Гипертоническая болезнь. Учебное пособие

* Необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлортиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут. или индапамидом, и избегать назначения этой комбинации больным с МС и СД

4. Повышение приверженности к лечению.

По определению ВОЗ, приверженность к лечению – это степень соответствия поведения человека (приём лекарственных средств, соблюдение диеты и/или других изменений образа жизни) рекомендациям врача или медицинского работника.

Низкая приверженность к лечению оборачивается для больных повышенным риском развития осложнений. В последние годы низкая приверженность к лечению АГ расценивается всё большим числом экспертов как самостоятельный ФР развития ИБС

ицереброваскулярных заболеваний, в частности мозговых инсультов.

Поэтому неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике ССО у больных АГ должно стать повышение образовательного уровня пациентов. Врачу необходимо информировать больного о факторах и заболеваниях, сопутствующих АГ, риске развития осложнений и рассказать о пользе медикаментозного и немедикаментозного лечения. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, чёткими

исоответствовать его интеллектуальному уровню. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебнопрофилактическом процессе и повысить его эффективность.

5. Реабилитация больных ГБ.

К наиболее эффективным лечебным комплексам в периоде реабилитации больных, особенно с ранними стадиями ГБ, относят курортные факторы (аэротерапия, гелиотерапия, морские купания) в сочетании с методами аппаратной физиотерапии, гидро- и бальнеотерапии. В специфическом действии таких факторов, из которых каждый обладает своей специфической физикохимической характеристикой, Ф. Д. Давыдов (1971) особо выделяет их сигнальную условнорефлекторную роль. Продолжительное действие на организм природных физико-химических раздражителей обусловливает возникновение рефлексов, которые

51

становятся постоянными (положительные рефлексы, связанные с живописным ландшафтом, тёплым климатом, морским простором, солнечным светом и т.д.). Согласно современным представлениям, основная роль в механизме действия курортных факторов отводится рефлекторным реакциям, гуморальные же процессы рассматриваются в качестве гуморальных звеньев рефлекторных реакций. Физические факторы внешней среды относятся к комплексным раздражителям, действующим на различные рецепторные зоны. При действии их на организм возникают не только безусловные, но и условнорефлекторные реакции нервной системы как на раздражители, имевшие огромное значение в филогенетическом и онтогенетическом развитии организма.

Признание рефлекторной природы действия физических факторов на организм дало возможность дать соответствующую оценку ответных рефлекторных реакций организма и представить характеристику специфичности их действия.

Назначение физиотерапевтических процедур должно проводиться с учётом стадии ГБ, в зависимости от функционального состояния нервной системы больного, характера течения основного или сопутствующего заболевания, преобладания какого-либо синдрома или отдельных проявлений ГБ.

Действие физических факторов при АГ и ГБ, в частности, должно быть направлено: 1) улучшение функционального состояния ЦНС, вегетативной и гуморальной регуляции деятельности ССС, улучшение процессов саморегуляции в системе кровообращения, приводящих к снижению АД; 2) улучшение гемодинамики, снижение гиперфункции миокарда, повышение его сократительной способности; 3) коррекцию нарушенных обменных процессов в организме; 4) улучшение почечного кровообращения; 5) повышение адаптационной способности организма к разнообразным внешним воздействиям.

Все физические методы лечения, применяемые при ГБ, условно могут быть разделены на 4 группы: 1) действующие на нейрогемодинамические процессы в ЦНС. К методам нейротропной терапии относятся электросон, электротранквилизация, трансцеребральная амплипульстерапия, магнитотерапия на сегментарные зоны (воротниковую, межлопаточную), лекарственный электрофорез (5% раствор сульфата магния, 2% раствор папаверина, 2% раствор эуфиллина, 5-

52

10% раствор новокаина, 5% раствор йодида калия и др.); 2) стимулирующие периферические вазодепрессорные механизмы (синокаротидная зона, барорецепторы крупных сосудов, симпатические ганглии). К данному типу физиопроцедур относится УВЧ-терапия на синокаротидную зону, воротниковую зону); 3) улучшающие почечное кровообращение и снижающие почечное сосудистое сопротивление (диатермия, ультразвук, гальванизация, синусоидальные модулированные токи); 4) оказывающие «общее» воздействие с влиянием на гемодинамическое звено заболевания (методы гидро- и бальнеотерапии).

Необходимо помнить, что при более поздних стадиях заболевания (III ст. и в определённых ситуациях при II ст.) эффективность физиопроцедур невысока, а в ряде случаев физиотерапия сопряжена с вероятностью осложнений, поэтому применение её у этих больных противопоказано.

Практически «противопоказанных» климатических курортов (кроме высокогорных) для больных гипертонической болезнью стадии I и II не существует. Немаловажное значение имеет возможность выбора самим больным курорта, природным условиям которого он отдаёт предпочтение, от этого обстоятельства в значительной степени зависит и результат лечения. Более существенную роль играет выбор сезона лечения на курорте с учётом места жительства больного и главным образом с учётом индивидуальных особенностей организма. В целом можно с полной уверенностью сказать, что отдых и лечение больных ГБ без осложнённого течения приносит положительные результаты почти в 100% случаев на любом приморском курорте. Адаптация больных к мягкому тёплому морскому климату протекает благоприятно, так же как и течение ГБ в процессе лечения.

