Глава 8 Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)

Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода — в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее — в переднее средостение.

Клиническая картина медиастинита

Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются:

— появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;

— ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи;

— появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.

Характерные симптомы медиастинита

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.

2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.

3. Резко выраженная одышка в покое.

4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).

5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки — при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).

6. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при интенсивном откашливании.

7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.

8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.

8.1. Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

Флегмона клетчатки переднего средостения или передний медиастинит (рис. 102, А) часто оказывается следствием распространения гнойно-воспалительного процесса шеи вдоль сосудисто-нервного пучка. В этих случаях для дренирования гнойно-воспалительного очага в переднем средостении применяют передне-боковой цервикальный (шейный) доступ, который позволяет одновременно вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи и в переднем средостении.

1. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 102, Б, В).

3. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е).

4. Отодвигая крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы (рис. 102, Ж, З, И).

5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной (рис. 102, К).

7. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение (рис. 102, Л).

После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование (рис. 102, M, H).

Дренирование гнойно-воспалительного очага в переднем средостении может быть выполнено и через срединный или поперечный разрез над рукояткой грудины. В таких случаях доступ к загрудинно расположенному гнойнику осуществляется вдоль передней стенки трахеи после ее обнажения.