Гипертоническая болезнь. Учебное пособие

Таблица 12

Лекарственные средства и некоторые другие субстанции, использование которых может быть сопряжено с плохим контролем АД

Ненаркотические анальгетики Нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе

аспирин Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 типа

Симпатомиметики (деконгестанты, ЛС для похудения, кокаин) Психостимуляторы (метилфенидат, дексметилфенидат,

декстроамфетамин, амфетамин, метамфетамин, модафинил) Алкогольсодержащие ЛС Оральные контрацептивы Циклоспорин Эритропоэтин ЛС на основе травы солодки

Фитопрепараты (эфедра)

Причины вторичной АГ

Зачастую резистентная АГ обусловлена наличием вторичной АГ, хотя общая распространенность последней неизвестна. Причины вторичной АГ приведены в таблице 13.

Таблица 13

Симптоматические АГ как причина РАГ

Частые Синдром обструктивного апноэ сна

Заболевания почечной паренхимы Первичный альдостеронизм Стеноз почечных артерий

Редкие

Феохромоцитома Синдром Кушинга Гипепаратиреоз Коарктация аорты Внутричерепная опухоль

61

1. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

Нелеченное обструктивное апноэ во сне ассоциируется с наличием АГ, а у пациентов с нормальным АД является прогностическим фактором развития АГ. Апноэ сна особенно часто встречается у больных с РАГ. В исследовании, включавшем 41 пациента (24 мужчин и 17 женщин) с РАГ, у 83% было выявлено апноэ во сне, установленное по индексу апноэ/гипопноэ > 10 событий в час, причем прежде подозрения на эту патологию не возникали.

Механизм, с помощью которого апноэ во сне влияет на развитие АГ, окончательно не выяснен. Хорошо известно, что преходящая гипоксемия и/или повышенное сопротивление верхних дыхательных путей, ассоциированные с апноэ во сне, вызывают продолжительную активацию САС. В свою очередь, это может приводить к повышению АД путем увеличения сердечного выброса, ОПСС и задержки большего количества жидкости. Кроме того, апноэ во сне ассоциируется с увеличенной продукцией реактивных форм кислорода и одновременным снижением биодоступности оксида азота.

2. Первичный альдостеронизм (ПА)

В недавних исследованиях продемонстрировано, что первичный альдостеронизм является более частой причиной АГ, чем считалось ранее. В исследовании, включавшем 660 пациентов с АГ, частота первичного альдостеронизма составляла 6,1%, причем показатель заболеваемости зависел от тяжести АГ – частота первичного альдостеронизма достигала 13% у пациентов с тяжелой АГ (> 180/110 мм рт.ст.). В этом и других исследованиях также показано, что у пациентов с ПА редко отмечался низкий уровень калия в крови. Это может свидетельствовать о том, что гипокалиемия является поздним проявлением заболевания, предшествующего развитию АГ.

ПА часто встречается у пациентов с РАГ – показатель заболеваемости составляет приблизительно 20%.

Неизвестно, что является стимулом чрезмерной продукции альдостерона у пациентов с АГ, в частности с резистентной ее формой. Общая активация РААС описана у больных с ожирением. Некоторые исследователи предполагают, что адипоциты могут секретировать вещества, стимулирующие выработку альдостерона

62

независимо от влияния ангиотензина II. Результаты исследований также показали связь между избыточной выработкой альдостерона и апноэ во сне у пациентов с РАГ. Хотя причинно-следственная связь и не была доказана, выводы этих исследований позволяют предположить, что более высокая частота ПА может быть связана с возрастанием распространенности ожирения.

Даже на фоне текущей АГТ (за исключением калийсберегающих диуретиков, особенно антагонистов альдостерона) оценка соотношения альдостерон/ренин является эффективным методом выявления ПА; этот тест имеет высокую негативную прогностическую ценность. Высокие показатели этого соотношения имеют низкую информативность в отношении ПА и, скорее всего, отражают наличие низкого уровня ренина у пациентов с РАГ. Информативность этого соотношения повышается тогда, когда для его вычисления используется показатель минимальной активности ренина в плазме 0,5 нг/мл/ч, и/или отношение считается высоким, если уровень альдостерона в плазме достигает ≥ 15 нг/дл. Высокий показатель упомянутого соотношения (в большинстве случаев составляющий 20-30 при значениях альдостерона в плазме, выраженных в нг/дл, а активности ренина в плазме крови – в нг/мл/ч) наводит на мысль о наличии ПА, однако для подтверждения диагноза необходимы дополнительные исследования.