В основу создания общих условий, благотворно влияющих на течение заболевания, заложены элементарные требования лечебноохранительного режима: уход, комфорт, уют, покой и т.д. Лечебный процесс при этом проводится при соблюдении размеренного распорядка дня для сна, питания, приёма процедур и культурного досуга.

Вопросы питания и физической активности изложены в разделе «Мероприятия по изменению образа жизни».

53

Неотложные состояния.

Гипертонический криз (ГК) – это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения ПОМ.

Факторы, способствующие развитию гипертонических кризов:

прекращение приёма АГП

психоэмоциональный стресс

резкие метеорологические изменения

избыточное потребление соли и жидкости

Состояния, при которых также возможно резкое повышение АД с развитием картины ГК:

феохромоцитома

острый гломерулонефрит

эклампсия беременных

обострение диффузных заболеваний соединительной ткани с вовлечением почек

воздействие симпатомиметических средств (например,

кокаиновая интоксикация)

ГК подразделяют на две большие группы – осложнённые (жизнеугрожающие) и неосложнённые (нежизнеугрожающие) ГК. В большинстве случаев ГК развивается при САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД > 120 мм рт.ст., однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД. Всем больным с ГК необходимо быстрое снижение АД.

1. Осложнённый ГК.

Осложнённый ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов. ГК считают осложнённым в следующих случаях:

гипертоническая энцефалопатия

МИ

ОКС

Острая левожелудочковая недостаточность

Расслаивающая аневризма аорты

54

ГК при феохромоцитоме

Преэклампсия или эклампсия беременных

Тяжёлая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга

АГ у послеоперационных больных при угрозе кровотечения

ГК на фоне приёма амфетаминов, кокаина и др. Лечение пациентов с осложнённым ГК проводится в

отделениях неотложной помощи. АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 мин; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при острой левожелудочковой недостаточности (отёк лёгких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга.

При осложнённом ГК предпочтительно использовать парентерально вводимые препараты (таблица 10).

2. Неосложнённый ГК.

Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неосложнённый ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. При неосложнённом ГК возможно как внутривенное, так и пероральное, либо сублингвальное применение АГП (в зависимости от степени выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально (таблица 10). Лечение больного ГК может осуществляться амбулаторно.

55

			Таблица 10
Основные лекарственные средства для купирования ГК
Лекарственное	Доза	Начало	Продолжительность
средство		действия	действия
Нитропруссид	0,25-10 мкг/кг/мин	Немедленно	1-2 мин
натрия	в/в капельно
Нитроглицерин	5-100 мкг/кг/мин в/в	2-5 мин	3-5 мин
	капельно
Эналаприлат	1,25-5 мг в/в	15-30 мин	6 ч
Диазоксид	50-100 мг в/в	2-4 мин	6-12 ч
	болюсно или 15-30
	мг/мин
Эсмолол	250-500 мкг/кг/мин	1-2 мин	10-20 мин
	в/в капельно, затем
	50-100 мкг/кг/мин за
	4 мин
Фентоламин	5-15 мг в/в болюсно	1-2 мин	10-20 мин
Дибазол	50-70 мг в/в болюсно	10-15 мин	1 ч и более
Клонидин	0,075-0,150 мг в/в	10-20 мин	4-8 ч
	медленно или внутрь
Каптоприл	6,25-50 мг внутрь	15 мин	6-8 ч
	(можно под язык)
Фуросемид	20-120 мг в/в	5 мин	2 ч
	болюсно
Нифедипин	5 мг в/в капельно в	1-2 мин	до 24 ч
	течение 4-8 часов
	или		до 21 ч при приёме
	10-20 мг внутрь		таблеток с 2-хфазным
	(можно под язык)		высвобождением
	56

Резистентная АГ

В 2008 году в журнале Hypertension Американской ассоциацией сердца было опубликовано научное заявление по диагностике, оценке и ведению пациентов с резистентной АГ. Далее излагаются наиболее значимые положения этого документа.

Определение.

АГ считают резистентной в том случае, если при одновременном назначении трех АГП различных классов не удается снизить АД до целевых уровней. При этом необходимым условием является использование диуретика и назначение всех ЛС в оптимальных дозах. Как указано выше, к больным с РАГ относятся лица, у которых контроль АД достигается с помощью более трех АГП. Соответственно такие больные тоже считаются резистентными к лечению.

Неконтролируемая АГ не является синонимом резистентной. Первая подразумевает отсутствие контроля АД по причине плохой приверженности больного и/или неадекватной терапии, а также наличие истинной резистентности к лечению.

Распространённость.

