	-
β-АБ + диуретик *	Зиак	Бисопролол	2,5;	5	или 10	мг	+
	Лодоз	гидрохлортиазид 6,25 мг
β-АБ + α-АБ	-

50