3. Феохромоцитома

Заболеваемость феохромоцитомой составляет от 0,1 до 0,6% в общей популяции пациентов с АГ. Точная частота развития этой патологии среди больных с РАГ неизвестна, но в научной литературе описано множество случаев возникновения злокачественной или трудно контролируемой АГ в результате феохромоцитомы. Хотя клинические проявления феохромоцитомы весьма вариабельны, приблизительно у 95% пациентов наблюдается АГ, у 50% – длительно текущая АГ. Кроме того, феохромоцитома характеризуется увеличенной вариабельностью АД, что, в дополнение к повышенному АД, является еще одним независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Наличие постоянно повышенного АД и степень его повышения зависят от интенсивности секреции норадреналина опухолью.

63

Несмотря на оптимизацию методов диагностики, которые позволяют идентифицировать феохромоцитому на более ранних стадиях, период от появления первых симптомов до установления окончательного диагноза составляет в среднем три года. Во многих случаях феохромоцитома не диагностируется.

Постановка диагноза феохромоцитомы у пациентов с АГ проводится с учетом наличия комбинации таких симптомов, как головная боль, учащенное сердцебиение, повышенное потоотделение, проявление которых часто носит эпизодический характер (диагностическая специфичность – 90%). Наилучшим тестом для скрининга на феохромоцитому является определение свободных метанефринов (норметанефрина и метанефрина) в плазме. Чувствительность такого теста составляет 99%, специфичность – 89%.

4. Синдром Кушинга

АГ выявляется у 70-90% пациентов с синдромом Кушинга. Главным механизмом развития АГ при этом синдроме является чрезмерная стимуляция неселективных минералокортикоидных рецепторов кортизолом. Кроме того, значительную роль отводят таким факторам, как апноэ во сне и инсулинорезистентность.

Точная частота случаев РАГ у больных с синдромом Кушинга не установлена. В одном из исследований у 17% пациентов с этим синдромом была выявлена тяжелая АГ.

5. Паренхиматозное заболевание почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) – термин, отражающий наличие повреждения почки и/или характеристику СКФ. Критерии ХБП:

Повреждение почки ≥ 3 месяцев, со снижением

СКФ или

СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 ≥ 3 месяцев, с наличием повреждения почки или без него

Недавно выполненный перекрестный анализ данных относительно лиц с ХБП, наблюдавшихся в клинике нефрологии, обнаружил, что контроль АД (< 130/80 мм рт.ст.) отмечался менее чем у 15% пациентов, несмотря на использование в среднем трех АГП.

64

Резистентность к лечению у пациентов с ХБП, несомненно, в значительной мере связана с чрезмерной задержкой натрия и жидкости в организме и последующим увеличением объёма внутрисосудистой жидкости.

6. Стеноз почечных артерий

Реноваскулярные заболевания часто встречаются у пациентов с АГ, которым была проведена катетеризация сердца; более чем у 20% больных наблюдается унилатеральный или билатеральный стеноз (с уровнем обструкции ≥ 70%). Роль таких поражений в развитии АГ неизвестна. В исследованиях по РАГ в большинстве случаев отмечают высокую частоту ранее недиагностированных реноваскулярных заболеваний, особенно у лиц пожилого возраста. У 12,7% пациентов старше 50 лет, направленных в центр АГ, выявлена вторичная АГ, причиной которой в 35% случаев было реноваскулярное заболевание. Накопленный опыт касательно эффективности хирургического вмешательства и эндоваскулярной реваскуляризации показывает, что у некоторых пациентов с реноваскулярной патологией наблюдалось улучшение контроля АД после коррекции стеноза почечных артерий. Однако в ходе рандомизированных клинических исследований не продемонстрировано существенное улучшение почечной функции и контроля АД в результате этих вмешательств.