Точная распространенность РАГ неизвестна. Результаты перекрестных испытаний и исследований по изучению исходов АГ свидетельствуют, что РАГ достаточно часто встречается в клинической практике. Так, по данным Национального исследования состояния здоровья и питания (NHANES), только у 53% пациентов удавалось снизить АД до < 140/90 мм рт.ст. А перекрестный анализ результатов Фремингемского исследования выявил снижение АД < 140/90 мм рт.ст. только у 48% леченных больных, причем у пожилых пациентов целевого уровня АД удавалось достичь менее чем в 40% случаев. При СД и ХБП процент больных с неконтролируемой АГ еще выше. Анализ данных участников NHANES показал, что контроль АД был достигнут только у 37% пациентов с ХБП (АД < 130/80 мм рт.ст.) и только у 25% – с СД (АД < 130/85 мм рт.ст.).

57

Характеристика пациентов

В основном АД не поддаётся коррекции по причине устойчиво повышенного САД. Наиболее важные прогностические факторы плохого контроля САД приведены в таблице 11.

Таблица 11

Характеристики пациентов, ассоциированные с РАГ

Пожилой возраст Высокий исходный уровень АД Ожирение

Избыточное потребление с пищей поваренной соли Хроническое заболевание почек СД ГЛЖ

Чёрная раса Женский пол

Генетика/фармакогенетика.

Поскольку для РАГ характерен определенный фенотип, очевидно, что при этом генетические факторы могут играть более значительную роль, чем в общей популяции больных с АГ. К сожалению, исследований по изучению генотипа пациентов с РАГ проводилось очень мало. Ученые из Финляндии провели генетический скрининг 347 пациентов для выявления мутации в субъединицах β и γ эпителиальных натриевых каналов почек. Мутации в этих субъединицах могут быть причиной синдрома Лиддла – редкого моногенного заболевания, одним из проявлений которого является АГ. По сравнению с лицами, имеющими нормальное АД, у пациентов с РАГ определенные варианты субъединиц β и γ встречались более часто. Наличие этих вариантов ассоциировалось с более интенсивным выведением калия с мочой и повышенным уровнем ренина в плазме крови.

Фермент CYP3A5 (11β-гидроксистероиддегидрогеназа типа 2) играет важную роль в метаболизме кортизола и кортикостерона, особенно в почках. В популяции афроамериканцев аллель CYP3A5*1 ассоциируется с более высоким САД у лиц, имеющих

58

нормальное АД, и более высокой степенью резистентности к терапии у пациентов с АГ.

Для более полного понимания влияния генетических факторов на резистентность к лечению необходимы дополнительные исследования. Выявление генов, ответственных за терапевтическую резистентность, может послужить толчком для определения новых мишеней терапевтического воздействия.

Псевдорезистентность.

1. Неправильная техника измерения АД

В результате неточного измерения АД можно ошибочно диагностировать резистентность к лечению. Две наиболее распространенные ошибки – измерение АД без предварительного отдыха пациента и использование слишком узкой манжеты – причина получения ложно завышенных значений АД. Хотя точный вклад неправильной техники измерения АД в установление ошибочного диагноза РАГ неизвестен, результаты исследований показывают, что ошибки в измерении АД являются распространенной в клинической практике проблемой.

2. Низкая приверженность пациентов к лечению

Плохая приверженность к АГТ – главная причина отсутствия контроля АД. Ретроспективный анализ показал, что примерно 40% пациентов с впервые диагностированной АГ перестают принимать ЛС в течение первого года лечения. Во время 5-10-летних наблюдений было выявлено, что менее 40% больных придерживаются назначенного антигипертензивного лечения. Плохая приверженность к терапии отмечается достаточно часто на уровне медицинской помощи первичного звена, однако она менее распространена среди пациентов, наблюдаемых узкими специалистами. Ретроспективный анализ, проведенный в одной из специализирующихся на лечении АГ клиник, продемонстрировал, что плохая приверженность к терапии оказывала значительное влияние на отсутствие контроля АД только у 16% наблюдаемых пациентов.

3. Эффект «белого халата» (см. выше)

59

Факторы, связанные с образом жизни

1. Ожирение

Ожирение ассоциируется с более тяжелым течением АГ, потребностью в большем количестве АГП и большей вероятностью невозможности контроля АД. Как следствие, ожирение часто присуще пациентам с РАГ. Механизмы развития АГ, вызванной ожирением, сложны и не до конца выяснены. К ним, в частности, относят нарушение выведения натрия из организма, повышенную активность САС и РААС.

2. Потребление большого количества соли

Неумеренное употребление в пищу соли влияет на развитие РАГ как прямо (через повышение АД), так и посредством уменьшения антигипертензивного действия большинства классов гипотензивных ЛС. Эти эффекты более выражены у лиц, организм которых чувствителен к солевой нагрузке, в частности у пожилых людей, афроамериканцев и пациентов с ХБП. Чрезмерное употребление соли широко распространено, особенно среди пациентов с РАГ. Анализ результатов определения натрия в суточной моче больных, направленных в центр АГ по причине РАГ, показал, что среднее количество употребляемой соли превышало 10 г/сут.

3. Алкоголь

Злоупотребление алкоголем ассоциируется с повышенным риском развития АГ, в частности резистентной к лечению ее формы.

Прием лекарственных средств

Некоторые классы лекарственных средств могут повышать АД и быть причиной развития резистентности к лечению (таблица 12). Однако степень влияния того или иного ЛС на АД зависит от индивидуальных характеристик пациента.

60