Более чем в 90% случаев стеноз почечных артерий имеет атеросклеротическую природу. Вероятность атеросклеротического стеноза почечных артерий выше у лиц пожилого возраста, курильщиков, у больных с прежде установленным заболеванием атеросклеротической природы, особенно с патологией периферических артерий, а также у пациентов с почечной недостаточностью невыясненного происхождения. Билатеральный стеноз почечных артерий следует подозревать у больных с внезапно развивающимися или эпизодическими отеками легких, особенно с сохраненной систолической функцией сердца по данным инструментального обследования. Менее чем в 10% случаев поражения почек имеют характер фиброзно-мышечной дисплазии, чаще всего они наблюдаются у женщин моложе 50 лет.

65

7. Сахарный диабет

АГ часто сопутствует СД, особенно у пациентов, у которых тяжело достичь контроля АД. В исследовании ALLHAT наличие СД являлось прогностическим фактором отсутствия контроля АД на протяжении всего периода наблюдения. Результаты клинических исследований показали, что для достижения более низкого целевого уровня АД, рекомендованного для больных СД, необходимо назначение в среднем 2,8-4,2 АГП. На ухудшение АГ могут влиять факторы, связанные с инсулинорезистентностью: повышенная активность САС, пролиферация ГМК сосудов и чрезмерная задержка жидкости в организме.

Диагностика и лечение

Цель диагностики РАГ – подтверждение истинной резистентности к лечению; выяснение причин, связанных с резистентностью к терапии, в том числе причин вторичной АГ; выявление поражений органов-мишеней. Тщательная оценка приверженности к лечению и соблюдения техники измерения АД пациентами необходима для исключения псевдорезистентности. Следует учитывать, что резистентность к лечению имеет мультифакторную этиологию и часто наблюдается у пациентов с ожирением, СОАС, ХБП, а также у больных, употребляющих пищу с избыточным содержанием натрия.

Алгоритм ведения пациентов с подозрением на РАГ представлен на схеме.

66

Подтверждение РАГ

АД на приёме у врача > 140/90 мм рт.ст. или > 130/80 мм рт.ст. у пациента с СД или ХБП

и

Пациент принимает ≥ 3 АГП в оптимальных дозах, включая, по возможности, диуретик

или АД на приёме у врача в пределах целевого значения, но при использовании ≥ 4 АГП

↓

Исключить псевдорезистентность

Определить степень приверженности пациента к лечению Измерение АД (правильное технически) дома, на работе, амбулаторно для исключения «эффекта белого халата»

↓

Выявление факторов, связанных с образом жизни, и их коррекция

Ожирение Низкая физическая активность

Избыточное потребление алкоголя Высокое потребление поваренной соли и низкое клетчатки

↓

Минимизация или прекращение приёма лекарственных средств, влияющих на АД

↓

Выявление причин вторичной АГ

↓

Фармакотерапия

Максимизация приёма диуретиков; по возможности, дополнительная терапия блокаторами минералкортикоидных рецепторов (спиронолактон, амилорид, эплеренон)

Комбинация ЛП с различным механизмом действия

Использование петлевых диуретиков у пациентов с ХБП или получающих мощные вазодилататоры

↓

Направление к специалисту

Направление к соответствующему специалисту при подозрении или наличии установленной причины вторичной АГ

Направление к специалисту по АГ, если не удаётся достичь целевого значения АД в течение 6 месяцев терапии

Рисунок. РАГ: рекомендации по диагностике и лечению

67

Рекомендуемая литература:

Основная

1.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии (третий пересмотр). М

2008.

2.Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. академика Е.И.Чазова, профессора И.Е.Чазовой.

–М.: Медиа Медика, 2005. – 784с.: ил.

3.Болезни сердца: Руководство для врачей / Под ред. Р.Г.Оганова, И.Г.Фоминой. – М.: Литтерра, 2006.

–1328 с.: ил. – (Серия «Библиотека кардиолога России»).

4.Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М.: 1997. – 400 с.

5.Сумаруков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология: Руководство для врачей. – 2-е изд., исправленное и дополненное. – М.: «Универсум Паблишинг», 1996. – 238 с.: ил.

6.Шулутко Б.И.. Артериальная гипертензия 2000. –

СПб., РЕНКОР, 2001. – 382 с.

Дополнительная

7.ESH-ESC Guidelines Committee 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2007; 25:1105-1187.

8.Calhoun D.A., Daniel Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. J Hypertension 2008; 51: 1403-1419.

9.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 7. Диагностика болезней сердца и сосудов.: - М.: Мед.лит., 2003. – 416 с.: ил.

10.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. М.: ЗАО

«Информатик», 1999. – 253 с.: ил.

68

11.Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность: Руководство для врачей. – 4-е изд., переработанное и дополненное. – М.: ООО

«Медицинское информационное агенство», 2005. – 280 с.: таб.

12.Мартынов А.И., Моисеев В.С., Оганов Р.Г. и др.

Улучшение контроля артериальной гипертонии у лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений: Основные этапы Российской научнопрактической программы АРГУС-2. Кардиоваск. Терапия и профилактика, 2006;4:55.

13.Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. – М.: Медицина,

1987. – 190 с.

14.Физиология и патофизиология сердца / Под ред. Н.Сперелакиса: Пер. с англ.: В 2т – М.: Медицина,

1988. – Т. 2.

15.Курортология и физиотерапия (руководство) под ред. В.М. Боголюбова: в 2-х томах. Т. 2. – М.:

Медицина. 1985, 640с., ил.

16.Леонова М.В., Белоусов Д.Ю. Результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии в России (ПИФАГОР). Кардиология 2003;11: 23-26.

17.Шальнова С.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д. и др.

Рабочая группа программы ПРОЛОГ. Артериальная гипертония в России: исследование ПРОЛОГ как способ доказательства возможностей современной терапии. Кардиология 2005;1:15.

18.Соколов Е.И., Белова Е.В. Эмоции и патология сердца. М.: Медицина, 1983. 198 с.

19.Соломянская В.М., Бурмистров С.А. О роли психической травмы в этиологии гипертонической болезни. Клин мед 1957; 1: 38-40.

20.Гребенюк Н.И., Козлова З.П., Чернышева А.В. К

этиологии и патогенезу гипертонических состояний.

Клин мед 1955; 3: 35.

21.Jenkins C.D., Hurst M.W, Rose R.M. et al. Biomedical and psychosocial predictors of hypertension in air traffic

69

controllers. In: Stress and Anxiety. Hemisphere. New York 1981;9.

22.Kagan A.R., Levi L. Health and environment. Psychosocial stimuli. A review. Soc Sci Med 1974;8: 5: 225-241.

23.Kalimo R. Stress in work. Conceptual analysis and study of prison personnel. Scand J Work Environ Health 1980;6: 3: 1 – 148.

24.Hurst M.W., Jenkins C.D., Rose R.M. The relation of psychological

stress to onset of medical illness. Annu Rev Med. 1976; 27: 301–312.

25.Boulanger C., Vanhoutte P.M. The role of the endothelium in the regulation of vasomotor activity. Arch Mal Coeur Vaiss 1991 Jan; 84 Spec No 1: 3544.

26.Pepine C.J., Celermajer D.S., Drexler H. Vascular health as a therapeutic target in cardiovascular disease. University of Florida 1998.

27.Devereux R.B., Agabiti-Rosei E., Dahlof B. Regression of left ventricular hypertrophy as asurrogate end-point for morbid events in antihypertensive treatment trials. J Hypertens 1996; 14: S95-101.

28.Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension Physiol. Rev. 1982; 62: 347-504.

29.Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension Circulation 1998; 97: 48-54.

30.Ruilope L.M., Salvetti A., Jamerson K. et al. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the hypertension optimal treatment (HOT) study. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218225.

31.The HOPE Study Investigators. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study: the design of a large, simple randomized trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients at high risk of cardiovascular events. Can J Cardiol 1996;12:127-137.

70